Original paper
Iatrogenic dissections of the common carotid artery

Z roku na rok rośnie liczba wykonywanych w naszym kraju zabiegów przezskórnej angioplastyki tętnic szyjnych (ang. carotid artery stenting – CAS) [1]. Jak każdy zabieg inwazyjny, także i ten wiąże się z ryzykiem wystąpienia istotnych klinicznie powikłań okołozabiegowych. Jednym z nich jest jatrogenna dyssekcja tętnicy szyjnej wspólnej. Mianem dyssekcji określa się powstanie patologicznej przestrzeni w obrębie ściany tętnicy, której towarzyszy przerwanie ciągłości błony wewnętrznej. Przedostająca się do ściany naczynia krew wywołuje dalsze jej rozwarstwienie, co w konsekwencji może doprowadzić do istotnego ograniczenia przepływu w świetle prawdziwym tętnicy, a nawet do jej zamknięcia [2]. Inne, równie istotne następstwa dyssekcji to formowanie się tętniaka rzekomego, jak również powstawanie w świetle rzekomym skrzeplin, które mogą stanowić materiał zatorowy [3]. Niezależnie od przyczyny dyssekcji (spontaniczna, urazowa, jatrogenna), istnieje kilka stanów chorobowych sprzyjających jej powstaniu. Są to choroby tkanki łącznej, m.in. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlossa i dysplazja włóknisto-mięśniowa [2, 4]. Za czynniki predysponujące do powstania jatrogennej dyssekcji tętnicy szyjnej uważa się także krętość naczynia, rozsianą miażdżycę oraz trudne warunki anatomiczne intubacji cewnikami (np. typ II lub III łuku aorty). Od stycznia 2001 do lutego 2007 roku w Zakładzie Hemodynamiki i Angiokardiografii IK CMUJ w Krakowie wykonano 480 zabiegów angioplastyki tętnic szyjnych z zastosowaniem czasowych urządzeń neuroprotekcyjnych mózgu. Jatrogenną dyssekcję obserwowaliśmy u 2 (0,4%) chorych, co koreluje z częstością tego powikłania przedstawioną przez Clofta i wsp. [5]. W obu przypadkach dyssekcja dotyczyła tętnicy szyjnej wspólnej prawej (RCCA).
Przypadek I
Chora 53-letnia, z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią, została przyjęta w trybie pilnym na oddział neurologiczny szpitala rejonowego z prawostronnym niedowładem połowiczym i afazją ruchową, które ustąpiły w znacznym stopniu w kolejnych dniach hospitalizacji. W USG stwierdzono niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej (LICA) oraz krytyczne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej (RICA). Chora po opuszczeniu szpitala została skierowana do naszej Kliniki w celu dalszej diagnostyki i leczenia. W badaniu fizykalnym przy przyjęciu stwierdzono śladowy, utrzymujący się od czasu udaru, niedowład prawostronny. W badaniu USG potwierdzono niedrożność LICA oraz krytyczne zwężenie RICA przez mieszaną blaszkę miażdżycową, z towarzyszącym wzrostem zarówno szczytowej (PSV – 5 m/s) jak i późnorozkurczowej (EDV – 2 m/s) prędkości przepływu krwi w miejscu zwężenia. Redukcję światła naczynia w miejscu zwężenia według kryteriów Blutha oceniono na 80–99%, według kryteriów NASCET na 93% [6, 7]. W tomografii komputerowej mózgu wykazano obecność ogniska niedokrwiennego w lewej półkuli w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu lewej. W angio-CT wykluczono obecność patologii w obrębie tętnic wewnątrzczaszkowych i dokładnie oceniono anatomię łuku aorty i tętnic dogłowowych. Na podstawie powyższych badań, po konsultacji neurologicznej, pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu przezskórnej angioplastyki RICA z zastosowaniem systemu protekcji dystalnej. Do tętnicy udowej wspólnej prawej założono kaniulę 8F, przez którą na prowadniku teflonowym Terumo 0,035” J wprowadzono do łuku aorty i dalej do RCCA cewnik diagnostyczny JR 4,0/6F. W angiografii potwierdzono subtotalne (95%), ostialne zwężenie RICA (ryc. 1.). Próba wprowadzenia cewnika dystalnie w kierunku bifurkacji RCCA zakończyła się powstaniem rozległej dyssekcji RCCA (ryc. 2.). Ze względu na wielkość i towarzyszącą istotną redukcję światła prawdziwego tętnicy zdecydowano o konieczności stentowania powstałej dyssekcji. Cewnik diagnostyczny wymieniono na cewnik prowadzący Cordis VBL 8F, który umieszczono w ostium RCCA proksymalnie od miejsca dyssekcji. Przejście przez światło prawdziwe tętnicy uzyskano prowadnikiem wieńcowym HT Balance MiddleWeight 0,014” J, co potwierdzono w dwóch prostopadłych projekcjach (końcówka prowadnika w dystalnym odcinku tętnicy szyjnej zewnętrznej prawej). Następnie dyssekcję pokryto „na zakładkę” dwoma nitinolowymi stentami: Acculink 8,0/30 mm dystalnie i Acculink 8,0/30 mm proksymalnie. Stenty doprężono cewnikiem balonowym Viatrac 6,0/20 mm maksymalnym ciśnieniem 6 atm, uzyskując całkowitą rekontrukcję naczynia z zamknięciem światła rzekomego w obrębie dyssekcji. W kolejnym etapie zabiegu, po przejściu cewnikiem prowadzącym (na teflonowym prowadniku Terumo 0,035” J) do dystalnego odcinka RCCA, wykonano planowaną wyjściowo angioplastykę RICA z zastosowaniem systemu dystalnej protekcji krążenia mózgowego (filtr Emboshield 6,0). Ostateczny efekt zabiegu przedstawia rycina 3. Zarówno w trakcie, jak i bezpośrednio po zabiegu u chorej nie obserwowano objawów neurologicznych. Po 2 dniach od zabiegu pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. Po 3 miesiącach obserwacji chorą konsultowano neurologicznie – nie stwierdzono żadnych nowych objawów neurologicznych; w badaniu USG wykazano prawidłowy stan po angioplastyce RCCA i RICA z prawidłowym, laminarnym przepływem w stentach z prędkością szczytową 0,6 m/s i późnorozkurczową 0,2 m/s.
Przypadek II
Chory 79-letni, z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i hipercholesterolemią, po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego przed 6 laty, po zabiegu angioplastyki LICA z implantacją stentu przed 2 laty, został przyjęty w trybie planowym do naszej Kliniki z powodu stwierdzonego w badaniu echokardiograficznym na przestrzeni ostatnich 6 miesięcy narastania PSV i EDV w zakresie proksymalnego odcinka RICA. Z uwagi na istotny przyrost PSV i EDV sugerujący szybką progresję miażdżycy i co za tym idzie – ryzyko zamknięcia się tętnicy, zdecydowano o konieczności wykonania dalszych badań diagnostycznych. Chory skarżył się na nasilające się od około roku zawroty głowy o typie wirowania oraz bóle o typie dławicy piersiowej towarzyszące intensywnemu wysiłkowi (CCS I). W badaniu fizykalnym przy przyjęciu u chorego nie stwierdzono objawów neurologicznych. Badaniem ultrasonograficznym wykazano prawidłowy stan po angioplastyce LICA, bez istotnego wzrostu prędkości przepływu w obrębie stentu. Potwierdzono ponadto istotne zwężenie RICA przez mieszaną, częściowo uwapnioną blaszkę miażdżycową, z towarzyszącym wzrostem PSV i EDV w miejscu zwężenia do odpowiednio 1,9 i 0,6 m/s. Redukcję światła naczynia w miejscu zwężenia według kryteriów Blutha oceniono na 60–80%, według kryteriów NASCET na 65% [6, 7]. W angio-CT nie stwierdzono patologii w zakresie tętnic wewnątrzczaszkowych, anatomię łuku aorty określono jako trudną do kaniulacji. Po konsultacji neurologicznej chorego zakwalifikowano do zabiegu przezskórnej angioplastyki RICA z zastosowaniem systemu protekcji dystalnej w ramach pierwotnej profilaktyki udaru mózgu. Do intubacji RCCA posłużono się cewnikiem diagnostycznym JR 4/6F na prowadniku teflonowym RoadRunner 0,035” J. Pierwsze podanie kontrastu potwierdziło w proksymalnym odcinku RICA obecność uwapnionej blaszki miażdżycowej redukującej światło naczynia o 70% (ryc. 4.). Forsowna próba wprowadzenia cewnika diagnostycznego do obwodu RCCA zakończyła się rozwarstwieniem jej ściany (ryc. 5.). Z uwagi na postępującą dystalnie dyssekcję zadecydowano o konieczności stentowania RCCA w pierwszym etapie. Cewnik prowadzący Vista Brite Tip 8 umieszczono w RCCA poniżej miejsca dyssekcji. Do przejścia przez światło prawdziwe tętnicy zastosowano prowadnik HT BallanceMiddleWeight 0,014” J. Dyssekcję pokryto nitinolowym stentem Acculink 10,0/40 mm, który doprężono za pomocą cewnika balonowego Avion 7,0/20 mm z optymalnym efektem. Po prowadniku teflonowym RoadRunner 0,035” J cewnik prowadzący reponowano do obwodu RCCA i wykonano angioplastykę RICA z zastosowaniem systemu dystalnej neuroprotekcji (filtr Accunet 6,5). Ostateczny efekt zabiegu przedstawia rycina 6. Podobnie jak w pierwszym przypadku, u chorego nie obserwowano objawów niedokrwienia prawej półkuli mózgu zarówno podczas zabiegu, jak i w trakcie dalszej obserwacji. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym wykonanym po 3 miesiącach od zabiegu wykazano prawidłowy, laminarny przepływ w stentach, bez cech restenozy.
Dyskusja
Dyssekcja tętnicy szyjnej jest rzadko spotykanym powikłaniem procedur inwazyjnych, brak więc jednoznacznych wytycznych co do sposobu postępowania w razie jej wystąpienia. Tak jak w wypadku spontanicznych dyssekcji tętnicy szyjnej, nie zaleca się rutynowego leczenia przeciwkrzepliwego ani przeciwpłytkowego [8]. Jeśli dyssekcja jest rozległa, upośledza w znacznym stopniu napływ do obwodu tętnicy lub towarzyszy jej tętniak rzekomy, należy rozważyć zastosowanie przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu. Dane z piśmiennictwa wskazują, że jest to metoda skuteczna, zapewniająca przywrócenie prawidłowej anatomii i funkcji uszkodzonej tętnicy [9–11]. Potwierdzają to również nasze własne obserwacje. Jatrogenna dyssekcja tętnicy jest potencjalnie niebezpiecznym powikłaniem. Aby zmniejszyć ryzyko jej wystąpienia, należy zwrócić uwagę na kilka praktycznych wskazówek dotyczących wykonywania przezskórnych zabiegów w zakresie tętnic dogłowowych. Przede wszystkim przy wprowadzaniu cewnika diagnostycznego do tętnicy należy zawsze stosować teflonowy prowadnik (0,018” lub 0,035” J), który w zasadzie bez oporów „ślizga się” po ścianie naczynia, przez co zapewnia atraumatyczną kaniulację. W obu przedstawionych powyżej przykładach do rozwarstwienia RCCA doszło w trakcie kaniulacji cewnikiem diagnostycznym Judkins Right 6F. W razie krętego przebiegu tętnic odchodzących od łuku aorty, u chorych z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym i uogólnioną miażdżycą, należy rozważyć zastosowanie innych cewników diagnostycznych, np. Vitek lub HeadHunter 5F, które mają mniej traumatyczną końcówkę. Jeżeli pomimo zachowania powyższych środków ostrożności doszło do rozwarstwienia ściany tętnicy szyjnej, należy przede wszystkim ocenić ryzyko powikłań niedokrwiennych. Jak wspomniano powyżej, rozległa, powiększająca się dyssekcja, z istotną redukcją światła prawdziwego naczynia jest z pewnością wskazaniem do pilnej interwencji. Do przejścia przez światło prawdziwe na poziomie dyssekcji należy zastosować miękki prowadnik wieńcowy 0,014” J, którego położenie kontrolujemy zawsze w dwóch prostopadłych do siebie projekcjach. W razie wątpliwości, czy prowadnik znajduje się w świetle prawdziwym powyżej odcinka z dyssekcją, możemy się posłużyć wprowadzonym na prowadniku mikrocewnikiem, przez który podajemy środek kontrastowy: prawidłowe wypełnianie się dystalnej części układu tętniczego przemawia za prawidłowym położeniem zestawu. Użycie samorozprężalnych stentów nitinolowych typu open-cells do pokrycia miejsca dyssekcji wydaje się uzasadnione, z uwagi na zachowanie oryginalnej długości stentu podczas implantacji, co pozwala uniknąć konieczności użycia dodatkowego stentu. Siła radialna samorozprężalnego stentu jest na tyle duża, że bezpośrednio po jego implantacji przywrócona zostaje prawidłowa anatomia naczynia, w związku z czym doprężenie stentu cewnikiem balonowym nie wymaga użycia wysokich ciśnień (maksymalnie 6 atm). Znajomość potencjalnych powikłań, ich patomechanizmów oraz strategii postępowania pozwala ograniczyć częstość występowania powikłań, a w razie ich wystąpienia – umożliwia skuteczne i szybkie leczenie. Dotyczy to zwłaszcza procedur inwazyjnych, a w szczególności zabiegów przezskórnej angioplastyki tętnic szyjnych, ze względu na wciąż znaczący odsetek powikłań tych procedur w niektórych ośrodkach [12].
Piśmiennictwo
1. Pieniążek P, Musiałek P, Kabłak-Ziembicka A i wsp. Implantacja stentu z zastosowaniem proksymalnej lub dystalnej protekcji mózgu nową metodą leczenia zwężeń tętnic szyjnych. Post Kardiol Interw 2005; 1: 16-24. 2. Desfontaines P, Despland PA. Dissection of the internal carotid artery: aetiology, symptomatology, clinical and neurosonological follow-up, and treatment in 60 consecutive cases. Acta Neurol Belg 1995; 95: 226-234. 3. Lucas C, Moulin T, Deplanque D i wsp. Stroke patterns of internal carotid artery dissection in 40 patients. Stroke 1998; 29: 2646-2648. 4. Brandt T, Morcher M, Hausser I. Association of cervical artery dissection with connective tissue abnormalities in skin and arteries. Front Neurol Neurosci 2005; 20: 16-29. 5. Cloft HJ, Jensen ME, Kallmes DF i wsp. Arterial dissections complicating cerebral angiography and cerebrovascular interventions. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 541-545. 6. Bluth EI, Stavros AT, Marich KW i wsp. Carotid duplex sonography: a multicenter recommendation for standardized imaging and Doppler criteria. Radiographics 1988; 8: 487-506. 7. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325: 445-453. 8. Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Stroke 2004: 35; 613-614. 9.Kadkhodayan Y, Jeck DT, Moran CJ i wsp. Angioplasty and stenting in carotid dissection with or without associated pseudoaneurysm. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 2328-2335. 10. Cohen JE, Ben-Hur T, Gomori JM i wsp. Stent-assisted arterial reconstruction of traumatic extracranial carotid dissections. Neurol Res 2005; 27 (Suppl 1): S73-8. 11. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC i wsp. Endovascular management of extracranial carotid artery dissection achieved using stent angioplasty. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1280-1292. 12. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B i wsp. EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-1671.