Original paper
Single- and multivessel coronary disease associated with ST-segment elevation myocardial infarction. One-year outcomes

Wśród chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) wielonaczyniowa choroba wieńcowa (multivessel coronary disease, MCD) występuje u ok. 60% chorych, stanowiąc istotny czynnik złego rokowania, bez względu na rodzaj zastosowanego leczenia reperfuzyjnego [1–3]. W populacji polskiej wśród 13 183 chorych poddanych koronarografii w ostrej fazie STEMI odsetek MCD wyniósł 54,4% (rejestr PL-ACS) [4]. Zaawansowany wiek, liczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej, niska frakcja wyrzutowa lewej komory oraz wstrząs kardiogenny przy przyjęciu współistnieje często z MCD [4–7]. Śmiertelność jednoroczna w grupie chorych z MCD po zawale serca leczonym przezskórną interwencją wieńcową (percutaneus coronary inervention, PCI) jest wielokrotnie wyższa niż w populacji z chorobą jednonaczyniową chorobą wieńcową (single-vessel coronary disease, SCD). Szczególnie obciążający jest okres pierwszych 30 dni od STEMI, w którym umiera najwięcej chorych [8, 9]. Postęp, jaki dokonał się w minionych latach w technikach leczenia interwencyjnego, a także coraz bardziej efektywna farmakoterapia sprawiły, że zabiegi PCI są szeroko wykorzystywane z dobrym skutkiem wczesnym i odległym w rewaskularyzacji wielonaczyniowej u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej [10]. Zdobycze te wykorzystywane są także w leczeniu STEMI. Dysponując własnym materiałem, postanowiliśmy przeanalizować i porównać wyniki leczenia jedno- i wielonaczyniowej choroby wieńcowej podczas leczenia szpitalnego i w ciągu roku po jego zakończeniu w populacji, w której interwencja ograniczyła się jedynie do tętnicy dozawałowej (infarct related artery, IRA) oraz określić główne przyczyny gorszego rokowania w grupie MCD.
Metodyka
W latach 1998–2002 w I i III Katedrze Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu za pomocą wczesnej PCI leczono 3190 chorych ze STEMI. Zawał rozpoznawano na podstawie typowego bólu wieńcowego trwającego powyżej 30 min z towarzyszącymi klasycznymi zmianami elektrokardiograficznymi (uniesienia odcinka ST w co najmniej 2 odprowadzeniach o ≥0,2 mV w V1-V3 i o ≥0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach lub nowo powstałego LBBB) oraz wzrostu enzymów wskażnikowych (CKMB) przekraczającego 2-krotnie górną granicę normy. Do pilnej koronarografii i leczenia za pomocą PCI kwalifikowano chorych z utrzymującym się bólem zawałowym, brakiem elektrokardiograficznych cech reperfuzji, czasem trwania bólu zawałowego ≤12 godzin, a w przypadku wstrząsu kardiogennego (cardiogenic shock, CS) ≤24 godzin. Do analizy nie włączono pacjentów ze STEMI po przebytym pomostowaniu aortalno-wieńcowym (coronary artery bypass grafting, CABG). Wstrząs kardiogenny (CS) rozpoznawano na podstawie obecności typowych objawów klinicznych oraz następujących objawów hemodynamicznych: ciśnienie skurczowe krwi ≤90 mmHg lub obniżenie jego wartości o co najmniej 30 mmHg trwające przynajmniej 30 min, bez stosowania leków inotropowych lub balonu do kontrapulsacji (intra-aortic baloon pumping, IABP). Zabieg PCI i implantację stentu wykonywano w typowy sposób, z dostępu przez tętnicę udową. Przed zabiegiem chorzy otrzymywali 10 000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej (pod kontrolą ACT ≥250 s) oraz doustnie 300 mg kwasu acetylosalicylowego i 300 mg klopidogrelu (od 2001 r.), a następnie 75 mg raz dziennie lub tiklopidynę w dawce 2 razy 250 mg przez 4–8 tygodni. Za skuteczny zabieg PCI uznawano uzyskanie przepływu TIMI 3 w IRA z rezydualnym zwężeniem poniżej 30%, przy braku dyssekcji ograniczającej przepływ w tętnicy. Decyzję o zastosowaniu abcyksymabu podejmował indywidualnie lekarz wykonujący zabieg. Wszystkie zabiegi PCI wykonane zostały w ramach stacjonarnego dyżuru 24-godzinnego przez zespół doświadczonych kardiologów interwencyjnych w ciągu 20–30 min od przyjęcia do szpitala. MCD rozpoznawano w przypadku stwierdzenia zwężenia ł70% w co najmniej 2 naczyniach wieńcowych lub ich głównych odgałęzieniach. Punktami końcowymi obserwacji odległej (rocznej) były wystąpienie zgonu, ponownego zawału serca niezakończonego zgonem, konieczności przeprowadzenia ponownego zabiegu PCI w IRA (target vessel revasularization, TVR) lub CABG oraz udaru mózgowego (cerebrovascular accident, CVA). Zbieranie danych z obserwacji odległej prowadzono za pomocą formularza wysyłanego do chorych, bezpośredniej rozmowy telefonicznej, wizyt kontrolnych w przyklinicznej poradni kardiologicznej oraz analizy bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia. Informacje o losach chorych w tym okresie zebrano w całości.
Analiza statystyczna
Parametry ciągłe przedstawiono w postaci: średnia ± odchylenie standardowe. Istotność różnic pomiędzy średnimi uzyskanymi dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym porównywano za pomocą testu t-Studenta. Zmienne jakościowe porównywano testem χ², stosując poprawkę Yatesa w przypadku oczekiwanych liczebności ≥5. Rokowanie jednoroczne analizowano za pomocą metody Kaplana-Meiera i testu log-rank. Analizy wieloczynnikowej dokonano metodą regresji proporcjonalnego ryzyka Cox. Jako istotne przyjęto p<0,05.
Wyniki
W analizowanej grupie 3190 STEMI, chorobę wieńcową jednonaczyniową stwierdzono u 1439 (45,1%), natomiast MCD u 1751 (54,9%). Charakterystykę kliniczną i angiograficzną przedstawiono w tab. 1. Chorzy z MCD byli starsi, a ból zawałowy trwał u nich dłużej, częściej występowało nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, w wywiadach przebyty zawał serca oraz wstrząs kardiogenny przy przyjęciu, natomiast rzadziej przednia lokalizacja zawału, poprzedzające leczenie trombolityczne oraz palenie papierosów. U chorych z MCD rzadziej tętnicą zawałową była tętnica przednia zstępująca (LAD) i częściej w IRA wyjściowo stwierdzano przepływ TIMI 0–1. Skuteczność PCI była wyższa w grupie SCD. Częstość stosowania stentów oraz abcyksymabu w obu grupach była podobna. Dane dotyczące okresu wewnątrzszpitalnego przedstawiono w tab. 2. W tym okresie u pacjentów MCD częściej przeprowadzano zabiegi CABG oraz planowe PCI tętnic niezawałowych. Grupa MCD charakteryzowała się niższą frakcją wyrzutową lewej komory oraz dłuższym czasem hospitalizacji. Rokowanie wewnątrzszpitalne i roczne przedstawiono w tab. 3. W grupie chorych z MCD stwierdzono wyższą śmiertelność wewnątrzszpitalną (odpowiednio 3,5 vs 9,3%, p <0,0001) oraz roczną (4,2 vs 11,9%, p <0,0001). Nie obserwowano natomiast różnic w liczbie ponownych zawałów serca oraz CVA. W obserwacji rocznej częściej stwierdzono konieczność wykonania TVR oraz CABG w grupie MCD. Złożony punkt końcowy (zgon/ponowny zawał/TVR/CABG/CVA) wystąpił częściej w grupie MCD. W analizie wieloczynnikowej występowanie MCD (obok wieku, wstrząsu kardiogennego, nieskutecznej reperfuzji po PCI, reokluzji w IRA, zawału ściany przedniej oraz cukrzycy) jest niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu u chorych ze STEMI leczonych PCI w obserwacji jednorocznej (odds ratio [OR]=1,92; 95% CI, p<0,0001, ryc. 1.). W przeprowadzonej analizie śmiertelności odległej zwraca uwagę fakt znikomej liczby zgonów w grupie chorych z SCD. Natomiast w grupie chorych z MCD w ciągu 1. roku (a zwłaszcza 1. miesiąca – krzywa Kaplana- -Meiera) umiera co 10. chory (ryc. 2.).
Omówienie
Przedstawione przez nas wyniki wskazują, że obecność MCD u chorych z zawałem serca pogarsza wielokrotnie rokowanie wczesne i roczne. Do najważniejszych przyczyn zwiększających śmiertelność w grupie MCD należy wiek (wyższy średnio o 5 lat) oraz cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Według badań PAMI cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wielonaczyniowa choroba wieńcowa oraz zaawansowany wiek określały pacjentów ze złym rokowaniem wczesnym i odległym [11]. W analizie Mullera i wsp. grupa chorych z zawałem serca i MCD charakteryzowała chorych starszych, obciążonych wieloma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, występowaniem dławicy piersiowej przed zawałem oraz mniejszą frakcją wyrzutową lewej komory [12]. Długi czas trwania bólu zawałowego w grupie MCD, który ma niewątpliwy wpływ na rokowanie, to wynik wyższego progu odczuwania bólu w starszej wiekowo grupie pacjentów, w której częściej występująca cukrzyca przebiega często z neuropatią trzewną, powodującą zaburzenia czucia objawiające się 6-krotnie częstszym występowaniem tzw. niemych zawałów w tej populacji [13–15]. Wstrząs w przebiegu zawału jest główną przyczyną zgonów, natomiast w populacji chorych ze CS obecność MCD obserwuje się u 7 na 10 chorych – potwierdzają to również nasze obserwacje [16]. W przebiegu zawału powikłanego CS obecność rozsianych zmian w wielu naczyniach wieńcowych powoduje upośledzenie perfuzji nie tylko w IRA, ale również w pozostałych obszarach, powodując globalne upośledzenie funkcji lewej komory, które u 75% jest bezpośrednią przyczyną wstrząsu [17, 18]. Dodatkowym obciążeniem jest fakt obecności u ponad 38% pacjentów w naszej grupie trójnaczyniowej choroby wieńcowej, która wskazuje na populację o najgorszym rokowaniu w wielu badaniach [19, 20]. Ponad 70% pacjentów z objawami wstrząsu przy przyjęciu w rejestrze Shock miało w angiografii MCD, a śmiertelność w tej grupie była bardzo wysoka [16]. U chorych poddanych wczesnej angiografii po leczeniu reperfuzyjnym (fibrynoliza lub PCI) brak zmian w naczyniach wieńcowych (z wyjątkiem IRA), powodował kompensacyjną wzmożoną kurczliwość w obszarach niezawałowych, a przez to wyższą całkowitą frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) i niższą śmiertelność w porównaniu z chorymi, którzy mieli zmiany w innych naczyniach [21]. Brak mechanizmu kompensacyjnego oraz niższa LVEF miały niewątpliwy wpływ na rokowanie w naszej grupie. Gorsza skuteczność zabiegu PCI w grupie MCD ma związek z gorszym wyjściowym przepływem TIMI w IRA. W analizie wieloczynnikowej wykazaliśmy, że obecność MCD jest bardzo silnym, niezależnym czynnikiem zwiększającym śmiertelność w obserwacji rocznej, obok wstrząsu, końcowego przepływu TIMI, reokluzji IRA w trakcie wstępnej hospitalizacji, zawału ściany przedniej, cukrzycy, wieku oraz czasu trwania bólu zawałowego. Zastanawiający jest fakt wysokiej umieralności u pacjentów z MCD w pierwszych 30 dniach obserwacji. Śmiertelność z powodu komorowych zaburzeń rytmu w STEMI od 3. doby jest niska (0,09%) i utrzymuje się na zbliżonym poziomie przez 30 dni obserwacji [19, 22]. Czy zatem za ten trend odpowiedzialna jest niestabilność blaszki miażdżycowej w pozostałych naczyniach wieńcowych spowodowana ostrym okresem zawału? Goldstein i wsp. wykazali, że zawał jest swoistym wyzwalaczem postępującego procesu zapalnego, prowadzącego do destabilizacji istniejących zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, które mają związek z częstszym występowaniem kolejnych incydentów wieńcowych [23]. Dynamika tego procesu jest największa w ciągu pierwszego miesiąca od STEMI i właśnie w tym okresie występuje najwięcej ponownych incydentów wieńcowych [24]. Uzyskane przez nas wyniki potwierdzają wcześniejsze spostrzeżenia. Podsumowując, należy stwierdzić, że przebieg wewnątrzszpitalny oraz odległy u chorych z MCD może być bardzo różny. Wynika to z faktu istnienia dodatkowych czynników obciążających rokowanie. Biorąc pod uwagę fakt wyższej śmiertelności, chorzy z wielonaczyniową chorobą wieńcową stanowią grupę wysokiego ryzyka, wymagają szczególnego nadzoru i poszukiwania nowych metod leczenia, które pozwoliłyby odwrócić to niekorzystne rokowanie. Ostateczną odpowiedż na temat sposobu postępowania w tej grupie chorych powinny dać badania z randomizacją oceniające wczesną i odroczoną rewaskularyzację.
Wnioski
Wielonaczyniowa choroba wieńcowa jest niezależnym czynnikiem istotnie pogarszającym rokowanie chorych w STEMI. Biorąc pod uwagę fakt największego zagrożenia chorych z MCD w ciągu 30 dni po STEMI, wydaje się, że w każdym przypadku należy rozważyć całkowitą rewaskularyzację w możliwie wczesnym okresie. Ocena wartości takiego postępowania wymaga dalszych badań.
Piśmiennictwo
1. Grines CL, Ellis S, Jones M i wsp. Primary coronary angioplasty vs. thrombolytic therapy for acute myocardial infarction [MI]: long-term follow-up of 10 randomized trials. Circulation 1999; 100 (Suppl. I): 1499. 2. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ i wsp. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-I Investigators. Circulation 1995; 91: 1659-1668. 3. Grines CL, Browne KF, Marco J i wsp. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993; 328: 673-9. 4. Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M i wsp. Epidemiologia, leczenie i rokowanie w ostrych zespołach wieńcowych na Śląsku. Wyniki etapu pilotażowego ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych – PL-ACS. Kardiol Pol 2005; 62: (Suppl. I): I22. 5. Brodie BR, Stuckey TD, Wall TC i wsp. Importance of time to reperfusion for 30-day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1312-1319. 6. Moreno R, Garcia E, Soriano J i wsp. Early coronary angioplasty for acute myocardial infarction: predictors of poor outcome in a non-selected population. J Invasive Cardiol 2001; 13: 202-210. 7. Hannan EL, Racz MJ, Arani DT i wsp. Short- and long-term mortality for patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1194-1201. 8. Zębik T, Gąsior M, Gierlotka M i wsp. Wyniki leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową za pomocą wczesnej interwencji wieńcowej. Folia Cardiol 2003; 10: 595-601. 9. Zębik T. Porównanie wyników leczenia chorych ze świeżym zawałem mięśnia sercowego poddanych zabiegom przezskórnej interwencji wieńcowej z obecnością jedno- i wielonaczyniowej choroby wieńcowej w obserwacji wewnątrzszpitalnej i odległej. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Biblioteka Główna, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2001. 10. Serruys PW, Unger F, Sousa JE i wsp. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001; 344: 1117-1124. 11. DeGeare VS, Stone GW, Grines L i wsp. Angiographic and clinical characteristics associated with increased in-hospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous intervention [a pooled analysis of the primary angioplasty in myocardial infarction trial]. Am J Cardiol 2000; 86: 30-34. 12. Muller DW, Topol EJ, Ellis SG i wsp. Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction [TAMI] Study Group. Am Heart J 1991; 121 [4 Pt 1]: 1042-1049. 13. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP i wsp. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004; 109: 1223-1225. 14. Faerman I, Faccio E, Milei J i wsp. Autonomic neuropathy and painless myocardial infarction in diabetic patients. Histologic evidence of their relationship. Diabetes 1977; 26: 1147-1158. 15. Mehta RH, Ruane TJ, McCargar PA i wsp. The treatment of elderly diabetic patients with acute myocardial infarction: insight from Michigan’s Cooperative Cardiovascular Project. Arch Intern Med 2000; 160: 1301-1306. 16. Webb JG, Sanborn TA, Sleeper LA i wsp. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK Trial Registry. Am Heart J 2001; 141: 964-70. 17. Stein PK, Ehsani AA, Domitrovich PP i wsp. Effect of exercise training on heart rate variability in healthy older adults. Am Heart J 1999; 138: 567-576. 18. Gibson CM, Ryan KA, Murphy SA i wsp. Impaired coronary blood flow in nonculprit arteries in the setting of acute myocardial infarction. The TIMI Study Group. Thrombolysis in myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 974-982. 19. De Luca G, Suryapranata H, van’t Hof AW i wsp. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge. Circulation 2004; 109: 2737-2743. 20. Jaski BE, Cohen JD, Trausch J i wsp. Outcome of urgent percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction: comparison of single-vessel versus multivessel coronary artery disease. Am Heart J 1992; 124: 1427-1433. 21. Grines CL, Topol EJ, Califf RM i wsp. Prognostic implications and predictors of enhanced regional wall motion of the noninfarct zone after thrombolysis and angioplasty therapy of acute myocardial infarction. The TAMI Study Groups. Circulation 1989; 80: 245-253. 22. Newby LK, Califf RM, Guerci A i wsp. Early discharge in the thrombolytic era: an analysis of criteria for uncomplicated infarction from the Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) trial. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 625-632. 23. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL i wsp. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000; 343: 915-922. 24. Guazzi MD, Bussotti M, Grancini L i wsp. Evidence of multifocal activity of coronary disease in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 1145-1151.