Original paper
The role of minor Hanifin and Rajka criteria in diagnosis of atopic dermatitis patients

Wprowadzenie
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest schorzeniem o przewlekłym i nawrotowym przebiegu dotyczącym naskórka i skóry właściwej [1]. Zarówno obraz kliniczny, jak i anatomiczna lokalizacja tej dermatozy zależą w dużej mierze od wieku pacjenta. Jednak podstawowym objawem typowym dla tej jednostki chorobowej jest intensywny świąd, który wywołuje stres emocjonalny i zaburzenia snu [2]. W celu rozpoznania AZS nadal stosuje się zaproponowane w 1980 r. kryteria Hanifina i Rajki [3]. Do rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzenie u chorego co najmniej trzech z 4 kryteriów większych (podstawowych) i trzech z 23 mniejszych. Taka duża liczba kryteriów diagnostycznych wskazuje na różnorodność objawów klinicznych związanych z AZS, z jakimi spotyka się klinicysta w codziennej praktyce. Kolejnym problemem jest obiektywna ocena stopnia nasilenia procesu zapalnego skóry. Badacze wielokrotnie podejmowali próby stworzenia systemu, który w sposób precyzyjny i zarazem obiektywny opisywałby stan podmiotowy i przedmiotowy pacjenta. W wielu pracach pojawia się system oceny SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) zapewniający ocenę nasilenia poszczególnych objawów tylko w jednej reprezentatywnej okolicy skóry oraz system EASI (Eczema Area and Severity Index), w którym pominięto całkowicie ocenę objawów podmiotowych. W prezentowanej pracy zastosowano opracowany przez Silnego i wsp. w 1999 r. punktowy wskaźnik oceny stanu klinicznego chorych na AZS, czyli W-AZS. W odróżnieniu od powyżej przedstawionych systemów oceny, wskaźnik W-AZS obejmuje ocenę świądu i zaburzeń snu (objawy podmiotowe) oraz rozległości i nasilenia stanu zapalnego skóry we wszystkich badanych lokalizacjach (objawy przedmiotowe) [4–7].
Cel pracy
Celem niniejszej pracy była ocena częstości występowania i diagnostycznej przydatności kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki u chorych na AZS. Dokonano analizy częstości występowania cech mniejszych w zależności od stopnia nasilenia zmian zapalnych skóry. Oceniono też zależność między nasileniem procesu chorobowego wyrażonego wartością W-AZS i stężeniem cIgE w surowicy chorych na AZS.
Materiał i metody
Badaniem objęto 50 chorych na AZS w wieku 5–52 lat (średnia 23 lata), leczonych w Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Badaną grupę stanowiło 35 kobiet (70% badanych) i 15 mężczyzn (30% osób). Rozpoznanie AZS ustalono na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki. Grupę kontrolną stanowiło 25 zdrowych pacjentów w wieku 14–30 lat, niewykazujących żadnych objawów chorób alergicznych (60% kobiet, 40% mężczyzn). Ocenę stanu podmiotowego i przedmiotowego u osób zdrowych przeprowadzono w celu wykluczenia możliwych objawów atopowych chorób alergicznych. U wszystkich chorych na AZS przeprowadzono dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe. Dokonano oceny zmian skórnych oraz nasilenia dolegliwości świądowych na podstawie wskaźnika W-AZS. Zarówno w grupie osób chorych na AZS, jak i w grupie osób zdrowych porównano częstość występowania kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki. U chorych na AZS przeprowadzono ponadto oznaczenie całkowitego stężenia przeciwciał klasy IgE w surowicy krwi z zastosowaniem metody fluoroimmunoenzymatycznej (system Uni-Cap, firmy Pharmacia). Wartość do 100 kU/l traktowano jako wartość prawidłową w przypadku osób powyżej 10. roku życia, natomiast wartości przekraczające normę podzielono na mieszczące się w przedziale 100–1000 kU/l oraz przekraczające 1000 kU/l. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wyznaczono średnią arytmetyczną. Sprawdzono zgodność parametrów z rozkładem normalnym testem t-Studenta. Określono zależność między parametrami z wykorzystaniem testu Kramera-Tukeya. Natomiast przy istotnie różnych wariancjach zastosowano test Welcha. Za istotne uznano wyniki, dla których wartość prawdopodobieństwa p popełnienia błędu pierwszego rodzaju była mniejsza od 0,05.
Wyniki
W badanej grupie chorych na AZS średni czas trwania schorzenia wyniósł 19,21 roku. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych w grupie chorych na AZS stwierdzono w przypadku 36 osób, co stanowiło 72% badanej grupy. U wszystkich chorych AZS rozpoznano na podstawie kryteriów podanych w 1980 r. przez Hanifina i Rajkę. Trzydziestu czterech (68%) chorych spełniało wszystkie 4 kryteria większe, pozostałych 16 (32%) 3 kryteria większe, co było konieczne do rozpoznania AZS. Częstość występowania kryteriów większych w grupie chorych na AZS przedstawiono na ryc. 1. Spośród kryteriów mniejszych prawie u wszystkich osób pojawiła się suchość skóry (96% badanych). Pozostałe kryteria mniejsze występowały z różną częstością, co ilustruje tab. 1. U żadnego z badanych nie pojawiała się rybia łuska oraz przedni fałd szyjny, u nikogo nie rozpoznano także zaćmy oraz stożka rogówki. Analizy występowania kryteriów mniejszych dokonano również w odniesieniu do grupy kontrolnej, gdzie suchość skóry, nietolerancja wełny oraz pokarmu pojawiły się w pojedynczych przypadkach. Ponadto biały dermografizm zaobserwowano u 2 osób z grupy kontrolnej w porównaniu z 35 chorymi na AZS (tab. 1.). Analiza statystyczna ujawniła istotną statystycznie różnicę między grupą chorych i zdrowych w odniesieniu do częstości występowania kryteriów mniejszych. W grupie osób chorych na AZS 45 (90%) pacjentów prezentowało objawy innych chorób alergicznych. U 27 (60%) chorych występował alergiczny nieżyt nosa, u 13 (26%) astma, natomiast u 20 (44%) zapalenie spojówek. Ocenę stanu klinicznego osób chorych na AZS przeprowadzono, wykorzystując wskaźnik W-AZS. W grupie kobiet chorych na AZS średnia wartość wskaźnika W-AZS wyniosła 58,9, natomiast w grupie mężczyzn 57,8. Obserwowane różnice nie były istotne statystycznie. Również w odniesieniu do wieku nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w stopniu nasilenia zmian zapalnych skóry. Uzyskane wyniki obrazuje ryc. 2. Ponadto zbadano związek stopnia nasilenia stanu klinicznego z liczbą zaobserwowanych kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki w grupie chorych na AZS. U osób, które prezentowały 3 lub mniej kryteriów mniejszych w badaniu klinicznym, średnia wartość wskaźnika W-AZS wyniosła 35, w przypadku osób z 4–7 obserwowanymi kryteriami mniejszymi 51, natomiast w grupie, która spełniała 8 i więcej kryteriów 88 (ryc. 3.). Zaobserwowano istotną statystycznie zależność między liczbą kryteriów mniejszych a wartością punktową wskaźnika W-AZS. Ponadto zauważono statystycznie istotną różnicę (p=0,0007) w odniesieniu do wartości wskaźnika W-AZS między grupą chorych z objawem białego dermografizmu (średnia wartość W-AZS 74) a grupą osób niewykazującą tego objawu w badaniu klinicznym (średnia wartość W-AZS 44,5) (ryc. 4.). Jednocześnie analizie poddano zależność między surowiczym stężeniem cIgE a nasileniem objawów AZS. Średnia wartość W-AZS w grupie z prawidłowymi wartościami cIgE wyniosła 47,8 (36% chorych na AZS), w grupie osób, u których wartość stężenia surowiczego cIgE mieściła się między 100 a 1000 kU/l, 58,9 (26% badanych), natomiast w grupie pacjentów, u których surowicze stężenie cIgE przekraczało 1000 kU/l, 85,5 (38% badanych) (ryc. 5.). Zaobserwowano statystycznie istotne różnice między przedstawionymi grupami w zakresie wartości wskaźnika W-AZS. Stwierdzono ponadto istotną statystycznie zależność między badanymi cechami na poziomie p<0,05. Dalsza szczegółowa analiza wartości wskaźnika W-AZS w grupie chorych wykazała, że pacjenci, u których odnotowano występowanie innych chorób z kręgu atopii, uzyskali niższą średnią wartość wskaźnika W-AZS (średnia 64) w porównaniu z chorymi bez takiego wywiadu (średnia wartość W-AZS 83). W analizie porównawczej wykazano, że różnica między porównywanymi grupami w zakresie wartości W-AZS była istotna statystycznie (p=0,016). W przeprowadzonej analizie nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnej różnicy w odniesieniu do wartości wskaźnika W-AZS między grupą chorych z dodatnim i ujemnym rodzinnym wywiadem w kierunku chorób atopowych. W obu przypadkach wartości wskaźnika W-AZS były zbliżone.
Omówienie
Niezbędnym warunkiem rozpoznania AZS przy obecnym stanie wiedzy jest spełnienie kryteriów Hanifina i Rajki [8]. Jedynym kryterium występującym u wszystkich chorych na AZS objętych badaniem był świąd. Obserwacja taka jest zgodna z danymi dostępnymi w piśmiennictwie, a sam Hanifin stwierdził, iż żadne zmiany, które nie swędzą, nie mogą być uważane za AZS [8]. W przeprowadzonym badaniu u zdecydowanej większości pacjentów (w 68% przypadków) zaobserwowano występowanie wszystkich 4 kryteriów podstawowych. Podobne wyniki podają inni polscy badacze. W pracy Rudzkiego i Samochockiego (1994 r.) 72% chorych na AZS prezentowało wszystkie większe kryteria w badaniu klinicznym [9]. W analizie częstości występowania kryteriów mniejszych u chorych objętych badaniem stwierdzono, że najczęstszym kryterium mniejszym była suchość skóry (w 96% przypadków). Drugim co do częstości występowania kryterium mniejszym było pogarszanie się zmian skórnych pod wpływem stresu (72% badanych), a trzecim biały dermografizm (70% osób). Zwraca uwagę fakt, że cechy mniejsze związane z zaburzeniami immunologicznymi, takie jak: podwyższone całkowite stężenie IgE, dodatnie wyniki testów skórnych punktowych lub alergiczne zapalenie spojówek, stwierdza się rzadziej. Warto w tym miejscu wspomnieć o zaproponowanej przez Glińskiego modyfikacji kryteriów mniejszych [10] i podziału cech mniejszych na grupy związane z odpowiedzią immunologiczną, suchością skóry, neuropeptydami i innymi czynnikami, które mogą wpływać na przebieg tego schorzenia. Podkreśla się również, że jedynie u podłoża 7 spośród 23 kryteriów mniejszych leżą mechanizmy immunologiczne. Powyższe zjawiska wskazują na niezmiernie złożoną etiopatogenezę AZS. Duży odsetek chorych prezentujących objawy białego dermografizmu wskazuje na znaczącą rolę neuropeptydów w powstawaniu zmian skórnych w badanej grupie pacjentów [11]. Podobne wyniki uwzględniające występowanie białego dermografizmu uzyskali badacze z Wielkiej Brytanii, gdzie objaw ten stwierdzono u 73% badanych [12]. Natomiast w materiale badawczym pochodzącym z poznańskiej Kliniki Dermatologicznej cecha ta pojawia się z większą częstością, bowiem zaobserwowano ją aż w 90% przypadków [7]. Pozostałe kryteria mniejsze występowały z różną częstością, jednak u żadnego z badanych nie występowała rybia łuska oraz przedni fałd szyjny, u nikogo nie rozpoznano także zaćmy oraz stożka rogówki. Dane te mogą wskazywać na mniejszą diagnostyczną przydatność tych kryteriów w rozpoznawaniu AZS. U chorych na AZS obserwuje się jedne z najwyższych surowiczych stężeń cIgE w porównaniu z innymi chorobami z kręgu atopii [13]. Wiadomo także, że całkowite stężenie IgE w surowicy pozostające w granicach normy nie wyklucza rozpoznania tej choroby [10]. W badanej grupie osób w 64% przypadków stwierdzono zwiększone stężenie całkowitego IgE. Powszechnie przyjmuje się, że zwiększone stężenie IgE występuje u 60–80% chorych na AZS [6, 10, 14]. Na podstawie przeprowadzonych badań odnotowano, że AZS najczęściej współistniało z alergicznym nieżytem nosa, najrzadziej natomiast z astmą. Zaobserwowano jednak, że w grupie chorych, u których AZS stanowiło jedyną manifestację atopii, stan zapalny skóry był znacznie bardziej nasilony i obejmował większe powierzchnie (W-AZS >80). Natomiast w grupie osób ze współistniejącymi innymi chorobami z kręgu chorób atopowych stan zapalny skóry oceniany przy zastosowaniu wskaźnika W-AZS był statystycznie istotnie niższy (średni W-AZS <60). W dostępnej literaturze brakuje danych tłumaczących to ciekawe zjawisko i z pewnością konieczne są dalsze badania w tym zakresie w większej grupie pacjentów. W analizie stanu klinicznego chorych w odniesieniu do płci i wieku również nie wykazano statystycznie istotnych różnic. Wartość wskaźnika W-AZS była ponadto porównywalna w grupie z dodatnim i ujemnym wywiadem rodzinnym w kierunku chorób atopowych. Wynika z tego, że w grupie badanych leczonych na AZS stopień nasilenia zmian zapalnych skóry nie zależał od płci, wieku oraz wywiadu rodzinnego. Z kolei rozpatrując wartości wskaźnika W-AZS w grupach chorych spełniających do 3, 4–7 oraz od 8 kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki, zaobserwowano istotne statystycznie różnice. Większemu nasileniu stanu zapalnego skóry towarzyszyła większa różnorodność prezentowanych objawów chorobowych. Stwierdzono także istotną zależność między nasileniem stanu zapalnego skóry a surowiczym stężeniem cIgE. Zauważono, że ze wzrostem surowiczego stężenia cIgE wzrastał również stopień nasilenia zmian zapalnych skóry. Z dotychczasowych badań wynika, że duże stężenie cIgE w surowicy chorych na AZS dobrze koreluje z nasileniem objawów chorobowych [15]. W prezentowanej pracy w grupie badanej średni W-AZS u osób z prawidłowymi stężeniami cIgE wynosił 47, natomiast u chorych z stężeniem cIgE przekraczającymi 1000 kU/l W-AZS 85,5, obserwowana różnica była istotna statystycznie p<0,05. Występowanie dermografizmu białego zaobserwowano w przypadku 35 (70%) osób chorych na AZS. Stopień nasilenia zmian zapalnych skóry był znacznie większy w grupie chorych prezentujących ten objaw i średnia wartość wskaźnika W-AZS wyniosła 74. Natomiast w grupie, w której biały dermografizm nie wystąpił, wartość ta wynosiła 44,5. Biały dermografizm jest częstym objawem towarzyszącym AZS [9], u podłoża którego leży pobudzenie układu skórnych neuropeptydów [11]. Można przypuszczać, iż nasilone zmiany zapalne skóry sprzyjają powstawaniu tego objawu, bowiem przy wartościach wskaźnika W-AZS >90 dermografizm biały obserwowano w ponad 80% przypadkach. W grupie kontrolnej również zaobserwowano występowanie białego dermografizmu [u 2 (8%) badanych]. Jednocześnie u osób tych stwierdzono uogólnioną suchość skóry. Biały dermografizm w tych przypadkach może stanowić objaw suchości skóry. Zaprezentowane wyniki badań potwierdzają złożoną etiopatogenezę AZS i wskazują jednocześnie na wiele elementów wymagających zaplanowania dalszych prac badawczych.
Wnioski
Świąd i suchość skóry należą do najczęstszych cech klinicznych AZS. Przedni fałd szyjny, rybia łuska/poronna rybia łuska, zaćma, stożek rogówki można uznać za kryteria o mniejszej przydatności diagnostycznej w rozpoznawaniu AZS. Biały dermografizm jest istotnym objawem AZS i koreluje z nasileniem stanu klinicznego. Istnieje zależność między stopniem nasilenia zmian skórnych a liczbą rejestrowanych kryteriów mniejszych. Stwierdza się istotną zależność między stopniem nasilenia procesu chorobowego u chorych na AZS a stężeniem cIgE w ich surowicy. W badanej populacji pacjentów stopień nasilenia stanu klinicznego był wyższy w przypadku chorych, u których AZS stanowiło jedyną manifestację atopii. Wniosek ten wymaga dalszych analiz w większej grupie badanych.
Piśmiennictwo
1. Teresiak E, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Wpływ nasilenia stanu zapalnego skóry na jakość życia rodzinnego chorych na atopowe zapalenie skóry. Post Dermatol Alergol 2006; 6: 249-57. 2. Jenerowicz D, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Selected eosinophil proteins as markers of inflammation in atopic dermatitis patients. Acta Dermatovenerol Croat 2006; 14: 73-80. 3. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venerol 1980; 92: 44-7. 4. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gołębka E i wsp. Punktowy wskaźnik oceny stanu klinicznego chorych na atopowe zapalenie skóry. Przegl Dermatol 1999; 3: 215-22. 5. Gliński W, Kruszewski J, Silny W i wsp. Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Post Dermatol Alergol 2004; 6: 3-15. 6. Hasse-Cieślińska M. Rola wybranych antygenów Staphylococcus ureus w rozwoju objawów klinicznych u chorych na atopowe zapalenie skóry. Rozprawa doktorska. Poznań 2005. 7. Jenerowicz D. Wybrane białka eozynofili jako wskaźnik stanu zapalnego u chorych na atopowe zapalenie skóry. Rozprawa doktorska. Poznań 2004. 8. Gliński W, Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów. Kryteria Hanifina i Rajki i ich modyfikacje. Czelej, Lublin 2002; 429-33. 9. Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P, et al. Frequency and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic dermatitis. Dermatol 1994; 189: 41-6. 10. Samochocki Z, Zabielski S. Cechy Hanifina i Rajki jako kryteria rozpoznawania i rokowania atopowego zapalenia skóry. Med Sci Rev 2002; 1: 26-30. 11. Gliński W, Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów. Czelej, Lublin 2002; 420-1. 12. Ledonng SS, Edwards C, Marks R. A study of white dermatographism in atopic dermatitis. J Dermatol Sci 1996; 2: 148-53. 13. Silny P, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Ocena stanu klinicznego oraz wyników oznaczeń stężenia całkowitej immunoglobuliny E w surowicy chorych na atopowe zapalenie skóry uczulonych na alergeny powietrznopochodne. Pol Merk Lek 2004; 102: 608-14. 14. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D, Silny W. Niealergiczny typ atopowego zapalenia skóry u pacjentów Ośrodka Diagnostyki Chorób Alergicznych AM w Poznaniu. Przegl Lek 2005; XVII: 1332-6. 15. Leung DY. Role of IgE in atopic dermatitis. Curr Opin Immunol 1993; 5: 956-62.