Original paper
The role of the regional anaesthesia performed for orthopaedic procedures in patients with rheumatic diseases

Klinika Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie jest jedną z dwóch na terenie całego kraju i jedyną w Polsce centralnej wysoko specjalistyczną placówką medyczną dla chorych z chorobami reumatycznymi, wymagających leczenia chirurgicznego w obrębie uszkodzonych stawów kończyn górnych i dolnych. Organizacja Narodów Zjednoczonych uznała lata 2000–2010 za dekadę poświęconą chorobom narządu ruchu, które należą do najczęściej spotykanych schorzeń, jakie obecnie nękają populację ludzką i stanowią jedno z najpoważniejszych zagadnień współczesnej medycyny o ogromnych konsekwencjach społecznych i ekonomicznych. Do grupy tej należą choroby tkanki łącznej, a najczęściej wśród nich występuje reumatoidalne zapalenie stawów, które dotyczy 1% populacji. Podstawowymi jednostkami chorobowymi leczonymi w Klinice Reumoortopedii są: • przewlekłe zapalenia stawów (reumatoidalne zapalenie stawów – RZS), • zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa – spondyloartropatie (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – ZZSK, łuszczycowe zapalenie stawów – £ZS, reaktywne zapalenie stawów – zespół Reitera, spondyloartropatie młodzieńcze), • choroby zwyrodnieniowe stawów (choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego). Choroby reumatyczne są schorzeniami przewlekle postępującymi, prowadzącymi do destrukcji stawów i struktur okołostawowych, a zatem niezwykle często do niesprawności fizycznej (ryc. 1.). Większość chorych przygotowywanych do zabiegu operacyjnego jest obciążona licznymi powikłaniami, związanymi z procesem chorobowym i terapeutycznym oraz chorobami charakterystycznymi dla wieku podeszłego. Współistniejącymi chorobami stwarzającymi problemy anestezjologiczne są: • choroby układu krążenia (zapalnie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zapalenie wsierdzia, niewydolność krążenia, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe serca), • choroby układu oddechowego (rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc po stosowaniu metotreksatu, wysiękowe zapalenie opłucnej, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płucna), • choroby przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, możliwość polekowego krwawienia z przewodu pokarmowego), • choroby układu moczowego (infekcje dróg moczowych, śródmiąższowe zapalenie nerek po NLPZ, amyloidoza nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek, sporadycznie chorzy dializowani przewlekle), • osteoporoza (złamania kompresyjne trzonów kręgów, deformacje kręgosłupa), • zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa (zwyrodnienia, dyskopatie, kręgozmyki, niestabilność stawów kręgosłupa szyjnego z możliwością podwichnięć, stany po operacjach usztywnienia tego odcinka i po operacjach dyskopatii), • zmiany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, które mogą być powodem trudności w wykonaniu blokady centralnej, • cukrzyca, • zapalenie naczyń krwionośnych, które może obejmować także unaczynienie nerwów, • zapalenie nerwów obwodowych lub ich ucisk przez ziarninę reumatoidalną, ucisk korzeni nerwowych spowodowany zmianami w kręgosłupie, • niedokrwistość, • otyłość, • przebyte incydenty zakrzepowo-zatorowe [1]. Operacje wykonywane w Klinice Reumoortopedii są planowymi zabiegami naprawczymi, mającymi na celu poprawę jakości życia chorych, ograniczenie stopnia niesprawności oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych, towarzyszących przez cały czas trwania choroby. Po operacji zwiększa się zakres ruchów w stawie, ustępują dolegliwości bólowe. Do zabiegów najczęściej wykonywanych w Klinice Reumoortopedii IR należą: • artroskopowe synowektomie stawów kolanowych, • operacje rąk (rekonstrukcje zerwanych ścięgien palców, synowektomie stawów, endoprotezoplastyki stawów śródręczno-paliczkowych, artrodezy), • operacje stawów łokciowych (synowektomie, resekcje głów kości promieniowych), • operacje barków (endoprotezoplastyki), • operacje stóp (synowektomie, artrodezy, artroplastyki), • operacje kolan (synowektomie, endoprotezoplastyki), • operacje bioder (endoprotezoplastyki pierwotne i rewizyjne). Kwalifikacja do znieczulenia jest niezwykle trudna. Podstawową zasadą jest wybór najbezpieczniejszego postępowania okołooperacyjnego. Z uwagi na lokalizację zabiegów, przedstawione obciążenia internistyczne, stosowaną terapię chorób podstawowych, za postępowanie z wyboru należy uznać stosowanie metod znieczulenia regionalnego. Realizacja powyższych założeń pozwoliła na uniknięcie trudnych i traumatycznych intubacji u chorych na ZZSK. Ponadto u większości pacjentów z chorobami reumatycznymi występują zmiany zapalne w stawach kręgosłupa szyjnego, prowadzące do rozluźnienia połączeń między kręgami i niestabilności tego odcinka (ryc. 2.). U części chorych w przeszłości przeprowadzono operacje usztywnienia tego odcinka kręgosłupa. Decydując się na znieczulenie ogólne lub przewodowe, anestezjolog powinien być zawsze przygotowany na możliwość trudnej intubacji i mieć na sali operacyjnej sprzęt pomocniczy (sprawny aparat do znieczulenia, ssak, maski krtaniowe, rurki krtaniowe, różne rozmiary i rodzaje łyżek do laryngoskopu, laryngoskop do trudnej intubacji, różnego rodzaju prowadnice, fiberoskop, możliwość wykonania w trybie pilnym intubacji wstecznej, konikotomii lub tracheotomii). Znieczulenie ogólne jest stosowane w szczególnych przypadkach, do których należą: • brak zgody chorego na znieczulenie przewodowe, • zaburzenia krzepnięcia (ryzyko krwawienia do kanału kręgowego), • znacznego stopnia stenoza aortalna i mitralna, • postępujące choroby neurologiczne (np. stwardnienie rozsiane), • operacje stawów ramiennych, • techniczne problemy z wykonaniem blokady (w 2004 r. tylko u jednego chorego z ZZSK odstąpiono od analgezji przewodowej i wykonano znieczulenie ogólne). Za wyborem znieczulenia przewodowego przemawiają niżej wymienione czynniki: • występowanie obciążeń internistycznych u chorych, niezależnie od wieku, • dobra tolerancja znieczulenia przewodowego połączonego z płytką sedacją, • utrzymywanie się analgezji wywołanej znieczuleniem przewodowym w okresie pooperacyjnym, • zmniejszenie ryzyka występowania powikłań krążeniowych i płucnych w okresie okołooperacyjnym, • zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym, • prawie zupełne wykluczenie ryzyka konieczności wykonania trudnej i traumatycznej intubacji. Najczęstszymi technikami znieczulenia przewodowego do operacji rąk i łokci są: • blokada splotu ramiennego z dojścia pachowego, • blokada splotu ramiennego z dojścia Winniego między mięśniami pochyłymi w sporadycznych przypadkach (na życzenie chorego, zmiany w dole pachowym, zmiany po radioterapii). Najczęstszą metodą znieczulenia do operacji w obrębie kończyn dolnych jest znieczulenie podpajęczynówkowe, polegające na podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej, czyli do płynu mózgowo-rdzeniowego, leku miejscowo znieczulającego Należy podkreślić, że wykonanie tego znieczulenia u pacjentów z chorobami stawów może stanowić dużą trudność związaną z częstym występowaniem zniekształceń w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (ryc. 3.).
Wyniki własne
W Klinice Reumoortopedii IR od 2005 r. u chorych bez istotnych przeciwwskazań łącznie z środkami znieczulenia miejscowego jest stosowana Morphini sulfas spinal, z dobrym długotrwałym efektem analgetycznym trwającym 6–48 godz. Od 2004 r. u pacjentów wyrażających zgodę lub często na ich prośbę do leczenia ostrego bólu, zwłaszcza po operacjach stóp i kolan, jest stosowana analgezja zewnątrzoponowa ciągła z użyciem mieszaniny marcai- ny z fentanylem, podawanej we wlewie ciągłym przez pompy infuzyjne. Leki podajemy pomiędzy dwie blaszki opony twardej przez założony cewnik na wysokości L2-L3 lub L3-L4. Postępowanie to umożliwia znaczne zmniejszenie bólu i ułatwia rehabilitację w okresie pooperacyjnym oraz ogranicza częstość wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych [2]. W 2004 r. w Klinice wykonano 719 zabiegów ortopedycznych. Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano u 596 chorych, co stanowi 83%. Blokadę splotu ramiennego wykonano u 88 chorych, co stanowi 12%. Znieczulenie ogólne wykonano u 13 chorych (8 dorosłych i 5 dzieci), co stanowi 2%. Znieczulenie krótkotrwałe dożylne do drobnych zabiegów wykonano u 22 chorych, co stanowi 3% wykonanych znieczuleń. Pooperacyjną analgezję zewnątrzoponową ciągłą prowadzono u 41 chorych, to jest u 6% operowanych pacjentów.
Omówienie
W przedstawionym materiale, dotyczącym głównie endoprotezoplastyk stawów biodrowych i kolanowych, znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano u 83% operowanych pacjentów. Podobne wyniki dotyczące częstości wykonywanych znieczuleń przewodowych do tych operacji przedstawili Indelli i wsp. [3]. W Ośrodku Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narządu Ruchu ORTOMED-Kraków techniki znieczulenia są dopasowywane do potrzeb chorego. Operacje ortopedyczne są wykonywane w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, z preferencją blokad centralnych (podpajęczynówkowa, zewnątrzoponowa). Autorzy podkreślają również pozytywne aspekty znieczulenia przewodowego, takie jak możliwość ograniczenia występowania powikłań zakrzepowych, płucnych, zaburzeń przepływu mózgowego i zmniejszenie utraty krwi [3]. Przedstawione przez Krobb i wsp. [4] wyniki badań pokazują różnice w skargach zgłaszanych przez pacjentów, w zależności od rodzaju wykonanego znieczulenia. W pierwszej dobie po operacjach ortopedycznych wykonanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym pacjenci skarżyli się głównie na bóle pleców, natomiast po znieczuleniu ogólnym większość skarg dotyczyła nudności, wymiotów i bólów głowy. W 3. dniu po operacji nie zauważono różnic w skargach u obserwowanych chorych. W badanej grupie pacjentów nie stwierdzono częstych bólów pleców i głowy, które można było powiązać ze znieczuleniem. Zauważono natomiast częste występowanie wymiotów i nudności, które miały związek przede wszystkim z podaniem morfiny do przestrzeni podpajęczynówkowej. Objawy te występowały również po podaniu samej marcainy. Kolejnymi problemami związanymi z zabiegiem operacyjnym są powikłania infekcyjne, których zwiększone ryzyko występuje u pacjentów po 60. roku życia, otyłych, palących papierosy, z cukrzycą i zaburzeniami odporności. W przedstawionym materiale nie stwierdzono występowania powikłań infekcyjnych, związanych z zastosowanym znieczuleniem przewodowym, chociaż – co wymaga podkreślenia – u większości pacjentów operowanych w Klinice Reumoortopedii wykazano przynajmniej jeden, a często kilka z ww. parametrów. W prowadzonych przez Fanga i wsp. badaniach u 4,4% operowanych pacjentów potwierdzono występowanie zakażeń pooperacyjnych, które można było wiązać z zastosowaniem znieczulenia podpajęczynówkowego [5]. Nie bez znaczenia jest również czynnik ekonomiczny, wpływający na ocenę korzyści związanych ze znieczuleniem. Porównywano koszt znieczulenia ogólnego i podpajęczynówkowego zastosowanego do endoprotezoplastyk stawów biodrowych i kolanowych. W wyliczeniach uwzględniono jedynie ceny leków i sprzętu. Badania wykazały, że koszt znieczulenia podpajęczynówkowego jest prawie o połowę niższy niż znieczulenia ogólnego. Ponadto w okresie pooperacyjnym pacjenci po znieczuleniu przewodowym wymagali mniej leków przeciwbólowych, co też miało istotne znaczenie w wyliczaniu całkowitego kosztu znieczulenia [6]. Z historycznego punktu widzenia znieczulenie ogólne było w chirurgii uznane za złoty standard. Nasze doświadczenia pozwalają na określenie znieczulenia przewodowego do operacji reumoortopedycznych tym samym mianem. Mamy nadzieję, że ułatwienie dostępu do nowoczesnego sprzętu i nowych ulepszonych leków oraz doskonalenie technik znieczulenia będzie miało znaczący wpływ na coraz większą popularność i częstsze zastosowanie znieczulenia przewodowego, zwłaszcza do operacji ortopedycznych.
Wnioski
1. Znieczulenie przewodowe odgrywa główną rolę i można je uznać za metodę z wyboru w reumoortopedii. 2. Stwierdzono bardzo dobrą tolerancję znieczulenia przewodowego przez pacjentów z chorobami reumatycznymi poddanych rozległym zabiegom ortopedycznym. 3. Wykonanie planowego zabiegu naprawczego jest często uwarunkowane możliwością wykonania znieczulenia przewodowego. 4. Zastosowanie znieczulenia ogólnego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań i nie zapewnia satysfakcjonującej analgezji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Na prezentowane zdjęcie uzyskano od pacjentki ustną zgodę. Przedstawione zdjęcia rentgenowskie są własnością pacjentki, która wyraziła zgodę na ich zamieszczenie w publikacji.
Piśmiennictwo
1. Briickle W. Reumatoidalne zapalenie stawów. INTRSPAR 2000; 26-32, 43-66, 71-6. 2. Garstka J. Znieczulenie przewodowe. PZWL, Warszawa 1992, 86-89. 3. Indelli PF, Grant SA, Nielsen K, et al. Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery: anesthesia drug and supply costs. Anesth Analg 2006; 102: 524-9. 4. Krobbuaban B, Kumkeaw S, Pakdeesirivong N, et al. Comparison of postanesthetic complaints after general and spinal anesthesia in patients undergoing lower limb surgery. J Med Assoc Thai 2005; 88: 909-13. 5. Fang A, Hu SS, Endres N, et al. Risk factors for infection after spinal surgery. Spine 2005; 30: 1460-5. 6. Gonano C, Leitgeb U, Sitzwohl C, et al. Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery: anesthesia drug and supply costs. Anesth Analg 2006; 102: 524-9.