Original paper
Topical therapy with tacrolimus as an alternative therapy for seborrheic dermatitis

Wprowadzenie

Łojotokowe zapalenie skóry (łac. dermatitis seborrhoica) należy do dermatoz o przewlekłym i nawrotowym przebiegu, z tendencją do zaostrzeń. Charakteryzuje się nasilonym złuszczaniem, rumieniami w obrębie twarzy, owłosionej skóry głowy oraz klatki piersiowej. Zmianom skórnym bardzo często towarzyszą świąd i pieczenie.
W leczeniu łojotokowego zapalenia skóry stosuje się glikokortykoidy – miejscowo, miejscowe leki przeciwgrzybicze, głównie pochodne azolowe, a także erytromycynę, metronidazol oraz naświetlania TL-01 [1, 2].
Dotychczas takrolimus, który zalicza się do grupy inhibitorów kalcyneuryny, charakteryzujący się wysoką skutecznością kliniczną, brakiem efektów ubocznych typowych dla glikokortykoidów, wykorzystywano w terapii atopowego zapalenia skóry u dorosłych i dzieci, wydłużając okres remisji oraz zmniejszając częstość nawrotów tego schorzenia [3]. Wysoka miejscowa skuteczność tego leku skłoniła autorów niniejszej pracy do podjęcia próby wykorzystania go w terapii wybranych schorzeń dermatologicznych, charakteryzujących się obecnością procesów zapalnych. Takrolimus może stanowić rozwiązanie terapeutyczne w przypadku wystąpienia efektów ubocznych przyjmowania glikokortykoidów, bardzo często wykorzystywanych w leczeniu miejscowym łojotokowego zapalenia skóry.

Cel pracy

Celem pracy była ocena efektów miejscowego leczenia łojotokowego zapalenia skóry za pomocą takrolimusu (w postaci maści 0,1-procentowej).

Materiał i metody

Do badania zakwalifikowano pacjentów chorujących na łojotokowe zapalenie skóry, u których stwierdzono brak poprawy klinicznej po dotychczas stosowanych preparatach miejscowych, zawierających glikokortykoidy, antybiotyki, chemioterapeutyki (przez min. 3 mies. przed zastosowaniem takrolimusu).
U pacjentów zastosowano miejscowo takrolimus w postaci 0,1-procentowej maści, 2 razy dziennie, maksymalnie przez miesiąc – w zależności od poprawy klinicznej. Leczenie zakończono przed upływem 4 tyg. w przypadku całkowitej poprawy klinicznej (pełna remisja) lub wystąpienia nasilonych objawów ubocznych, albo pogorszenia stanu miejscowego. W miejscu aplikowania takrolimusu nie były stosowane żadne inne preparaty, ani leki o działaniu systemowym podawane ogólnie.
Podczas wizyt kontrolnych dokonano oceny efektów klinicznych – w kolejnych dniach obserwacji 3., 5., 7., 10., 14., 21. i 30. Na podstawie ankiety określono objawy niepożądane (świąd, pieczenie, obrzęk, rumień) oraz stopień poprawy klinicznej.

Wyniki

Leczeniu poddano 4 pacjentów (mężczyzn) z rozpoznanym klinicznie łojotokowym zapaleniem skóry. Wiek chorych wynosił 26–44 lat (średnio 33 lata). Choroba trwała 1–5 lat, a do zaostrzeń dochodziło średnio 4–10 razy w roku. Zmiany skórne miały charakter rumieniowo-złuszczający, lokalizowały się głównie w obrębie policzków (w 2 przypadkach), nosa (1) oraz łuków brwiowych (1). Nasilenie rumienia i złuszczania określono w skali 1–6. Szybkość ustępowania zmian obrazuje tab. 1. i ryc. 1. Rumień i złuszczanie mijały najszybciej między 3.–7. dniem terapii miejscowej takrolimusem, a pełną remisję odnotowano u wszystkich 4 pacjentów. Pełne ustąpienie zmian stwierdzono u wszystkich chorych – w 2 przypadkach po 3 i 7 dniach, w pozostałych 2 przypadkach po 14 dniach. Terapię podtrzymującą stosowano jeszcze przez 7 dni po ustąpieniu zmian skórnych. Poprawę kliniczną obrazują ryc. 2. i 3. u 1. pacjenta (stan kolejno w 0. i 21. dniu obserwacji).

W tab. 2. przedstawiono działania niepożądane w postaci rumienia napadowego, obrzęku, pieczenia, uczucia dyskomfortu i nadwrażliwości na promieniowanie ultrafioletowe. Objawy uboczne o największym nasileniu pojawiały się zazwyczaj między 3.–5. dniem stosowania takrolimusu. Najczęściej obserwowano pojawianie się rumienia napadowego w miejscu aplikacji, świądu i pieczenia. W jednym przypadku pacjent odczuwał nasilony dyskomfort. U innego chorego wystąpił rumień po spożyciu alkoholu. ¯aden z pacjentów nie podawał nadwrażliwości na promieniowanie ultrafioletowe (wynikało to z konieczności ochrony przed UV).

Omówienie wyników

Takrolimus należy do grupy makrolidów – inhibitorów kalcyneuryny. Po raz pierwszy wyizolowano go w 1984 r. ze szczepu Streptomyces tsukubaensis [3]. Działanie tego leku polega na hamowaniu wczesnej aktywacji limfocytów T przez połączenie z białkiem wiążącym (makrofiliną) FK506 [3, 4]. Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus oraz pimekrolimus) wykorzystywano głównie w leczeniu atopowego zapalenia skóry [3]. W piśmiennictwie istnieją doniesienia nt. dobrych efektów terapeutycznych w leczeniu łojotokowego zapalenia skóry za pomocą pimekrolimusu w postaci 1-procentowego kremu [5, 6] oraz takrolimusu [7–9].
Pozytywny efekt terapeutyczny stosowanego takrolimusu w leczeniu dermatitis seborrhoica wynika nie tylko z jego działania przeciwzapalnego, ale również przeciwgrzybiczego w stosunku do Malessezia furfur [7, 10].
W badaniu Meshkinpour i wsp. [8] grupę 18 pacjentów z łojotokowym zapaleniem skóry leczono takrolimusem w postaci maści 0,1-procentowej przez 28 dni. U 11 (61%) chorych uzyskano całkowite ustąpienie zmian skórnych. U 9 badanych wystąpiły objawy niepożądane – pieczenie i podrażnienia [8].
Obserwacje Braza i wsp. [9] również potwierdziły skuteczność takrolimusu w terapii dermatitis seborrhoica. Takrolimus stosowano raz dziennie do czasu ustąpienia zmian, po czym leczenie kontynuowano jeszcze przez 7 dni. Zmiany skórne w postaci rumienia u 13 chorych uległy poprawie o 66,1% w 2. tyg. oraz o 70,9% w 6. tyg.
Ponadto stwierdzono zmniejszenie złuszczania oraz odnotowano ogólną poprawę stanu skóry [9]. Nie obserwowano poważnych działań ubocznych, poza świądem i pieczeniem w miejscu aplikacji (u 5 z 13 badanych).
Wśród objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem takrolimusu miejscowo wymienia się najczęściej pieczenie i świąd w miejscu aplikacji, które ustępują w ciągu kilku dni [11]. Obserwuje się również wystąpienie rumienia po spożyciu alkoholu, jednakże mechanizm tego zjawiska nie został dotychczas poznany [4]. U jednego pacjenta odnotowano takie właśnie działanie niepożądane. Inhibitory kalcyneuryny mogą nasilać efekt immunosupresyjny promieniowania ultrafioletowego, dlatego ważne jest unikanie ekspozycji na UV podczas leczenia takrolimusem [4]. W 2006 r. Food and Drug Administration (FDA) przyjęła uzupełniony tekst informacji o lekach z grupy inhibitorów kalcyneuryny dotyczącej możliwego, ale niepewnego ryzyka rozwoju raka i chłoniaka skóry [12]. Większość dermatologicznych towarzystw naukowych (m.in. American Academy of Dermatology – AAD, European Academy of Dermatology and Venereology – EADV) uznało, że zaniepokojenie FDA ryzykiem pojawienia się ww. nowotworów jest bezpodstawne i nie zostało poparte odpowiednimi dowodami klinicznymi [13].

Wnioski

Wstępne obserwacje autorów potwierdzają, że stosowanie takrolimusu w postaci 0,1-procentowej maści może być alternatywną terapią łojotokowego zapalenia skóry. Pozytywne wyniki leczenia wiążą się z brakiem atrofogennego działania takrolimusu oraz tworzenia rumienia i teleangiektazji jako typowych efektów niepożądanych glikokortykoterapii.

Piśmiennictwo

1. Brzezińska-Wcisło L. Co nowego w etiopatogenezie i leczeniu łojotokowego zapalenia skóry? Post Dermatol Alergol 2005; 1: 10-3.
2. Rigopoulos D, Ioannides D, Kalogeromitros D, et al. Pimecrolimus cream 1% vs. betamethasone 17-valerate 0.1% cream in the treatment of seborrhoeic dermatitis. A randomized open-label clinical trial. Br J Dermatol 2004; 151: 1071-5.
3. Wolska H, Błaszczyk M. Takrolimus i pimekrolimus w dermatologii. Cz. I. Leczenie atopowego zapalenia skóry. Przegl Dermatol 2004; 3: 199-208.
4. Reitamo S, Remitz A. Miejscowe leczenie immunomodulujące u chorych na atopowe zapalenie skóry. Post Dermatol Alergol 2004; 4: 159-65.
5. High WA, Pandya AG. Pilot trial of 1% pimecrolimus cream in the treatment of seborrheic dermatitis in African American adults with associated hypopigmentation. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 1083-8.
6. Rallis E, Nasiopoulou A, Kouskoukis C, et al. Pimecrolimus cream 1% can be an effective treatment for seborrheic dermatitis of the face and trunk. Drugs Exp Clin Res 2004; 30: 191-5.
7. Wolska H, Błaszczyk M. Takrolimus i pimekrolimus w dermatologii. Cz. II. Leczenie innych niż AZS chorób skóry. Przegl Dermatol 2004; 5: 371-82.
8. Meshkinpour A, Sun J, Weinstein G. An open pilot study using tacrolimus ointment in the treatment of seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 145-7.
9. Braza TJ, DiCarlo JB, Soon SL, McCall CO. Tacrolimus 0.1% ointment for seborrhoeic dermatitis: an open-label pilot study. Br J Dermatol 2003; 148: 1242-4.
10. Nagagawa H, Etoh T, Yakota Y, et al. Tacrolimus has antifungal activities against Malassezia furfur isolated from healthy adults and patients with atopic dermatitis. Clin Drug Invest 1996; 12: 245-50.
11. Furue M, Uchi H, Moroi Y, et al. Topical tacrolimus in the management of atopic dermatitis in Japan. Dermatol Ther 2006; 19: 118-26.
12. Ring J, Barker J, Behrendt H, et al. Review of the potential photo-cocarcinogenicity of topical calcineurin inhibitors: position statement of the European Dermatology Forum.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 663-71.
13. Fowler J. Pimecrolimus a topical calcineurin inhibitor for atopic dermatitis and other inflammatory skin diseases. Expert Rev Dermatol 2006; 3: 343-53.