Ostra uogólniona osutka krostkowa w związku czasowym ze szczepieniem przeciw COVID-19

INTRODUCTION

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The US Food and Drug Administration (FDA) approved for use of the Pfizer-BioNTech (BNT162b2) COVID-19 vaccine in 2 doses at a 21-day interval. BNT162b2 is an mRNA vaccine that targets the spike protein of SARS-CoV-2 [1]. Clinical studies have reported different cutaneous adverse events, mainly local injection site reactions that develop within the 10 days of injection or in the later periods [2].

CASE REPORT

A 17-year-old female patient presented to the Aksaray University Training and Research Hospital Dermatology Outpatient Clinic with a complaint of rash accompanied by fever, itching, and pain on October 21^st, 2021, 1 week after she had the first dose of the Pfizer-BioNTech (BNT162b2) vaccine. In the anamnesis, it was learned that her rash started in the axillary region and then spread to her back, upper arm, and lumbar region within 2 days. Her physical examination revealed multiple pinhead-sized pustular and papular lesions on the upper extremities that tended to coalesce (fig. 1 A). The patient did not have any chronic disease. She was not on any medication during the last month. In addition, there was no history of contact with a contact allergen that could cause a reaction at the lesion site. Her axillary temperature was measured as 37.3°C. No additional pathology was detected in the whole-body examination. The complete blood cell count parameters, with the exception of neutrophil rate of 46% (typical range: 50–70% of the white blood cells), lymphocyte rate of 42.4% (typical range: 20–40% of the white blood cells), sedimentation of 39 (typical range: 1–23 mm), and C-reactive protein of 36 mg/dl (typical range: 0–5 mg/dl), did not reveal any pathology. The histological examination revealed subcorneal pustule, neutrophil-rich lymphohistiocytic inflammatory reaction in fibrin material, perivascular eosinophils, and papillary dermis edema (fig. 2). Systemic glucocorticosteroids (in doses of 0.5 mg/kg gradually reduced to 0.1 mg/kg) and high potent topical corticosteroid treatment were given to the patient for 10 days. An oral antihistamine was added to the patient’s treatment regimen to relieve the itching and burning sensations. The pustules diffused on the erythematous surfaces were desquamated and healed in 10 days with post-inflammatory pigmentation (fig. 1 B).

DISCUSSION

Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) is characterized by small, sterile, and sudden-onset pustular reactions on an erythematous surface. It typically involves intertriginous regions and the trunk and is usually accompanied by itching and a feeling of pain in the lesion areas [3]. Primary features of AGEP are fever (≥ 38°C), neutrophilia, and leukocytosis. Often pharmacological treatments, including penicillin and macrolide antibiotics, antiepileptics, hypertensives, antimycotic treatments, and less frequent viral eruptions, including enterovirus, coxsackie, Epstein-Barr virus, and hepatitis B, play a role in the etiology of the disease. A rapid recovery period after the elimination of the causative agent is typical of AGEP. Its histological features are characterized by intraepidermal pustules containing eosinophils, neutrophils, and perivascular lymphocytic inflammation [1].
It has recently been reported that AGEP developed in COVID-19 patients following treatment with hydroxychloroquine and cefepime [4]. Development of AGEP following measles-rubella-mumps, diphtheria-pertussis, tetanus, influenza, and pneumococcal vaccines has been rarely reported [5]. Various skin reactions, i.e., urticaria, morbilliform purpuric and/or edematous rash, erythromelalgia, pernio/chilblains, vasculitis, have been observed following vaccination with Pfizer-BioNTech or Moderna COVID-19 vaccines [6, 7]. Only a few vaccine-related AGEP cases have been reported in the literature [8–10]. The observation of AGEP and similar pustular rashes in COVID-19 patients or following vaccination with an mRNA vaccine against COVID-19 suggests a similar immune activation leading to the development of AGEP/pustular psoriasis. AGEP-like pustular eruptions have started to be reported more frequently along with the increase in mass vaccination, suggesting that vaccines play a role in cutaneous eruptions. However, more studies are needed to establish the said role of vaccines.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

References

WPROWADZENIE

Choroba koronawirusowa 2019 (COVID-19) jest wywoływana przez wirusa zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2). 11 grudnia 2020 r. amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zaakceptowała stosowanie szczepionki Pfizer-BioNTech (BNT162b2) przeciw COVID-19, podawanej w 2 dawkach w odstępie 21 dni. BNT162b2 jest szczepionką zawierającą mRNA, która celuje w tzw. białko kolca wirusa SARS-CoV-2 [1]. W badaniach klinicznych obserwowano różne skórne zdarzenia niepożądane, głównie miejscowe reakcje w miejscu wstrzyknięcia, które pojawiają się w czasie 10 dni od podania szczepionki lub w okresie późniejszym [2].

OPIS PRZYPADKU

Siedemnastoletnia pacjentka zgłosiła się do poradni dermatologicznej przy Szpitalu Klinicznym w Aksaray (Turcja) z powodu osutki, której towarzyszyły gorączka, świąd i dolegliwości bólowe. Wizyta miała miejsce 21 października 2021 roku – tydzień po przyjęciu przez pacjentkę pierwszej dawki szczepionki Pfizer-BioNTech (BNT162b2) przeciw COVID-19. Podczas wywiadu ustalono, że osutka pojawiła się najpierw w okolicy pachowej, a następnie w czasie 2 dni rozprzestrzeniła się na skórę pleców, ramion i okolicy lędźwiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono liczne zmiany krostkowe i grudkowe wielkości główki od szpilki, umiejscowione na kończynach górnych. Wykwity miały tendencję do zlewania się (ryc. 1 A). Pacjentka nie chorowała na żadną chorobę przewlekłą. W czasie miesiąca poprzedzającego wizytę w poradni nie przyjmowała żadnych leków. Ponadto w wywiadzie nie stwierdzono narażenia na żaden alergen kontaktowy, który mógłby wywołać odczyn w miejscu wystąpienia zmiany. Temperatura ciała wynosiła 37,3°C. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych innych nieprawidłowości. W parametrach morfologii krwi, z wyjątkiem odsetka neutrofilów – 46% (zakres referencyjny: 50–70% krwinek białych), limfocytów – 42,4% (zakres referencyjny: 20–40% krwinek białych), OB – 39 (zakres referencyjny: 1–23 mm) i białka C-reaktywnego – 36 mg/dl (zakres referencyjny: 0–5 mg/dl), nie wykazano żadnych odchyleń. Badanie histologiczne uwidoczniło obecność umiejscowionych podrogowo krostek, bogatego w neutrofile limfohistiocytarnego odczynu zapalnego w materiale fibrynowym, rozmieszczonych okołonaczyniowo eozynofilów oraz obrzęku warstwy brodawkowatej skóry właściwej (ryc. 2). W leczeniu pacjentki zastosowano glikokortykosteroidy ogólnie (w dawce 0,5 mg/kg, stopniowo zmniejszanej do 0,1 mg/kg) oraz silnie działające glikokortykosteroidy miejscowe. Do leczenia dołączono także doustny lek przeciwhistaminowy, aby złagodzić świąd i uczucie pieczenia. Krostki rozsiane na podłożu rumieniowym uległy złuszczeniu i ustąpiły w czasie 10 dni, pozostawiając przebarwienia pozapalne (ryc. 1 B).

OMÓWIENIE

Ostra uogólniona osutka krostkowa (acute generalized exanthematous pustulosis – AGEP) jest dermatozą, która charakteryzuje się nagłym wysiewem niewielkich, jałowych zmian krostkowych na podłożu rumieniowym. Wykwity zwykle umiejscawiają się w okolicach wyprzeniowych i na tułowiu. Zazwyczaj towarzyszy im świąd i ból w obszarach objętych zmianami chorobowymi [3]. Do głównych objawów AGEP należą także: gorączka (≥ 38°C), neutrofilia i leukocytoza. Pod względem etiologicznym AGEP często rozwija się u pacjentów przyjmujących penicylinę i antybiotyki makrolidowe, jak również leki przeciwpadaczkowe, przeciwnadciśnieniowe, przeciwgrzybicze, a rzadziej także w związku z infekcjami wirusowymi, m.in. wywoływanych przez enterowirusy, wirusa Coxsackie, wirusa Epsteina-Barr oraz wirusa zapalenia wątroby typu B. Charakterystyczne dla przebiegu AGEP jest szybkie ustępowanie zmian po wyeliminowaniu czynnika wyzwalającego. Obraz histologiczny odznacza się występowaniem śródnaskórkowo krostek zawierających eozynofile i neutrofile oraz obecnością okołonaczyniowego limfocytarnego nacieku zapalnego [1].
W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o występowaniu AGEP u pacjentów z COVID-19 po leczeniu hydroksychlorochiną i cefepimem [4]. W piśmiennictwie dostępne są także sporadyczne doniesienia o AGEP w następstwie przyjęcia szczepionki skojarzonej przeciw odrze, różyczce i śwince, a także błonicy i krztuścowi, jak również szczepionek przeciwko tężcowi, grypie i pneumokokom [5]. Różne zmiany skórne obserwowano także po szczepieniu szczepionką Pfizer-BioNtech lub Moderna przeciw COVID-19, takie jak pokrzywka, odropodobna osutka wybroczynowa lub obrzękowa, erytromelalgia, zmiany typu pernio oraz zapalenia naczyń [6, 7]. W piśmiennictwie można znaleźć zaledwie kilka doniesień o wystąpieniu AGEP w związku ze stosowaniem szczepionek [8–10]. Obserwowane przypadki rozwoju AGEP i podobnych osutek krostkowych u pacjentów z COVID-19 lub po szczepieniu szczepionką mRNA przeciwko COVID-19 sugerują zbliżony mechanizm aktywacji immunologicznej prowadzący do rozwoju AGEP lub łuszczycy krostkowej. Wysypki krostkowe przypominające AGEP zaczęły być zgłaszane częściej wraz ze wzrostem masowości szczepień, co mogłoby wskazywać, że szczepionki odgrywają pewną rolę w rozwoju wykwitów skórnych. Potrzebne są jednak dalsze badania, aby określić rolę szczepionek w występowaniu AGEP.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo