Ostry zespół wieńcowy – co nowego?

Nie dziwi nikogo, że w ostatniej dekadzie problemy rozpoznawania, leczenia i rokowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) były przedmiotem wielu badań z randomizacją, które dawały podstawy do wprowadzania w życie nowych wytycznych lub ich uaktualniania. Ostatnie wytyczne zarówno amerykańskich, jak i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzą z 2007 r. Pacjenci z ACS to zróżnicowana grupa, w której rozpoznanie można ostatecznie postawić dzięki zebraniu wywiadu, wykonaniu seryjnych zapisów EKG i oznaczeń stężeń markerów sercowych. Na wstępie, zapisy EKG pozwalają na rozpoznanie, czy w danym przypadku mamy do czynienia z ACS z (STEMI) lub bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), co determinuje zasady postępowania (ryc. 1.). Dzięki wykonaniu oznaczeń markerów sercowych (troponin) w końcowej diagnozie można stwierdzić, czy mamy do czynienia z niestabilną dławicą piersiową, zawałem z lub bez załamka Q (ryc. 1.). Do niedawna panowało przekonanie, że pacjenci z NSTEMI w porównaniu z pacjentami z STEMI mają lepsze rokowanie i łatwiej poddają się terapii. Dane uzyskane z rejestru OPERA okazały się zupełnie odwrotne – tzn. chorzy z NSTEMI są nie tylko starsi wiekowo, ale mają bardziej obciążający wywiad kardiologiczny (częstsze epizody niestabilności wieńcowej, zawałów serca, niewydolności serca, udarów mózgowych, migotania przedsionków, częściej wykonywane zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji – PCI, i przęsłowania aortalno-wieńcowego – CABG, częstsza cukrzyca i nadciśnienie tętnicze). Mimo większego wyjściowego obciążenia, pacjenci z NSTEMI są mniej intensywnie leczeni zarówno zachowawczo, jak i inwazyjnie. W związku z tym rokowanie zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe jest zdecydowanie gorsze w tej grupie chorych. Decydujące znaczenie dla losu pacjenta z ACS ma wybór wstępnej strategii postępowania – inwazyjnej lub zachowawczej. Strategia inwazyjna powinna być realizowana w sytuacji stwierdzenia nawracających dolegliwości dławicowych mimo optymalnej terapii zachowawczej, podwyższonych stężeń troponin, obniżenia odcinka ST w EKG, objawów niewydolności serca, pojawienia się nowej lub nasilenia istniejącej niedomykalności mitralnej, objawów niestabilności hemodynamicznej, trwałego częstoskurczu komorowego, zabiegu PCI w ciągu ostatnich 6 mies., przebytego CABG oraz frakcji wyrzutowej <40%. Algorytm postępowania u chorych z ACS w ramach wstępnej strategii inwazyjnej przedstawiono na ryc. 2. W sytuacji...


View full text...