POL-PAVTI report
POL-PAVTI – Polish report on transcatheter pulmonary artery valve implantation of Melody-Medtronic prosthesis in the first 14 patients in Poland

Wstęp

Dzięki doskonaleniu technik operacyjnych stale rośnie populacja osób dorosłych z wrodzonymi wadami serca. Ponad 85% pacjentów ze złożonymi wrodzonymi wadami serca osiąga dorosły wiek. Wśród nich dużą część stanowią chorzy po operacjach całkowitej korekcji złożonych wad serca, których najważniejszym elementem jest rekonstrukcja drogi odpływu prawej komory. Bez względu na sposób operacji, rodzaj materiału użytego do poszerzenia drogi odpływu prawej komory czy też jej odtworzenia, po kilku, kilkunastu latach od zabiegu obserwuje się istotną niedomykalność i/lub zwężenie drogi odpływu prawej komory, a pacjenci ci wymagają wykonania ponownej operacji [1]. Wiele z tych osób wymaga operacji wielokrotnie w ciągu życia. Kolejne interwencje obarczone są coraz wyższym ryzykiem.
Alternatywą do leczenia chirurgicznego u niektórych chorych z tej grupy jest zabieg niepoperacyjnego przeznaczyniowego wszczepienia zastawki płucnej (ang. pulmonary artery valve transcatheter implantation, PAVTI). Od roku 2000, kiedy Philipp Bonhoeffer po raz pierwszy opisał zabieg przeznaczyniowego wszczepienia zastawki w konduit łączący prawą komorę z tętnicą płucną u 12--letniego chłopca po korekcji atrezji płucnej, do końca roku 2008 wykonano na świecie ponad 750 takich zabiegów [2, 3]. Kandydatami do zabiegu przeznaczyniowego są chorzy, u których w wyniku zmian degeneracyjnych doszło do dysfunkcji zastawki homograftu wszczepionego kilka lub kilkanaście lat wcześniej w czasie operacji korekcji wrodzonej wady serca [4]. Największą grupę pacjentów stanowią chorzy po operacji tetralogii Fallota. Drugą grupę, z dysfunkcją drogi odpływu prawej komory, stanowią chorzy po korekcji chirurgicznej atrezji płucnej lub przełożenia wielkich naczyń ze stenozą płucną, u których zastosowano konduit łączący prawą komorę z tętnicą płucną. Ostatnio także coraz częściej problem ten dotyczy chorych z wrodzoną wadą zastawki aorty po operacji Rossa, u których stwierdza się zmiany degeneracyjne homograftu implantowanego w miejsce przeszczepionej w ujście aortalne własnej zastawki płucnej. Wskazaniem do zabiegu PAVTI (wszczepienia zastawki płucnej) są: istotne zwężenie i/lub istotna (umiarkowana/duża) niedomykalność zastawki homograftu, rozstrzeń prawej komory i/lub uporczywe zaburzenia rytmu.
Wobec udokumentowanych zastosowań w krajach Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, z inicjatywy polskich kardiologów, za zgodą Ministerstwa Zdrowia i Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), w grudniu 2008 r. w Polsce rozpoczęto wprowadzanie tej nowej metody leczenia, tj. wszczepianie zastawek płucnych techniką przezcewnikową, pozwalającą zminimalizować ryzyko okołozabiegowe.
Pierwszy zabieg PAVTI wykonał 18 grudnia 2008 r. w Instytucie Kardiologii w Warszawie zespół kierowany przez prof. Witolda Rużyłło. Od tej pory zabiegi te wykonuje się rutynowo w Instytucie Kardiologii w Warszawie i w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Rejestr zabiegów wykonanych w Polsce (POL-PAVTI) zostanie przedstawiony 25 września 2009 r. w czasie XIII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Poznaniu. Pierwsze wyniki zostały opublikowane w Kardiologii Polskiej i w Postępach w Kardiologii Interwencyjnej [5–7]. Publikacje przesłano do Ministerstwa Zdrowia i NFZ.

Decyzją prezesa NFZ uznano za konieczne opracowanie ogólnopolskiego raportu podsumowującego wyniki leczenia pierwszych chorych, u których zastosowano metodę PAVTI w okresie do kwietnia 2009 r., a więc do czasu rozpoczęcia rozliczania tej procedury wg nowych zasad wprowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Koordynatorem projektu POL-PAVTI został prof. Witold Rużyłło. W dniu 29 kwietnia 2009 r. w obecności koordynatora programu POL-TAVI prof. Mariana Zembali i konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii prof. Grzegorza Opolskiego, na życzenie przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia – dyr. Jacka Mazura i dr. Tadeusza Przyszlaka, dokonano analizy wyników leczenia metodą PAVTI w polskich ośrodkach wykonujących te zabiegi oraz oceny sytuacji medyczno-ekonomicznej w zakresie możliwej liczby zabiegów w Polsce w drugim półroczu 2009 r. i poziomu refundacji procedury 23.3.
Poniżej przedstawiono wyniki analizy danych dotyczących 14 leczonych osób na podstawie szczegółowych ankiet przesłanych przez dwa ośrodki wykonujące zabiegi PAVTI w Polsce: Instytut Kardiologii w Warszawie oraz Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Materiał i metody

W okresie od 18 grudnia 2008 do 10 czerwca 2009 r. wykonano w Instytucie Kardiologii w Warszawie i Śląskim
Centrum Chorób Serca w Zabrzu 14 zabiegów PAVTI:
• Instytut Kardiologii w Warszawie – 10 zabiegów:
o 18 grudnia 2008 r. – 4 zabiegi (KJ, 30 lat, tetralogia Fallota; KK, 27 lat, stenoza aortalna po operacji Rossa; MZ, 31 lat, stenoza aortalna po operacji Rossa; MG, 27 lat, tetralogia Fallota),
o 5 kwietnia 2009 r. – 2 zabiegi (RD, 29 lat, atrezja płucna; JC, 23 lata, przełożenie wielkich naczyń po operacji Rastelliego),
o 17 kwietnia 2009 r. – 2 zabiegi (ŁG, 20 lat, tetralogia Fallota; ŁW, 21 lat, stenoza aortalna po operacji Rossa),
o 10 czerwca 2009 r. – 2 zabiegi (BF, 31 lat, stenoza płucna; PB, 25 lat, przełożenie wielkich naczyń po operacji Rastelliego).
• Śląskie Centrum Chorób Serca – 4 zabiegi:
o 9 stycznia 2009 r. – 1 zabieg (MG, 20 lat, wspólny pień tętniczy typu I po operacji Rastelliego),
o 2 kwietnia 2009 r. – 3 zabiegi (TW, 16 lat, przełożenie wielkich naczyń po operacji Rastelliego; ŁN, 20 lat, tetralogia Fallota; SL, 24 lata, przełożenie wielkich naczyń po operacji Rastelliego).
Rejestr powstał na podstawie szczegółowych ankiet, wypełnionych przez lekarzy w ośrodkach wykonujących zabiegi i przesłanych do Instytutu Kardiologii. Obecnie ankiety są wypełniane i przesyłane drogą elektroniczną. Baza danych znajduje się na serwerze Instytutu Kardiologii (polpavti.ikard.pl), z dostępem dla obu ośrodków.

Pacjenci

Grupa chorych (14 osób) składała się z 9 mężczyzn i 5 kobiet w wieku 16–31 (×– 24,6 ± 4,8) lat, z dysfunkcją homograftu płucnego, który został wszczepiony w przeszłości (między 2. a 23. rokiem życia) podczas chirurgicznej korekcji wady wrodzonej serca: tetralogii Fallota – 4 chorych, atrezji płucnej – 2, stenozy płucnej – 1, wspólnego pnia tętniczego typu I – 1, przełożenia wielkich pni tętniczych metodą Rastelliego – 3, oraz po operacji Rossa z powodu wrodzonego zwężenia zastawki aortalnej – 3 chorych (tab. 1., ryc. 1.). Większość chorych przebyło w przeszłości przynajmniej 2 zabiegi operacyjne i/lub interwencje przeznaczyniowe, w tym 6 chorych przebyło 3 lub 4 zabiegi (tab 1., ryc. 2.). Rozmiar homograftów płucnych wynosił 18–24 mm (najczęściej 23 mm).

Dysfunkcja homograftu

Zwężenie zastawki homograftu płucnego stwierdzono u 13 chorych. Gradient płucny wynosił 32–119 (×– 72 ± 28) mm Hg. Istotną niedomykalność płucną stwierdzano u 10 chorych: u 6 dużą, a w 4 przypadkach umiarkowaną. Zwężenie zastawki płucnej z niedomykalnością obserwowano w 9 przypadkach (ryc. 3.). Kwalifikacja do zabiegu Zabieg PAVTI został zaaprobowany przez komisje etyczne przy Instytucie Kardiologii w Warszawie i w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Wszyscy chorzy wyrazili świadomą zgodę na zabieg i podpisali formularz zaakceptowany przez komisje.
Dla oceny gradientu płucnego i stopnia niedomykalności płucnej oraz czynności i objętości prawej komory wszystkim chorym wykonano przezklatkowe badanie echokardiograficzne. U 10 chorych hospitalizowanych w Instytucie Kardiologii w Warszawie wykonano również rezonans magnetyczny serca z oceną objętości i czynności prawej komory, wielkości niedomykalności płucnej i z trójwymiarową rekonstrukcją drogi odpływu prawej komory w celu dokładnej oceny anatomii i wymiarów drogi odpływu komory i homograftu. W badaniu tym dokonywano również oceny przebiegu tętnic wieńcowych względem homograftu płucnego.

Technika zabiegu

Biologiczna zastawka płucna (Melody-Medtronic transcatheter pulmonary valve) składa się ze spreparowanej żyły szyjnej wołu wyciętej wraz z zastawką, wszytej do wnętrza metalowego stentu, dającego się rozprężyć na balonie (ryc. 4.). Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z dojścia przez nakłucie prawej żyły udowej w pachwinie. Zastawka jest montowana na systemie dostarczającym poprzez jej ręczne zaciśnięcie na balonie. Układ zastawka-balon jest wprowadzany przez żyłę udową po prowadniku do tętnicy płucnej. Po osiągnięciu optymalnej pozycji następuje rozprężenie stentu i wszczepienie zastawki w homograft. Przez 6 miesięcy zalecane jest stosowanie przeciwpłytkowej dawki kwasu acetylosalicylowego.

Wyniki

Czas zabiegu wynosił 60–190 (×– 127 ± 35) min, czas skopii 12–31 (×– 21 ± 11) min. W kontrolnej angiografii bezpośrednio po zabiegu stwierdzono prawidłową czynność nowej zastawki płucnej, bez istotnej fali zwrotnej (w 2 przypadkach obserwowano jedynie małą niedomykalność zastawki). Nie obserwowano poważnych powikłań okołozabiegowych. U jednego chorego wystąpił zespół splotu barkowego, wyrażający się przejściowym niedowładem prawej kończyny górnej.
Wszyscy chorzy zostali uruchomieni następnego dnia po zabiegu. Przez pierwsze 2 doby u 8 chorych obserwowano podwyższoną temperaturę (do 38°C) bez innych objawów. Stany podgorączkowe ustąpiły samoistnie. W jednym przypadku stwierdzono wystąpienie bloku prawej odnogi pęczka Hisa, u innego chorego w pierwszej dobie po zabiegu obserwowano komorowe zaburzenia rytmu. Czas hospitalizacji wynosił 48–293 (×– 120 ± 71) godzin. Po opuszczeniu szpitala pacjenci natychmiast powrócili do swojej aktywności zawodowej lub szkolnej.
Przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykonane w 2. dobie po zabiegu wykazało spadek gradientu płucnego z 32–119 (×– 72,5 ± 28,5) do 25–60 (×– 38,0 ± 12,3) mm Hg, tj. o 45% (p < 0,0001) (tab. 2.). Nie obserwowano istotnej (w 2 przypadkach stwierdzono małą) niedomykalności płucnej.
Miesiąc po zabiegu wszyscy pacjenci odczuwali wyraźną poprawę samopoczucia i subiektywne zwiększenie tolerancji wysiłku. W badaniu echokardiograficznym wykazano dalszy spadek gradientu płucnego do 21–48 (×– 33,5 ± 9) mm Hg, tzn. o 51% w stosunku do wartości rejestrowanych przed zabiegiem (p < 0,0001) (tab. 2., ryc. 5.). Nie stwierdzono istotnej niedomykalności płucnej u żadnego z chorych. U 10 chorych wykonano także kontrolne badanie metodą rezonansu magnetycznego (CMR), w którym uwidoczniono szeroko rozprężoną w prawidłowym miejscu zastawkę płucną (Instytut Kardiologii). U wszystkich tych chorych – z wyjątkiem jednej pacjentki, u której parametry te pozostały niezmienione – stwierdzono zmniejszenie wymiarów końcoworozkurczowych oraz końcowoskurczowych prawej komory z zachowaniem lub niewielkim wzrostem frakcji wyrzutowej (ryc. 6.).
U 4 chorych, u których PAVTI wykonano w grudniu 2008 r., obserwacje po 6 miesiącach potwierdzają bardzo dobry wynik zabiegu. Zastawki są szczelne, gradient płucny wynosi 25–33 (×– 26,6 ± 4) mm Hg – vs 80–112 (×– 87,5) mm Hg.

Dyskusja

Kandydatami do zabiegu PAVTI są młodzi, aktywni zawodowo ludzie z wrodzoną wadą serca, często po kilku operacjach serca przebytych w dzieciństwie. Niedomykalność płucna i/lub zwężenie drogi odpływu prawej komory, mimo że długo nie dają objawów w postaci niewydolności serca, nieuchronnie prowadzą do nieodwracalnego uszkodzenia prawej komory [8]. Dlatego też chorzy z dysfunkcją homograftu płucnego wymagają reoperacji przed wystąpieniem cech dysfunkcji prawej komory, często już kilka lat po zabiegu, a nieraz kilkakrotnie w ciągu życia. Określenie optymalnego momentu przeprowadzenia reoperacji jest bardzo trudne. Wiadomo, że im większe uszkodzenie prawej komory, tym mniejsza szansa na poprawę jej funkcji po operacji [9]. Ze względu na ryzyko kolejnego zabiegu operacyjnego i zwykle dobry stan ogólny młodego pacjenta decyzję o reoperacji podejmuje się zbyt późno.
Szansą dla tej coraz większej grupy pacjentów jest zabieg przeznaczyniowej implantacji zastawki płucnej. Zabieg przezskórny, jako mniej inwazyjny, jest zawsze preferowany przez chorego. Mniejsze ryzyko powikłań niż w przypadku zabiegu operacyjnego, szczególnie kolejnego, wpływa na decyzję o wcześniejszej interwencji, dzięki czemu można zapobiec trwałemu uszkodzeniu prawej komory. Ze względu na krótki okres obserwacji nieznane są wyniki odległe PAVTI. Trwałość wszczepianej zastawki biologicznej wymaga dalszych badań, ale wiadomo, że w razie jej dysfunkcji zabieg może być powtórzony.
Wyniki pierwszych zabiegów PAVTI w Polsce u wszystkich 14 chorych są bardzo dobre. Po zabiegu nie stwierdzono niedomykalności wszczepionej zastawki, gradient płucny został zredukowany średnio o ponad 50%. Wyniki te są porównywalne z opublikowanymi przez Lurza i wsp. w wiodącym ośrodku brytyjskim [10]. Czas hospitalizacji nie przekraczał kilku dni. Nie obserwowano istotnych powikłań. Wszyscy chorzy wrócili do swojej aktywności natychmiast po opuszczeniu szpitala. Bardzo dobry wynik zabiegu potwierdzono u wszystkich chorych miesiąc po zabiegu i u 5 osób pół roku po zabiegu.
Koszt leczenia metodą PAVTI wynosi ok. 98 tys. PLN. Na sumę tę składa się bardzo wysoka cena samej zastawki Melody-Medtronic – 82 tys. PLN. Inne materiały potrzebne do przeprowadzenia zabiegu (cewniki balonowe, stent naczyniowy, koszulki naczyniowe, prowadniki i in.) kosztują 12 tys. PLN. Do tego dochodzi wynagrodzenie dla zespołu w wysokości 1,8 tys. PLN oraz koszt 3–4-dniowej hospitalizacji – 1,5–2 tys. PLN.
Od 1 kwietnia 2009 r. wprowadzono refundację z dwóch źródeł:
1. Ministerstwo Zdrowia – 85 tys. PLN w ramach procedury Przezskórne lub z innego dostępu wszczepienie zastawek serca nr 23.3;
2. Narodowy Fundusz Zdrowia – 5,1 tys. PLN (100 punktów po 51 PLN) za hospitalizację do procedury MZ 23.
Refundacja leczenia metodą PAVTI wynosi więc 90,1 tys. PLN. Do każdej procedury szpital dopłaca ok. 1 tys. PLN. Wysokie koszty leczenia, głównie związane z ceną zastawki Melody-Medtronic, są jednak opłacalne z punktu widzenia społecznego. Nawet jeżeli koszty leczenia operacyjnego są niższe (pod warunkiem, że nie występują powikłania), koszty hospitalizacji na oddziale pooperacyjnym i kardiochirurgicznym oraz koszty zasiłku wypłacanego chorym przez wiele tygodni lub miesięcy po operacji w porównaniu z kosztami 3-dniowej hospitalizacji na normalnym oddziale kardiologicznym i natychmiastowy powrót do pracy stanowią silny argument ekonomiczny, potwierdzający celowość rozwijania programu PAVTI w Polsce. Konieczne jest jednak negocjowanie z producentem obniżenia ceny zastawki.
Instytut Kardiologii i Śląskie Centrum Chorób Serca zawarły kontrakt z Ministerstwem Zdrowia odpowiednio na 10 i 8 procedur w roku 2009.

Wnioski


1. Przeznaczyniowe wszczepienie zastawki płucnej jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia dysfunkcji homograftu płucnego.
2. Skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów PAVTI uzasadniają poniesienie wysokich kosztów. szenia kosztów zabiegu PAVTI.

Piśmiennictwo

1. Dearani JA, Danielson GK, Puga FJ i wsp. Late follow-up of 1095 patients undergoing operation for complex congenital heart disease utilizing pulmonary ventricle to pulmonary artery conduits. Ann Thorac Surg 2003; 75: 399-411.
2. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Qureshi SA i wsp. Percutaneous insertion of the pulmonary valve. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1664-1669.
3. Rejestr zabiegów wszczepienia zastawki Melody-Medtronic – osobisty kontakt.
4. Khambadkone S, Bonhoeffer P. Nonsurgical pulmonary valve replacement: why, when, and how? Catheter Cardiovasc Interv 2004; 62: 401-408.
5. Demkow M, Rużyłło W, Włodarska EK i wsp. Nieoperacyjne wszczepienie zastawki płucnej – pierwsze doświadczenia. Kardiol Pol 2009; 67: 110-114.
6. Kusa J, Szkutnik M, BiałkowskiJ i wsp. Pierwsze doświadczenia w przezcewnikowym wszczepieniu zastawki płucnej w leczeniu złożonych wrodzonych wad serca. Kardiol Pol 2009; 67: 348-352.
7. Rużyłło W, Włodarska EK, Demkow M i wsp. Przeznaczyniowe wszczepienie zastawki płucnej – wczesne wyniki pierwszych zabiegów w Polsce. Post Kardiol Interw 2009; 5: 7-17.
8. Henkens IR, van Straten A, Schalij MJ i wsp. Predicting outcome of pulmonary valve, replacement in adult tetralogy of Fallot patients. Ann Thorac Surg 2007; 83: 907-911.
9. Oosterhof T, van Straten A, Vliegen HW i wsp. Preoperative tresholds for pulmonary valve replacement in patients with corrected tetralogy of Fallot using cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2007; 116: 545-551.
10. Lurz P, Coats L, Khambadkone S i wsp. Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation 2008; 117: 1964-1972.