PRIDE syndrome with lumbosacral hypertrichosis

INTRODUCTION

Epidermal growth factor receptor (EGFR) is a transmembrane glycoprotein belonging to ErbB family of receptor tyrosine kinases. Due to its anti-tumour effects, EGFR inhibitors (EGFRI) are used in the treatment of various malignancies [1]. Currently two classes of EGFRIs are being used: drugs that target the extracellular binding domain (cetuximab, panitumumab) and those that target the intracellular binding domain (erlotinib, gefitinib) [1]. As EGFR is also expressed physiologically in epithelial tissues and hair follicles, drugs that inhibit EGFR are associated with a variety of dermatological adverse effects characterised by the acronym PRIDE: Papulopustules and/or paronychia, Regulatory abnormalities of hair growth, Itching, Dryness due to EGFR inhibition.
We describe a case of PRIDE complex presenting with localized hypertrichosis in the lumbosacral region, not previously published in the literature.

CASE REPORT

An 80-year-old man presented with itchy papules over the suprapubic region and hair growth over the lower back for 1 month. He was diagnosed with squamous cell carcinoma of the lung, and was on oral gefitinib 250 mg daily for 4 months. Cutaneous examination revealed generalized xerosis, discrete papules and pustules with overlying yellow crusts over the suprapubic region and paronychia with dystrophic changes over the right first toe nail and the right third toe nail (fig. 1). Localised hypertrichosis was seen over the back in midline lumbosacral region (fig. 2). Skin scrapings for scabies and pediculosis, Gram staining of pustule and potassium hydroxide test of nail were unremarkable. Histopathology from pustules revealed parakeratosis and neutrophilic microabscess in the epidermis with dense neutrophilic infiltrate in deep dermis. Based on clinical and histopathological evaluation, a diagnosis of PRIDE complex was made. The patient was advised to take oral amoxicillin-clavulanic acid 625 mg thrice daily for 5 days and topical emollient twice daily for the body.
Patients with PRIDE complex usually present between 2 days to 6 weeks of therapy with itchy and/or painful acneiform eruptions over seborrheic areas in about 50–100% of patients, followed by xerosis in 35%, and paronychia as a late manifestation in 12–16% of the cases [1]. Hair changes account to rarer adverse effects. The exact incidence of hair changes is unknown, but two retrospective reviews of 99 and 76 patients, respectively, on EGFRIs reported hair abnormalities in 2% of patients only [1, 2]. After a thorough literature search we found only 21 case series/reports reporting hair changes (table 1), of which brittle curly hair, hypopigmented hair, alopecia of scalp were commoner adverse events noted. Trichomegaly was documented in 7 reports [2–9]. Only one case report described long and thick chest hair [10]. Most cases reported thinning or loss of scalp hair, one report documented unexpected regrowth of hair over bald scalp [11]. It has been postulated that hypertrichosis could be due to EGFRI-induced failure of anagen to catagen switch resulting in increased terminal differentiation of epithelial cells of hair follicles [12]. Even though this mechanism explains elongation of hair, the reasons for localized involvement, and loss of scalp hair seen in other reports (table 1) are still not known.
In our case, acquired lumbosacral hypertrichosis with other features of PRIDE complex suggest association with the drug.
We report this case due to the unusual site of involvement. Thorough physical examination before initiation of EGFR inhibitors and regularly thereafter can spot unusual changes that may add to the spectrum of cutaneous adverse effects due to EGFR inhibitors. This could help in further understanding of the mechanism of hair growth abnormalities with EGFRIs.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

WPROWADZENIE

Receptor naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor – EGFR) jest przezbłonową glikoproteiną należącą do receptorowych kinaz tyrozynowych rodziny ErbB. Ze względu na działanie przeciwnowotworowe inhibitory EGFR są związkami stosowanymi w leczeniu licznych nowotworów złośliwych [1]. Aktualnie do celów terapeutycznych wykorzystywane są dwie klasy inhibitorów EGFR: inhibitory wiążące się z domeną zewnątrzkomórkową EGFR (cetuksymab, panitumumab) i domeną wewnątrzkomórkową tego receptora (erlotynib, gefitynib) [1]. Ponieważ EGFR ulega fizjologicznej ekspresji również w tkankach nabłonkowych i mieszkach włosowych, stosowanie leków z grupy inhibitorów EGFR wiąże się z występowaniem różnych dermatologicznych działań niepożądanych, które są łącznie określane angielskim akronimem PRIDE: Papulopustules and/or paronychia, Regulatory abnormalities of hair growth, Itching, Dryness due to EGFR inhibition (zmiany grudkowo-krostkowe i/lub zanokcica, zaburzenia regulacji wzrostu włosów, świąd i suchość skóry związane z hamowaniem EGFR).
Przedstawiamy nieopisany dotychczas w piśmiennictwie przypadek zespołu PRIDE z towarzyszącą hipertrichozą w okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna w wieku 80 lat zgłosił się do poradni z powodu utrzymujących się od miesiąca swędzących grudek w okolicy nadłonowej oraz ogniska hipertrichozy. U pacjenta wcześniej rozpoznano raka płaskonabłonkowego płuca. Od 4 miesięcy przyjmował doustnie gefitynib w dawce 250 mg/dobę. W badaniu stwierdzono uogólnioną suchość skóry, obecność dyskretnych grudek i krostek pokrytych żółtymi strupami w okolicy nadłonowej oraz zanokcicę z towarzyszącymi zmianami dystroficznymi w obrębie paznokcia palucha i trzeciego palca prawej stopy (ryc. 1). W okolicy lędźwiowo-krzyżowej stwierdzono ognisko hipertrichozy (ryc. 2). Badanie w kierunku świerzbu, wszawicy i badanie mykologiczne były negatywne. W badaniu histopatologicznym biopsji krostki stwierdzono parakeratozę i mikroropień złożony z neutrofilów w obrębie naskórka wraz z gęstym naciekiem neutrofilowym w głębszych warstwach skóry właściwej. Na podstawie oceny klinicznej i histo­patologicznej biopsji krostki u pacjenta rozpoznano zespół PRIDE. Przepisano doustne leczenie z kwasem klawulanowym w dawce 625 mg 3 razy na dobę przez 5 dni oraz emolient do miejscowego stosowania na skórę 2 razy na dobę.
Zespół PRIDE rozwija się zwykle od 2 dni do 6 tygodni od rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego. Objawia się występowaniem wykwitów trądzikopodobnych w okolicach łojotokowych (ok. 50–100% pacjentów) z towarzyszącym świądem lub bolesnością, suchością skóry (35%) oraz zanokcicą stanowiącą objaw późny (12–16% przypadków) [1]. Zmiany obejmujące włosy należą do rzadszych działań niepożądanych. Dokładna częstość występowania zmian dotyczących włosów nie jest znana, ale w dwóch retrospektywnych badaniach obejmujących łącznie 99 i 76 pacjentów stosujących inhibitory EGFR nieprawidłowości w obrębie włosów odnotowano u zaledwie 2% chorych [1, 2]. W szczegółowym przeglądzie piśmiennictwa stwierdzono tylko 21 serii przypadków lub opisów pojedynczych przypadków dotyczących włosów (tab. 1), wśród których najczęstszymi objawami była łamliwość, włosy skręcone, hipopigmentacja oraz łysienie na skórze głowy. W 7 doniesieniach opisano trichomegalię [2–9]. Tylko jedna praca dotyczyła przypadku, w którym u pacjenta wystąpił wzrost długich i gęstych włosów na klatce piersiowej [10]. U większości opisywanych pacjentów obserwowano przerzedzenie lub utratę włosów na skórze głowy. W jednym doniesieniu udokumentowano nieoczekiwany odrost włosów na skórze głowy [11]. Stwierdza się, że nadmierny wzrost owłosienia może być spowodowany wstrzymaniem przez inhibitory EGFR przechodzenia włosów z fazy anagenu w katagen. Skutkuje to zwiększonym różnicowaniem terminalnym komórek nabłonka mieszków włosowych [12]. Jeśli nawet mechanizm ten wyjaśnia wydłużanie włosów, przyczyny ogniskowej lokalizacji tego procesu, a także utraty włosów na skórze głowy obserwowanej u pacjentów w innych doniesieniach (tab. 1) nie zostały nadal poznane.
U opisanego przez nas chorego nabyta hipertrichoza w okolicy lędźwiowo-krzyżowej wraz z innymi cechami zespołu PRIDE wskazuje na zależność z przyjmowaniem leku.
Przedstawiamy ten przypadek ze względu na nietypową lokalizację zmian. Dokładne badanie przed rozpoczęciem stosowania inhibitorów EGFR, a następnie regularne monitorowanie leczonych pacjentów mogą być pomocne przy wykrywaniu nietypowych zmian należących do spektrum skórnych działań niepożądanych wywoływanych przez inhibitory EGFR. Takie postępowanie może przyczyniać się do lepszego poznania mechanizmu leżącego u podstaw nieprawidłowości wzrostu włosów w przebiegu leczenia z zastosowaniem inhibitorów EGFR.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.