Pacjent ze stłuszczeniową chorobą wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną w praktyce klinicznej

Wprowadzenie

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby na świecie, wykrywaną najczęściej przypadkowo. Dotyczy blisko 30% populacji osób dorosłych i 10% populacji dzieci. Jest jedną z głównych przyczyn rozwoju raka wątrobowokomórkowego, marskości wątroby i transplantacji wątroby w krajach rozwiniętych – pierwszą przyczyną marskości wątroby i transplantacji wątroby u kobiet w USA, natomiast drugą (po alkoholu) u mężczyzn. Jest także istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, które są główną przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Szacuje się, że do 2030 r. liczba pacjentów z MASLD się podwoi.
Główną przyczyną MASLD jest nieprawidłowy styl życia – niewłaściwe odżywianie się i brak aktywności fizycznej, które doprowadzają do rozwoju zaburzeń metabolicznych: nadwagi i otyłości, stanu przedcukrzycowego i cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych.
Szacuje się, że w Polsce MASLD może dotyczyć 26–28% społeczeństwa, czyli ok. 8 mln ludzi. Choroba ta może występować u ok. 50% pacjentów z dyslipidemią, u 70% osób z cukrzycą typu 2 i nawet u 90% chorych z otyłością olbrzymią. Część z tych osób, zwłaszcza pacjentów z cukrzycą typu 2, może mieć zaawansowane włóknienie wątroby, natomiast część z nich marskość wątroby. U niektórych chorych rozwinie się pierwotny rak wątroby (hepatocellular carcinoma – HCC), którego częstość występowania jest niezależna od progresji włóknienia wątroby do marskości, bowiem czynniki ryzyka MASLD, takie jak cukrzyca typu 2 czy otyłość, są także niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju HCC. Dlatego częstość występowania HCC u pacjentów z MASLD jest większa i niestety wciąż rośnie [1–4].

Czy NAFLD, MAFLD i MASLD to to samo? Dlaczego nazwa ewoluowała?

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD) według definicji charakteryzuje się nadmiernym gromadzeniem się tłuszczów w wątrobie. To stłuszczenie w ponad 5% hepatocytów w badaniu histopatologicznym tkanki wątrobowej, któremu u osób nienadużywających alkoholu (< 30 g etanolu na dobę u mężczyzn i < 20 g etanolu na dobę u kobiet) towarzyszy insulinooporność.
Na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, że większość przypadków NAFLD jest powiązana z tzw. zespołem metabolicznym, czyli zbiorem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, i rozumiana jako jego wątrobowa manifestacja. Z tego powodu w 2020 r. zmieniono nazwę schorzenia na „metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby” (metabolic associated fatty liver disease – MAFLD). Celem było podkreślenie znaczenia schorzeń metabolicznych leżących u podstaw tego rodzaju stłuszczenia wątroby, a nie tylko różnicowania na podstawie ilości spożywanego alkoholu na alkoholową i niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, jak było wcześniej. Zmiana nazewnictwa miała także spowodować holistyczne podejście do pacjenta z MAFLD, ukierunkowane na leczenie wszystkich czynników prowadzących do jej rozwoju (cukrzycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych), a nie tylko powikłań wątrobowych.
W 2023 r. ponownie zmieniono nazwę choroby z MAFLD na MASLD, czyli stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną. Celem była zmiana podejścia diagnostyczno-terapeutycznego. Z jednej strony chodziło o ukazanie, że przyczyn stłuszczenia wątroby (stłuszczenie wątroby jako objaw) jest wiele, że wątroba reaguje stłuszczeniem hepatocytów na różne czynniki uszkadzające, takie jak alkohol, leki, wirusy hepatotropowe (HBV, HCV), zaburzenia metaboliczne, choroby immunologiczne czy genetyczne wątroby. Dlatego w przypadku stwierdzenia stłuszczenia wątroby w badaniach obrazowych należy nie tylko pytać o spożywany alkohol – rodzaj i ilość, lecz także, szczególnie przy podwyższonych parametrach wątrobowych (ALT, AST, GGTP, ALP, bilirubina), przeprowadzić dodatkową diagnostykę różnicową. Z drugiej strony rozpoznanie MASLD obliguje do kompleksowego spojrzenia na pacjenta, leczenia dysfunkcji, zaburzeń metabolicznych, które doprowadziły do MASLD, a także czynnego poszukiwania innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, które współistnieją z MASLD. Ponadto zmiana nazewnictwa z MAFLD na MASLD, czyli zamiana w akronimie litery F (fatty – tłuszczowy) na literę S (steatotic – stłuszczeniowy) miała także na celu znieść pewien efekt stygmatyzacji pacjentów [1, 4, 5]. Możliwe przyczyny stłuszczenia wątroby przedstawiono na rycinie 1.
W ramach MASLD wyróżnia się dwie jednostki chorobowe: proste stłuszczenie wątroby związane z dysfunkcją metaboliczną oraz stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z dysfunkcją metaboliczną. W szerszym ujęciu można mówić nawet o czterech jednostkach – wliczając w to powikłania choroby, jakimi są marskość wątroby i HCC skojarzone z MASLD.
Czynniki ryzyka MASLD można podzielić na genetyczne – warianty genów PNPLA3, TM6SF2, E167K, MBOAT7, GCKR, HSD17B13, oraz środowiskowe – dieta wysokokaloryczna, nadmierne spożycie cukrów i nasyconych kwasów tłuszczowych, mała aktywność fizyczna. Rozwojowi MASLD sprzyjają: nadwaga i otyłość (otyłość brzuszna), stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, dyslipidemia i nadciś­nienie tętnicze.
Objawy choroby są niecharakterystyczne. Najczęściej przebieg jest bezobjawowy. U niektórych pacjentów występują: uczucie przewlekłego zmęczenia, dyskomfort w prawym podżebrzu lub objawy marskości wątroby.
Powikłania MASLD można podzielić na wątrobowe i pozawątrobowe (tab. 1).

Diagnostyka MASLD

Głównym celem jest wczesne rozpoznanie MASLD, ocena zaawansowania choroby, czyli określenie stopnia włóknienia, oraz wprowadzenie kompleksowego, interdyscyplinarnego leczenia.
W diagnostyce chorób wątroby poza określeniem czynnika etiologicznego niezbędna jest ocena stopnia uszkodzenia tego narządu. Przez wiele lat praktycznie je­dyną metodą oceny zaawansowania włóknienia wątroby było badanie histopatologiczne materiału pobranego pod­czas klasycznej biopsji wątroby, rzadziej w trakcie zabiegu chirur­gicznego. Oczywiście nadal klasyczna biopsja gruboigłowa wątroby jest złotym standardem w diagnostyce hepatologicznej. W MASLD służy do rozpoznania choroby, oceny zaawansowania i progresji do stłuszczeniowego zapalenia wątroby (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – MASH) czy marskości wątroby. W większości przypadków podejrzenia MASLD biopsja nie jest jednak konieczna, a ograniczenie jej dostępności może opóźnić rozpoznanie i leczenie.
Z tego powodu w diagnostyce ambulatoryjnej najczęściej wykorzystuje się nieinwazyjne metody obrazowe, takie jak ultrasonografia (USG) czy elastografia wątroby, rzadziej tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny z uwagi na ograniczoną dostępność i kosztochłonność [6, 7]. Kryteria różnicowania MASLD, MASH i marskości wątroby na podstawie oceny histopatologicznej bioptatu przedstawiono w tabeli 2.
Skale histopatologiczne wykorzystywane w ocenie stłuszczenia wątroby:
1) NAS (NAFLD Activity Score) – odzwierciedla aktywność choroby:
• stłuszczenie (0–3),
• zapalenie zrazikowe (0–3),
• zwyrodnienie balonowate (0–2);
2) SAF Score:
• stłuszczenie (0–3),
• aktywność (zapalenie zrazikowe + zwyrodnienie balonowate) (0–8),
• zwłóknienie (0–4).
Badanie USG jest obecnie w Polsce podstawowym narzędziem do przesiewowego wykrywania stłuszczenia wątroby z uwagi na dostępność i niski koszt. Charakteryzuje się dużą trafnością diagnostyczną: czułość 88%, swoistość 91%.
W obrazie USG opisującym stłuszczenie wątroby najczęściej spotyka się: hiperechogeniczność miąższu, wzmożoną atenuację, gorzej widoczne naczynia, ogniskową hiposteatozę. Badanie USG wykrywa stłuszczenie, jeśli procesem jest objętych minimum 20–30% hepatocytów, więc jest to już stłuszczenie zaawansowane. Wciąż poszukiwane są metody wykrywania wczesnego, subklinicznego stłuszczenia, które pozwoliłyby na szybkie włączenie profilaktyki i leczenia [8–12].
Postęp techniczny w medycynie, szczególnie w technikach ultrasonograficznych, sprawił, że możliwa jest obecnie nieinwazyjna ocena stopnia uszkodzenia wątroby z wykorzystaniem technik elastograficznych. Są one stosowane na całym świecie, także w Polsce ich dostępność jest coraz większa.
Poniżej wymieniono rodzaje elastografii wątroby.
Elastografia fali poprzecznej (shear wave elasto­graphy – SWE) pozwala na ilościową nieinwazyjną ocenę stopnia uszkodzenia (włóknienia) wątroby:
• elastografia dynamiczna impulsowa jedno-wymiaro­wa (transient elastography – TE),
• elastografia fali poprzecznej punktowa (point SWE): elastografia impulsu mocy promieniowania akustycz­nego (acoustic radiation force impulse elastography – ARFI), elastografia z zastosowaniem techniki ElastPQ,
• elastografia fali poprzecznej czasu rzeczywistego (real time shear wawe elastography).
Elastografia quasi-statyczna czasu rzeczywistego (strain elastography – SE) umożliwia jedynie jakościową, subiektywną, nieinwa­zyjną ocenę zaawansowania włóknienia.
W praktyce hepatologicznej najszerzej wykorzystywana jest elastografia dynamiczna impulsowa (transient elastography – TE), dostępna w urządzeniu FibroScan, stosowana od 2003 r. Metoda ta polega na pomiarze prędkości rozchodzenia się impulsu mechanicznego (fala elastyczna) za pomocą ultradźwięków. Specjalna głowica przyłożona do skóry badanego (prawy bok) generuje impuls mechaniczny, który przenika przez skórę w kierunku wątroby. W tym samym czasie przetwornik ultradźwiękowy dokonuje serii pomiarów rozchodzenia się impulsu mechanicznego. Prędkość rozchodzenia się fali jest tym większa, im większe jest włóknienie w wątrobie. Wynik badania wyrażony ilościowo w kPa przelicza się na stopnie włóknienia od F0 do F4 według Metavir: F0 – brak włóknienia, F1 – włóknienie lekkie (okołowrotne), F2 – włóknienie umiarkowane, F3 – zaawansowane włóknienie (mostkujące włóknienie), F4 – marskość wątroby (walidacja włóknienia wątroby zależy od etiologii, dlatego tak ważne jest podanie potencjalnego rozpoznania/przyczyny podejrzenia choroby wątroby). Aparaty z opcją oceny kontrolowanego wskaźnika tłumienia fali (controlled attenuation parameter – CAP) umożliwiają ponadto ilościową ocenę stłuszczenia wątroby wyrażoną w dB/m. Przelicza się ją na stopnie stłuszczenia od S0 do S3 odnoszące się do skali Brunta: S0 – brak stłuszczenia, S1 – stłuszczenie < 34%, S2 – stłuszczenie 34–66%, S3 – stłuszczenie > 66% hepatocytów (walidacja stopnia stłuszczenia wątroby również zależy od jego etiologii, dlatego podobnie jak przy określaniu włóknienia wątroby wskazane jest podanie podejrzenia lub rozpoznania choroby wątroby). Warto pamiętać o tym, że aby wynik elastografii wątroby wykonanej metodą FibroScan był wiarygodny, należy poinformować pacjenta, żeby był minimum 3 godziny, a najlepiej 6 godzin na czczo przed planowanym badaniem, bowiem spożyty posiłek może mieć wpływ na przejściowe zwiększenie sztywności wątroby. Ponadto choroby wątroby przebiegające z wysoką aktywnością aminotransferaz (np. ostre wirusowe zapalenia wątroby, zaostrzenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby), wodobrzusze czy zaostrzenie zastoinowej niewydolności serca mogą zwiększać czasowo sztywność wątroby i takie badanie powinno być powtórzone po ustąpieniu wyżej wymienionych czynników.
Elastografia wątroby metodą FibroScan jest rekomendowana w zaleceniach European Association for the Study of the Liver (EASL), American Association for the Study of Li­ver Diseases (AASLD), Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) jako technika oceniająca stopień włóknienia – uszkodzenia wątroby. Stosowana jest zarówno w diagnostyce przesiewowej, jak i w ocenie rozpoznanych schorzeń wątroby. Ponadto może być wykorzystywana do monitorowania włóknienia wątroby w trakcie leczenia oraz po jego zakończeniu.
FibroScan jako wysoce powtarzalna me­toda jest stosowany w większości prowadzonych obecnie badań klinicznych. Liczne badania naukowe obejmujące kilkanaście tysięcy pacjentów wykazały dużą zgodność w określaniu stopnia zaawansowania włóknienia pomiędzy metodą elastograficzną a badaniem histopatologicznym bioptatu wątroby.
Elastografia wątroby wykonana metodą FibroScan pozwala na wykrywanie minimalnego stłuszczenia – poniżej 5% hepatocytów. Charakteryzuje się też wysoką korelacją parametru CAP z oznaczeniem stłuszczenia wątroby metodą protonowej spektroskopii rezonansu magnetycznego (1-H-MRS) (tab. 3).
Interpretacje uzyskanych wyników wyrażonych w kPa i dB/m można sprawdzić za pomocą ogólnodostępnej, bezpłatnej aplikacji MyFibroScan, gdzie podstawiając uzyskane parametry i wybierając podejrzewaną etiologię choroby, można szybko otrzymać wynik stopnia włóknienia i stłuszczenia wątroby.
AASLD rekomenduje wykorzystane elastografii wątroby metodą FibroScan jako badanie przesiewowe do wykrywania stłuszczenia wątroby u wszystkich pacjentów z czynnikami ryzyka MASLD: nadwagą i otyłością, podwyższonym stężeniem lipidów w surowicy krwi, cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym [13–15].
Sytuacje, w których należy podejrzewać u pacjenta MASLD, przedstawiono na rycinie 2.

Ocena chorego z podejrzeniem MASLD w POZ

Ocena pacjenta ze stłuszczeniem wątroby w badaniach obrazowych powinna obejmować:
• określenie spożycia alkoholu (rodzaj, ilość),
• wywiad dotyczący przyjmowania leków wywołujących stłuszczenie,
• wywiad osobniczy i rodzinny pod kątem cukrzycy, zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego i chorób sercowo-naczyniowych,
• obliczenie BMI, pomiar obwodu talii, wywiad dotyczący przyrostu masy ciała,
• pomiar ciśnienia tętniczego,
• badania laboratoryjne – AST, ALT, GGT, glikemia na czczo, doustny test obciążenia glukozą (75 g), lipidogram, kwas moczowy,
• badania serologiczne w kierunku zakażenia HBV i HCV,
• USG jamy brzusznej lub elastografię.
Zgodnie z rekomendacjami AASLD każdy pacjent z rozpoznaną MASLD, powinien być oceniony pod względem ryzyka lub zaawansowania włóknienia wątroby.
W POZ należy ocenić orientacyjnie włóknienie wątroby na podstawie skali FIB-4 (bezpłatna aplikacja FIB-4 lub strona www.fib4.pl) opartej na prostych parametrach biochemicznych – ALT, AST, płytki krwi, oraz wieku pacjenta [5–7]. Sposób postępowania z pacjentem w zależności od wyniku uzyskanego w FIB-4 przedstawiono w tabeli 4.
Jeśli wynik uzyskany w aplikacji FIB-4 wskazuje na pośrednie (nieokreślone) włóknienie (FIB-4 1,45–2,67), należy ocenić włóknienie za pomocą elastografii watroby, np. metodą FibroScan. W praktyce hepatologicznej u pacjentów z MASLD elastografia wątroby metodą FibroScan jest wykorzystywana także do oceny ryzyka rozwoju MASH (skala FAST w aplikacji MyFibroScan – konieczne jest określenie stopnia włóknienia i stłuszczenia wątroby oraz AST). Może służyć również do przewidywania ryzyka powikłań (skala Agile 3+) u pacjentów z zaawansowanym włóknieniem wątroby, na poziomie F3 według Metavir. Jest też używana do oceny ryzyka rozwoju i konieczności screeningu w kierunku HCC u pacjentów z włóknieniem F4 według Metavir (skala Agille 4 – skale te wykorzystują ocenę włóknienia wątroby, wiek, płeć, obecność cukrzycy, ALT, AST, PLT).
Zastosowanie elastografii w ocenie uszkodzenia wątroby w MASLD:
• screening w kierunku stłuszczenia wątroby (na podstawie CAP) u pacjentów z czynnikami ryzyka MASLD i zapalenia (MASH) u pacjentów z rozpoznanym MASLD (Fast score),
• screening w kierunku włóknienia wątroby i ocena jego zaawansowania u pacjentów z czynnikami ryzyka i rozpoznaną MASLD (Agile 3 i 4),
• monitorowanie skuteczności/efektów leczenia – ocena włóknienia wątroby i ilościowego stłuszczenia,
• screening w kierunku ryzyka rozwoju nadciś­nienia wrotnego u pacjentów z MASLD i zaawansowanym włóknieniem wątroby (ocena sztywności śledziony) [16–24].

Leczenie MASLD

Leczenie pacjentów z MASLD powinno być interdyscyplinarne i ukierunkowane na zapobieganie i leczenie powikłań wątrobowych i pozawątrobowych, czyli redukcję czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Wyróżnia się trzy główne filary leczenia MASLD:
• I filar – leczenie otyłości z docelową redukcją masy ciała o 10% masy wyjściowej w ciągu 6 miesięcy,
• II filar – eliminacja kardiometabolicznych czynników ryzyka, które są główną przyczyną przedwczesnej umieralności chorych z MASLD,
• III filar – stosowanie u chorych z MASH leków, które w badaniach klinicznych wykazały zdolność do redukcji MASH i/lub regresji włóknienia wątroby (pioglitazon, witamina E, analogi GLP-1, GLP-1/GIP).
W Polsce dużą popularnością cieszą się leki hepatoprotekcyjne – hepatoregeneracyjne, takie jak kwas ursodeoksycholowy (ursodeoxycholic acid – UDCA), tymonacyk czy fosfolipidy sojowe. Leki te należy traktować jako wspomaganie efektów zmiany stylu życia – diety, redukcji masy ciała i aktywności fizycznej.

Postępowanie niefarmakologiczne

Wpływ procentowego zmniejszenia masy ciała na przebieg MASLD oceniono na podstawie analizy czterech randomizowanych badań. Wykazano, że:
• zmniejszenie masy ciała o minimum 3% powoduje zmniejszenie stopnia stłuszczenia u 35–100% pacjentów w zależności od zaawansowania,
• zmniejszenie masy ciała o minimum 5% powoduje zmniejszenie nasilenia zwyrodnienia balonowatego/zapalenia u 41–100% pacjentów,
• zmniejszenie masy ciała o minimum 7% zmniejsza nasilenie MASH u 64–90% pacjentów,
• zmniejszenie masy ciała o minimum 10% powoduje regresję włóknienia (F1–F2) u 49% pacjentów.
Optymalnie zaleca się powolną, trwałą utratę masy ciała o 0,5–1 kg tygodniowo.
Aktywność fizyczna, niezależnie od redukcji masy ciała, może zmniejszyć zawartość tłuszczu w wątrobie. Zaleca się 150–300 minut tygodniowo aktyw­ności fizycznej o umiarkowanej intensywności (3–6 MET) lub 75–150 minut tygodniowo aktywności o dużej intensywności (> 6 MET). Rekomendowane są ćwiczenia dynamiczne (spacery, jazda na rowerze, bieganie, pływanie). Badania kliniczne wykazały, że zmniejszenie ilości tłuszczu w wątrobie jest proporcjonalne do zwiększenia aktywności fizycznej. Trzeba jednak pamiętać, że wysiłek fizyczny musi być dostosowany do wydolności pacjenta i jego możliwości, szczególnie u osób z otyłością, cukrzycą czy chorobami sercowo-naczyniowymi w wywiadzie [7, 25, 26].

Leczenie farmakologiczne

Leczenie MASLD powinno uwzględniać leki o działaniu antyoksydacyjnym, antyapoptotycznym, redukującym włóknienie i normalizującym metabolizm hepatocytów.
Leki te, najlepiej o udokumentowanym wpływie na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego, powinny być dołączone do statyn, fibratów, leków hipoglikemizujących i normalizujących ciśnienie tętnicze.
W leczeniu MASH znalazły zastosowanie następujące leki:
• witamina E (800 IU/dobę) – obecnie rzadko stosowana z uwagi na możliwość zwiększonego ryzyka udaru mózgu oraz raka gruczołu kroko­wego,
• pioglitazon (30 mg/dobę) – obecnie rzadko stosowany, gdyż może spowodować retencję płynów, zaostrzenie niewydolności serca oraz zwiększone ryzyko raka pęcherza moczowego,
• agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1), np. liraglutyd, semaglutyd,
• GLP-1 i aoniści receptorów polipeptydu insulinotropowego zależnego od glukozy (GIP), np. tirzepatyd.
W badaniach klinicznych z zastosowaniem analogów GLP-1 czy GLP-1/GIP wykazano korzystny wpływ tej grupy leków na zmniejszenie stłuszczenia i włóknienia wątroby oraz na obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego [26–31].
W terapii cukrzycy u pacjentów z MASLD szczególnie polecenie są wspomniane wyżej pioglitazon, analogi GLP-1 oraz flozyny, które również korzystnie wpływają na zmniejszenie stłuszczenia wątroby. Nie wykazano natomiast takiego działania w przypadku metforminy czy inhibitorów DPP-4 oraz pochodnych sulfonylomocznika.
W leczeniu zaburzeń lipidowych u pacjentów z MASLD stosuje się w pierwszej kolejności statyny z uwagi na wyjściowe duże lub bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe. Statyny szczególnie korzystnie oddziałują na wątrobę w MASLD poprzez swoje właściwości plejotropowe, które obejmują działanie: antyoksydacyjne, antyproliferacyjne, przeciwzapalne, immunomodulujące, normalizujące funkcje śródbłonka. Wpływ statyn na funkcję wątroby polega na: redukcji nasilenia zmian zapalnych, redukcji włóknienia, redukcji stłuszczenia, obniżeniu ciśnienia wrotnego, zmniejszeniu progresji choroby u pacjentów z marskością wątroby, zmniejszeniu ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z marskością wątroby, zwiększenie przeżywalności.
W tej grupie chorych pomimo zwiększonej aktywności ALT powyżej > 3-krotności górnej granicy normy można rozważyć włączenie statyny w niskich dawkach, ale konieczne jest monitorowanie ALT co miesiąc przez pierwsze 3 miesiące, a następnie co 3 miesiące w ciągu pierwszego roku leczenia satyną [32–40].

Podsumowanie

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny. Jest to najczęstsza choroba wątroby na świecie, której częstość z roku na rok wzrasta zarówno wśród osób dorosłych, jak i wśród dzieci, co jest bardzo niepokojące.
Dane epidemiologiczne dotyczące MASLD są niedoszacowane z uwagi na niską świadomość pacjentów i lekarzy w zakresie wczesnego wykrywania choroby oraz brak ogólnopolskich badań przesiewowych. Wieloletni bezobjawowy przebieg powoduje, że nierzadko MASLD jest diagnozowana na etapie zaawansowanego włóknienia wątroby czy marskości wątroby lub dopiero po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, co jest najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych.
Konieczne wydaje się zwrócenie uwagi na pacjentów z grup ryzyka rozwoju MASLD, czyli chorych z otyłością, cukrzycą typu 2 czy stanem przedcukrzycowym, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi. W tej grupie najlepiej byłoby okresowo wykonywać elastografię wątroby metodą FibroScan w celu wykrycia minimalnego, subklinicznego stłuszczenia wątroby, a w przypadku braku takiej możliwości przynajmniej USG wątroby. U każdego pacjenta ze stwierdzonym stłuszczeniem wątroby w badaniach obrazowych należy przeprowadzić diagnostykę różnicową stłuszczenia wątroby na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych, w tym kardiometabolicznych. U pacjentów z rozpoznanym MASLD należy okresowo kontrolować stopień zaawansowania włóknienia wątroby za pomocą kalkulatora FIB-4, a w uzasadnionych przypadkach elastografii wątroby metodą FibroScan oraz wykonywać badania przesiewowe w kierunku HCC, a także systematycznie kontrolować ryzyko sercowo-naczyniowe.
Leczenie pacjentów z MASLD powinno być oparte głównie na redukcji masy ciała poprzez dietę, aktywność fizyczną i farmakologiczne leczenie otyłości lekami o udokumentowanym wpływie na zmniejszenie stłuszczenia wątroby oraz zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli analogami GLP-1 lub GLP-1/GIP. Ponadto powinno być ukierunkowane na redukcję innych kardiometabolicznych czynników ryzyka – cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych.
Konieczna wydaje się edukacja społeczeństwa od najmłodszych lat dotycząca medycyny stylu życia jako długofalowa prewencja występowania MASLD i chorób sercowo-naczyniowych.

Piśmiennictwo