Paranoid schizophrenia – gender differences in the course of the disease

Wstęp

Schizofrenia jest przewlekłą chorobą psychiczną, w przebiegu której może dochodzić do okresów zaostrzeń i remisji. Jak wykazują wyniki badań z ostatniego półwiecza, występuje w skali globalnej z podobną częstością [1]. Stosując precyzyjne metody diagnostyczne, stwierdzono, że w tym samym momencie życia choroba występuje u 0,3–0,7% populacji ogólnej [2], a według raportu Światowej Organizacji Zdrowia dotyka rocznie ponad 24 miliony osób [3]. Pomimo różnic w wysokości współczynnika chorobowości występujących w obrębie obszarów geograficznych, a także na poziomie krajowym [4, 5] czy lokalnym [6] szacuje się, że ryzyko zachorowania wynosi 1% dla populacji ogólnej.
Przyjmuje się, że choroba ujawnia się z podobną częstością u mężczyzn i kobiet, choć w badaniach prowadzonych na świecie stwierdzono, że 1,4 razy częściej pojawia się u mężczyzn niż kobiet, u których objawy występują też nieco później [7, 8]. Szczyt zachorowań u mężczyzn występuje przed 25. rokiem życia (15.–24. rok życia), natomiast u kobiet ok. 30. roku życia (25.–34. rok życia), co potwierdzają badania przeprowadzone w latach 90. ubiegłego wieku [9, 10].
W latach 80. ubiegłego wieku zauważono również inne różnice pomiędzy przebiegiem schizofrenii u kobiet i mężczyzn [11]. Choroba nie tylko pojawia się wcześniej u mężczyzn, lecz także obserwuje się u nich gorszą odpowiedź na leczenie farmakologiczne, co skutkuje gorszym rokowaniem niż u kobiet, u których notuje się też mniej objawów ubocznych farmakoterapii [12, 13]. Szereg innych badań wykazuje, że przebieg choroby jest łagodniejszy u kobiet, wyższy jest wiek ich pierwszej hospitalizacji [10], z kolei u mężczyzn częściej obserwuje się konflikty z prawem, zachowania agresywne i antysocjalne [14] oraz nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych [15], nawet dwukrotnie częściej niż u kobiet [16].
Stwierdzono ponadto wyższą manifestację objawów negatywnych u mężczyzn. Częściej obserwowano u nich nie tylko bladość afektywną, apatię, upośledzenie aktywności czy izolowanie się od otoczenia [17], lecz także dezorientację, problemy z koncentracją czy pamięcią [18]. Objawy pozytywne bardziej nasilone były u kobiet [19], a ich lepsze funkcjonowanie związane było z częstszym pozostawaniem w związku małżeńskim oraz z posiadaniem dzieci [13].
Choć zauważono odmienności przebiegu schorzenia pomiędzy mężczyznami a kobietami, nie przeprowadzono jednak badań na większych grupach pacjentów z podtypem paranoidalnym schizofrenii. Dane literaturowe dotyczą w większości procesu schizofrenicznego jako całości, odnosząc się do choroby bez podziału na jej podtypy. W niniejszym badaniu analizy obejmowały typ paranoidalny, który do tej pory nie był szerzej badany w warunkach polskich w kontekście przebiegu klinicznego i różnic pomiędzy płciami.

Materiał i metody

Do grupy badanej kwalifikowano niespokrewnione kobiety i mężczyzn pochodzenia polskiego z rozpoznaną schizofrenią paranoidalną. Zakwalifikowano 200 osób, w tym 102 kobiety i 98 mężczyzn. Włączenie do badania wiązało się z koniecznością spełnienia następujących kryteriów: wiek 18–60 lat, rozpoznanie kliniczne schizofrenii paranoidalnej wg ICD-10 od co najmniej 18 miesięcy, zdolność rozumienia procedur badawczych, świadoma zgoda na udział w badaniu.
Stwierdzenie u osoby badanej jednego z wymienionych stanów powodowało wykluczenie z badania: rozpoznanie innych chorób psychicznych, w tym chorób afektywnych, rozpoznanie otępienia lub znaczącego organicznego uszkodzenia mózgu, rozpoznanie padaczki, rozpoznanie uzależnienia od alkoholu i innych środków psychoaktywnych, ogólny zły stan somatyczny (choroby nowotworowe, przewlekłe schorzenia układu krążenia, oddechowego, pokarmowego, wydalniczego, niewyrównane zaburzenia hormonalne). Przyjęte kryteria miały umożliwić jak najbardziej precyzyjne dobranie osób z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej.
Rozpoznanie schizofrenii paranoidalnej ustalono po przeprowadzeniu szczegółowego badania psychiatrycznego przez lekarza psychiatrę, opierając się na kryteriach Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 [20], a ponadto dokonywano analizy dokumentacji medycznej z przeszłości i obserwacji klinicznej.
Do oceny przebiegu choroby wykorzystano standaryzowane narzędzia badawcze, takie jak kwestionariusz określający przebieg choroby OPCRIT (Operational Criteria for Psychotic Illness) [21], skalę CGI-SCH (Clinical Global Impression – Schizophrenia) [22] oraz skalę PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) [23, 24]. Skala CGI-SCH ocenia nasilenie czterech podstawowych grup objawów schizofrenicznych w momencie badania – pozytywnych, negatywnych, depresyjnych, poznawczych – oraz całkowitą ciężkość choroby. Każdy objaw punktowany jest w skali od 1 – norma, brak zaburzeń, poprzez 2 – minimalnie chory, 3 – trochę chory, 4 – umiarkowanie chory, 5 – wyraźnie chory, 6 – ciężko chory, do 7 – ekstremalnie chory, jeden z najcięższych przypadków. Skala PANSS jest z kolei wykorzystywana do pomiaru nasilenia objawów u pacjentów ze schizofrenią. Za pomocą tej skali można przeanalizować odpowiedź na leczenie przeciw­psychotyczne, oceniając nasilenie objawów pozytywnych (P1–P7), negatywnych (N1–N7) i ogólnych (G1–G16) w schizofrenii. Każdy objaw punktowany był w zakresie 1–7 punktów. Do uzyskania danych socjodemograficznych i klinicznych wykorzystano autorskie kwestionariusze.
Osoby uczestniczące w badaniu były leczone zgodnie z obowiązującymi standardami psychofarmakologii schizofrenii [25]. Przyjmowane przez pacjentów leki przeciwpsychotyczne przeliczono na ekwiwalenty chlorpromazyny (CPZE) [26].
Po otrzymaniu pełnej informacji o celach i protokole badania wszyscy pacjenci wyrażali pisemną zgodę na udział w badaniu. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Pacjenci za udział w badaniu nie otrzymywali wynagrodzenia.

Analiza statystyczna

Bazę danych pacjentów utworzono w programie Microsoft Excel, wersja 2016. Do analizy statystycznej wykorzystano program Statistica 13.1 (Statsoft Polska). Normalność rozkładu zmiennych ciągłych weryfikowano przy użyciu testu Shapiro-Wilka. Dane statystyczne zostały opisane w postaci średniej arytmetycznej oraz odchylenia standardowego. Porównania międzygrupowe charakterystyk statystycznych zmiennych ciągłych wykonano testem t-Studenta, a w przypadku braku rozkładu normalnego testem U Manna-Whitneya. Rozkłady zmiennych jakościowych porównane zostały użyciem testu χ2 Pearsona. Współczynnik korelacji rang (R) Spearmana został zastosowany do analizy zmiennych nieliniowych. Za poziom istotności różnic przyjęto wartość p < 0,05, a wartości znajdujące 0,05 < p < 0,1 za znajdujące się na granicy istotności statystycznej.

Wyniki

Średni wiek w całej grupie badanej wynosił 39,9 roku, w grupie mężczyzn było to 36,7 roku, a w grupie kobiet 42,92 roku.
Przeanalizowano bardzo wiele danych klinicznych, środowiskowych oraz psychometrycznych, a także porównano otrzymane wyniki pomiędzy grupami mężczyzn i kobiet.
U znaczącej liczby badanych okres ciąży i porodu przebiegał bez istotnych powikłań. Okres płodowy przebiegał bez powikłań u 90,1% ankietowanych, o czasie urodziło się 90,4%, a z prawidłową masą urodzeniową 90,7%. Dokonano porównania zbadanych parametrów tego okresu pomiędzy mężczyznami a kobietami. Jedynie w przypadku porodu drogami natury zaznaczały się różnice istotne statystycznie pomiędzy mężczyznami i kobietami chorującymi na schizofrenię paranoidalną (χ2 =4,34; p = 0,037) – 1,98% kobiet nie urodziło się drogami natury w stosunku do 8,6% w grupie mężczyzn. Biorąc pod uwagę wszystkie analizowane czynniki ryzyka dotyczące okresu okołoporodowego, stwierdzono ich występowanie u 18,27% osób, nie obserwując różnic w zależności od płci.
Oceniono czynniki ryzyka choroby ze strony matki, w tym choroby matki w czasie ciąży – obecne były u 3,67% badanych osób, spożywanie alkoholu przez matkę w ciąży – u 2,58%, palenie papierosów przez matkę w ciąży – u 16,5%. Obecność jakichkolwiek czynników ryzyka ze strony matki w czasie ciąży deklarowało łącznie 20,62% badanych osób. Porównując wyniki pomiędzy grupą mężczyzn i kobiet, nie stwierdzono istotnych różnic.
Oceniając rozwój i funkcjonowanie osób ze schizofrenią paranoidalną na poszczególnych etapach życia, stwierdzono, że nieprawidłowy rozwój w okresie niemowlęcym dotyczył 2,54% badanych osób, nieprawidłowy rozwój w okresie przedszkolnym – 5,53%, nieprawidłowe funkcjonowanie w szkole – 13,57%, problemy z procesem socjalizacji w szkole – 29,3%, a kłopoty wychowawcze – 19,7%. Którakolwiek z ww. nieprawidłowości rozwojowych i funkcjonowania dotyczyła 36,68% badanych. Porównując parametry pomiędzy grupami mężczyzn i kobiet, stwierdzono różnice jedynie w zakresie obecności kłopotów wychowawczych, które były obecne u 25% mężczyzn i 14,71% kobiet. Otrzymany wynik był na granicy istotności statystycznej (χ2 = 3,31; p = 0,07).
Stwierdzono szereg istotnych różnic pomiędzy mężczyznami a kobietami ze schizofrenią paranoidalną, oceniając grupę badaną pod względem poniżej przedstawionych parametrów. W przebadanej grupie osób chorujących na schizofrenię paranoidalną większość osób była stanu wolnego (63% całej grupy). Zaobserwowano jednak istotne statystycznie różnice w tym zakresie pomiędzy kobietami i mężczyznami. Więcej, bo aż 84,7% panów, było stanu wolnego, podczas gdy w grupie pań było to 42,16% (χ2 = 42,21; p = 0,000). W stałym związku pozostawało 44,12% kobiet, w stosunku do 17,35% w grupie mężczyzn, co także stanowiło statystycznie istotną różnicę (χ2 = 16,75; p = 0,000). Mężczyźni w porównaniu z kobietami preferowali przebywanie w samotności (31,96% vs 20,59%), kobiety zaś wolały przebywać w niewielkim gronie osób (χ2 = 13,06; p = 0,011). Większość pacjentów posiadała wykształcenie średnie (47%) i nie utrzymywała systematycznego kontaktu z żadnymi osobami. Większy odsetek osób, które nie utrzymywały kontaktów towarzyskich, stwierdzono w grupie mężczyzn w stosunku do grupy kobiet (23,47% vs 10,78%). Wynik znajdował się w obszarze granicy istotności statystycznej (χ2 = 7,23; p = 0,065).
W grupie badanej stwierdzono obciążenie występowaniem choroby psychicznej (innej niż schizofrenia) w rodzinie u 37,37% osób, w tym u 38,54% mężczyzn i 36,27% kobiet. Nie obserwowano różnic w tym zakresie pomiędzy grupą mężczyzn i kobiet. Natomiast w przypadku samej schizofrenii w rodzinie schorzenie było obecne w rodzinach 22,96% osób. Częściej obciążenie to stwierdzano w grupie mężczyzn – 28,42%, niż kobiet – 17,82%. Wynik znajdował się na granicy istotności statystycznej (χ2 = 3,11; p = 0,078).
Średni czas trwania choroby w grupie osób ze schizofrenią paranoidalną wyniósł 13,6 roku, a średnia liczba hospitalizacji 6,8. Po podziale grupy ze względu na płeć stwierdzono częstsze hospitalizacje u mężczyzn – 7,5, niż u kobiet – 6,2. Wynik znajdował się na granicy istotności statystycznej (Z = 1,88; p = 0,06). U pacjentów obserwowano różne okresy czasu trwania choroby, zanim włączone zostało leczenie farmakologiczne (tzw. okres nieleczonej psychozy). Średni czas od momentu zachorowania do momentu włączenia leczenia farmakologicznego w grupie badanej wyniósł 10,6 miesiąca, z czego dłużej nieleczone pozostawały kobiety – 11,3 miesiąca, niż mężczyźni – 9,8 miesiąca. Wynik nie był istotny statystycznie. Uzyskane dane pokazują, że średni wiek początku choroby wynosił 25,6 roku. Po uwzględnieniu różnic między płciami stwierdzono, że mężczyźni zachorowali w młodszym wieku – 23,6 roku, niż kobiety – 27,6 roku, co stanowiło statystycznie istotną różnicę (Z = –3,75; p = 0,0002). Średni czas trwania najdłuższego epizodu choroby wynosił w grupie badanej 25,9 tygodnia. Po uwzględnieniu podziału na płeć stwierdzono, że dłuższe epizody obecne były obecne w grupie mężczyzn – 30,6 tygodnia, niż w grupie kobiet – 21,5 tygodnia, co jednak nie było istotne statystycznie.
U największej liczby osób początek choroby przebiegał wolno, a objawy narastały w ciągu więcej niż 6 miesięcy (28,64%). U większej liczby mężczyzn w stosunku do kobiet choroba zaczęła się nagle (9,28% vs 14,71%) lub podostro w ciągu miesiąca (21,65% vs 17,65%). Wyniki nie były jednak istotne statystycznie. Z kolei istnienie czynnika stresowego przed zachorowaniem zidentyfikowano u 48% pacjentów. Częściej występował on u kobiet – 58,82% niż u mężczyzn – 36,46%, co stanowiło różnicę istotną statystycznie (χ2 = 9,91; p = 0,002). Brak wglądu chorobowego obserwowano u 20,6% pacjentów. Częściej dotyczył on mężczyzn niż kobiet (23,71% vs 17,65%), jednak wynik nie był istotny statystycznie. Najwięcej pacjentów deklarowało przebieg wieloepizodyczny z niecałkowitymi remisjami – 42,93%, z czego wśród kobiet było to 43,14%, a wśród mężczyzn – 42,71%. Otrzymane wyniki nie różnicowały istotnie obu grup.
U pacjentów chorych na schizofrenię badanych skalą PANSS w grupie objawów pozytywnych uzyskano średni wynik 5,7 punktu. Był on wyższy u mężczyzn niż u kobiet (6,5 vs 4,8), co było wynikiem istotnym statystycznie (Z = 2,76; p = 0,005). W grupie objawów negatywnych uzyskano średni wynik 11,6 punktu. Był on wyższy u mężczyzn niż u kobiet (13,1 vs 10) (Z = 2,87; p = 0,004). W grupie objawów ogólnych psychopatologicznych uzyskano średni wynik 14,8 punktu. Był on wyższy u mężczyzn niż u kobiet (16,2 vs 13,4) i znajdował się na granicy istotności statystycznej (Z = 1,85; p = 0,06). Średni całkowity wynik wynosił 32 punkty i był istotnie wyższy u mężczyzn niż u kobiet (35,9 vs 28,3) (Z = 2,5; p = 0,012).
Podobnie wyższy wynik u mężczyzn obserwowano po przeanalizowaniu wyników badania skalą CGI-SCH – uzyskano ocenę całkowitej ciężkości choroby na poziomie 2,6 punktu, co oznacza małą ciężkość choroby. Znamiennie wyższe wartości uzyskano u mężczyzn niż u kobiet (2,8 vs 2,4 punktu) (Z = 2,21; p = 0,027). Całkowita średnia liczba punktów we wszystkich objawach wynosiła 11,8 punktu i była wyższa u mężczyzn niż u kobiet (12,6 vs 11,1), co także było istotne statystycznie (Z = 2,03; p = 0,042).
Analiza badanej grupy pod względem przyjmowanych leków przeciwpsychotycznych pokazała, że w całej grupie badanej wyłącznie lek atypowy przyjmowało 74,37% pacjentów, lek klasyczny – 7,54%, a kurację mieszaną stosowano u 18,09% pacjentów. Dokonując analizy względem płci, stwierdzono różnicę statystyczną między mężczyznami a kobietami – u kobiet rzadziej niż u mężczyzn stosowano kuracje mieszane (11,76% vs 24,74%), więcej z nich otrzymywało neuroleptyki atypowe (78,43% vs 70,10%). Wykazane różnice były istotne statystycznie (χ2 =6,52; p = 0,036).
Dawki leków przeliczono na ekwiwalenty chlorpromazyny (ECP). Średnia dawka leku w grupie badanej wynosiła 665,27 mg ECP. Po uwzględnieniu różnic między płciami, stwierdzono, że większe dawki przyjmowali mężczyźni – 726,89 mg ECP, niż kobiety – 606,68 mg ECP. Wyniki były istotne statystycznie (Z = 2,00; p = 0,048).
Badaną grupę oceniono także pod względem stosowania substancji psychoaktywnych. Stwierdzono, że 47,74% pacjentów paliło papierosy, częściej mężczyźni niż kobiety (54,64% vs 41,18%), co stanowiło wynik na granicy istotności statystycznej (χ² = 3,61; p = 0,057). Średnia liczba wypalanych papierosów wynosiła 22 sztuki na dobę i nie różnicowała grupy kobiet i mężczyzn.
Spożywanie alkoholu do roku przed zachorowaniem deklarowało 14,07% osób, a większą grupę stanowili mężczyźni niż kobiety (18,56% vs 9,8%), co stanowiło wynik na granicy statystycznej (χ² = 3,15, p = 0,08). Spośród grupy badanej 11,06% osób nadużywało kanabinoli do roku przed zachorowaniem, częściej mężczyźni niż kobiety (19,59% vs 2,94%), co w sposób istotny statystycznie różnicowało obie grupy (χ² = 14,01; p = 0,0001). Ponadto 7,54% osób badanych stosowało inne substancje psychoaktywne, w grupie mężczyzn było to 13,4% osób, w grupie kobiet – 1,96%, co stanowiło różnicę istotną statystycznie (χ² = 9,34; p = 0,002).

Wnioski

W przebadanej grupie osób chorujących na schizofrenię paranoidalną zaobserwowano zróżnicowanie pomiędzy kobietami i mężczyznami dotyczące parametrów klinicznych, rozwoju i przebiegu choroby oraz zaburzeń funkcjonowania społecznego. W przeprowadzonym badaniu istotne różnice pomiędzy mężczyznami a kobietami zanotowano w przypadku porodu drogami natury (więcej mężczyzn rodziło się innymi drogami niż naturalna), stanu cywilnego (więcej mężczyzn było kawalerami), stałego związku (więcej mężczyzn nie miało partnerki), samopoczucia w grupie (najlepsze samopoczucie u mężczyzn przebywających w samotności), wieku początku zachorowania (u mężczyzn choroba pojawiała się w młodszym wieku), częstszej obecności czynnika stresowego przed zachorowaniem u kobiet. Gorsze wyniki u mężczyzn obserwowano także w przypadku oceny nasilenia objawów psychopatologicznych dokonanej skalą PANSS (więcej uzyskanych punktów w grupie objawów pozytywnych, negatywnych i wyniku całkowitego) i skalą CGI-SCH (większa punktacja w przypadku całkowitej ciężkości choroby oraz całkowitej liczby punktów w grupie objawów pozytywnych, negatywnych, depresyjnych i poznawczych). Miało to przełożenie na przyjmowane leki, gdyż więcej mężczyzn przyjmowało kurację łączoną lekiem atypowym i klasycznym, co po przeliczeniu stosowanych dawek na ekwiwalenty chlorpromazyny dało wyższy wynik u mężczyzn. Mężczyźni częściej nadużywali substancji psychoaktywnych, szczególnie kanabinoli, na rok przed zachorowaniem.
Uzyskane wyniki potwierdzają wcześniejsze do­­niesienia badaczy na ten temat różnic w przebiegu schizofrenii paranoidalnej u mężczyzn i kobiet, które w tym przypadku obserwowano w polskiej populacji pacjentów.

Piśmiennictwo