Pathological lesions on the oral mucosa in patients with Crohn’s disease: a report of two cases

Wprowadzenie

Choroba Leśniowskiego-Crohna należy do grupy przewlekłych nieswoistych chorób zapalnych jelit o wieloczynnikowej i nie w pełni poznanej etiologii [1–3]. Do czynników etiopatogenetycznych schorzenia zalicza się mutacje genetyczne, zaburzenia immunologiczne i środowisko. W przebiegu choroby można zaobserwować manifestacje pozajelitowe, zlokalizowane m.in. w jamie ustnej [3–5]. Zmiany ustne mogą wyprzedzać wystąpienie objawów jelitowych lub im towarzyszyć, a ich charakter zależy od tego, czy są związane z chorobą pierwotną czy raczej stanowią miejscowe powikłanie przewlekłej terapii antybiotykowej i steroidowej, niezbędnej w momentach zaostrzeń stanu zapalnego jelit [6–8].

Celem pracy jest przedstawienie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej obserwowanych w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit na podstawie dwóch przypadków choroby Leśniowskiego-Crohna.

Opisy przypadków

Rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna u badanych osób ustalono na podstawie zasad diagnostycznych obowiązujących w Klinice Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Uwzględniano analizę obserwowanych objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych, endoskopowych i radiologicznych z oceną histologiczną bioptatów błony śluzowej pobranej z różnych odcinków przewodu pokarmowego.

U przedstawionych osób wykonano badanie podmiotowe i przedmiotowe jamy ustnej z określeniem rodzaju zmian patologicznych na błonie śluzowej. Wykonano badanie mikologiczne i histopatologiczne materiału pobranego w przypadku wskazań oraz sporządzono dokumentację fotograficzną obserwowanych zmian.

Przypadek 1.

W maju 2008 r. u 67-letniej pacjentki hospitalizowanej z powodu zaostrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna przeprowadzono kliniczne badanie stomatologiczne z powodu zmiany obecnej na nasadzie języka, utrzymującej się od 6 miesięcy. W wywiadzie chora zgłaszała zaburzenia smaku i okresową suchość w jamie ustnej. Przez wiele lat paliła papierosy, zaprzestała palenia 2 miesiące przed wykonaniem badania. Od 4 lat była pod stałą obserwacją internistyczną ze względu na wystąpienie przewlekłej nieswoistej choroby zapalnej jelit i otrzymywała leczenie farmakologiczne (sulfasalazyna, kwas foliowy).

W badaniu zewnątrzustnym poza bladością powłok skórnych nie obserwowano odchyleń od normy, a okoliczne węzły chłonne były niebolesne i niepowiększone. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono całkowite bezzębie, owrzodzenie na nasadzie języka, a ponadto obfity biało-żółty, usuwalny nalot na grzbietowej powierzchni języka i bladość błony śluzowej jamy ustnej (ryc. 1.). W badaniu histopatologicznym materiału pobranego z owrzodzenia nie odnotowano cech dysplazji, obserwowano natomiast przewlekły, ziarninujący, częściowo ropny proces zapalny z obecnością dość licznych eozynofili i grzybni drożdżaka białego w warstwie kolczystej nabłonka (ryc. 2.). Zarówno badanie mikologiczne, jak i obserwacja mikroskopowa wycinka błony śluzowej jamy ustnej potwierdziły przewlekłe zakażenie Candida. U chorej zastosowano miejscowe leczenie przeciwgrzybicze na podstawie antymikogramu i zalecono badanie kontrolne po zakończeniu kuracji. Wykluczono ponadto miejscowe czynniki drażniące (ostry brzeg protezy) oraz wykonano instruktaż higieny jamy ustnej i uzupełnień protetycznych.

Przypadek 2.

Pacjent, lat 51, zgłosił się do Kliniki Chorób Błony Śluzowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w kwietniu 2009 r. z powodu stanu zapalnego dziąseł utrzymującego się od 4 miesięcy i obrzęku błony śluzowej policzków. Pacjent zgłaszał krwawienie z dziąseł w czasie szczotkowania, pieczenie języka oraz nieprzyjemny zapach z ust. Nigdy nie palił papierosów. Od 14 lat był pod stałą opieką gastroenterologa ze względu na dolegliwości brzuszne, a 9 lat temu potwierdzono u niego rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna. Leczono go chirurgicznie (hemikolektomia prawostronna, odcinkowa resekcja esicy) oraz farmakologicznie (sulfasalazyna, kwas foliowy). Aktualne wyniki badania morfologicznego krwi były prawidłowe.

W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono odchyleń od normy, natomiast w badaniu wewnątrzustnym obserwowano zaczerwienienie i obrzęk dziąseł w okolicy siekaczy dolnych oraz obrzęk błony śluzowej obu policzków z objawem brukowania (ryc. 3.). Na grzbietowej powierzchni języka występował biały, usuwalny nalot. Z błony śluzowej policzka lewego pobrano materiał do badania histopatologicznego, w którym wykazano obecność niewielkiego podnabłonkowego nacieku limfocytarnego o charakterze przewlekłym w błonie śluzowej właściwej i podśluzowej. Nie obserwowano jednak obecności ziarniniaków nieserowaciejących, uznawanych za charakterystyczne cechy morfologiczne choroby Leśniowskiego-Crohna (ryc. 4.). W badaniu mikologicznym stwierdzono wzrost licznych kolonii Candida. Zastosowano leczenie przeciwgrzybicze zgodne z antymikogramem, przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej i zalecono usunięcie złogów nazębnych. Wynik wymazu z jamy ustnej po zakończeniu kuracji był ujemny, a w czasie badania kontrolnego stwierdzono zmniejszenie ilości białego usuwalnego nalotu na powierzchni grzbietowej języka i ustąpienie stanu zapalnego dziąseł.

Omówienie

Obecność obrzęku, ziarniny zapalnej i owrzodzeń należy do charakterystycznych objawów klinicznych obserwowanych w przebiegu choroby Leśniowskiego- -Crohna w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, a ziarniniaki nieserowaciejące wykrywane są w materiale biopsyjnym z jelit u 15–50% badanych [2, 3]. Badania własne i innych autorów potwierdzają, że tego typu zmiany mogą również występować w jamie ustnej. Hiperplastyczny przerost błony śluzowej jamy ustnej i charakterystyczne brukowanie jej powierzchni było jednym z ustnych objawów choroby Leśniowskiego- -Crohna opisywanych przez Williamsa i wsp. oraz Pittock i wsp. [4, 6]. Taylor i Smith przedstawili pacjenta, u którego hiperplastyczny przerost błony śluzowej jamy ustnej z towarzyszącymi owrzodzeniami, obrzękiem wargi i linijnym pęknięciem w jej linii pośrodkowej były jedynymi objawami choroby Leśniowskiego-Crohna [8]. Mach i wsp. opisali także 30-letniego pacjenta z aktywną chorobą Leśniowskiego-Crohna, u którego na wyrostku zębodołowym żuchwy występowało owrzodzenie [9]. Na podstawie obserwacji własnych wydaje się, że chorobę Leśniowskiego-Crohna należy uwzględniać w trakcie diagnostyki różnicowej niespecyficznych owrzodzeń i nadżerek w jamie ustnej, szczególnie u osób młodych, bez ruchomych uzupełnień protetycznych.

Rosińska i wsp. zaliczyli pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit do grupy wysokiego ryzyka rozwoju grzybicy [7]. Zwiększona częstość występowania kandydozy jamy ustnej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna może być związana z koniecznością przewlekłego leczenia preparatami przeciwzapalnymi steroidowymi i niesteroidowymi oraz antybiotykami, zaburzeniami immunologicznymi i gorszą higieną jamy ustnej w porównaniu z osobami zdrowymi.

Podsumowanie

Ze względu na współwystępowanie zmian ustnych i jelitowych w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczna wydaje się współpraca lekarzy ogólnych i stomatologów. Należy podkreślić, że stomatolodzy, którzy dla wielu pacjentów są lekarzami pierwszego kontaktu, mogą w trakcie badania jamy ustnej rozpoznać obecność zmian patologicznych charakterystycznych dla niektórych chorób jelit.

Piśmiennictwo

 1. Baron JH. Inflammatory bowel disease up to 1932. Mt Sinai J Med 2000; 67: 174-89.  

2. Czkwianianc E, Małecka-Panas E. Narastająca częstość występowania i przebieg kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci. Przew Lek 2007; 1: 103-8.  

3. Mokrowiecka A, Małecka-Panas E. Różnicowanie i leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit. Przew Lek 2007; 1: 56-65.  

4. Williams AJK, Wray D, Ferguson A. The clinical entity of orofacial Crohn’s disease. Q J Med 1991; 79: 451-8.  

5. Wróbel K. Objawy dermatologiczne w chorobach przewodu pokarmowego. Przew Lek 2003; 6: 84-92.  

6. Pittock S, Drumm B, Fleming P, et al. The oral cavity in Crohn’s disease. J Pediatr 2001; 138: 767-71.  

7. Rosińska A, Grzeszczak I, Zawirska A i wsp. Zakażenia grzybami drożdżopodobnymi z rodzaju Candida u dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit. Pediat Pol 2007; 3: 220-6.  

8. Taylor VE, Smith CJ. Oral manifestations of Crohn’s disease without demonstrable gastrointestinal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975; 39: 58-66.  

9. Mach T, Szczeklik K, Garlicka M i wsp. Owrzodzenie w obrębie jamy ustnej u chorego z aktywną chorobą Leśniowskiego- -Crohna. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 210-3.