W dniach 24–25 października 2014 r. w przyjaznych wnętrzach Westin Waterfront Boston, MA, USA, pod auspicjami Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) odbyło się Inauguracyjne Sympozjum Opieki Paliatywnej. Po raz pierwszy ASCO – wiodące towarzystwo onkologiczne o 50-letniej historii zrzeszające na całym świecie ponad 30 000 członków – zaprosiło specjalistów różnych dziedzin medycyny, by przedyskutować najbardziej aktualne zagadnienia opieki paliatywnej nad chorymi na nowotwory złośliwe, w szczególności dotyczące jak najwcześniejszego połączenia współpracy zespołów onkologicznych i medycyny paliatywnej.
Doktor Michael J. Fisch (MD Anderson Cancer Center, University of Texas) – przewodniczący komitetu naukowego konferencji – przypomniał, że historia nowoczesnej opieki paliatywnej sięga ostatniego pięćdziesięciolecia i wiąże się z założeniem w 1964 r. Hospicjum św. Krzysztofa w Londynie przez Cicely Saunders. Mimo upływu półwiecza, w niewielu centrach onkologicznych na świecie opieka paliatywna wspierająca leczenie przeciwnowotworowe jest codziennym standardem – w większości postępowanie paliatywne stanowi element opieki schyłku życia. Zdaniem mówcy przełomowy dla stworzenia nowego spojrzenia środowiska onkologicznego na wartość wczesnego wdrożenia opieki paliatywnej u chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej okazał się rok 2010. Wówczas na łamach „New England Journal of Medicine” zespół dr Jennifer S. Temel (Massachusetts General Hospital, Boston, USA) opublikował wyniki próby losowej nad znaczeniem wczesnej (w momencie rozpoznania nowotworu) lub odroczonej (na życzenie chorych, ich rodzin lub onkologa prowadzącego w momencie nasilenia objawów) współpracy zespołów opieki paliatywnej w skojarzeniu ze standardowym leczeniem przeciwnowotworowym chorych na rozsianego raka płuc. Zapewnienie chorym wcześniejszej opieki wielodyscyplinarnej miało wiele zalet: korzystny wpływ na wszystkie aspekty jakości życia, obniżenie częstości występowania depresji (16% vs 38% chorych) oraz konieczności zastosowania intensywnej opieki u schyłku życia (33% vs 54%); miało też korzystny aspekt rokowniczy – zaobserwowano istotne statystycznie wydłużenie okresu przeżycia całkowitego z 8,9 do 11,6 miesiąca. Wyniki badania wzmocniły podjęte w 2009 r. przez najwyższe gremia ASCO starania celem zorganizowania spotkania integrującego środowiska specjalistów prowadzących leczenie przeciwnowotworowe i opiekę paliatywną, najlepiej o zasięgu międzynarodowym. Takie spotkanie – poza ASCO współorganizowane przez American Academy of Hospice and Palliative Medicine, American Society for Radiation Oncology oraz Multinational Association of Supportive Care In Cancer – odbyło się w październiku 2014 r. Wysoka frekwencja (ok. 700 osób) oraz prawdziwie międzynarodowa reprezentacja uczestników (przedstawiciele 24 krajów, w 17% spoza USA) potwierdziły ogromne oczekiwania środowiska praktyków na realizację takiej inicjatywy.
Tematyka sympozjum obejmowała kilka zasadniczych szlaków tematycznych: objawy niepożądane leczenia przeciwnowotworowego (mechanizmy, pomiar, postępowanie kliniczne; 64 streszczenia), umiejętności kliniczne i psychoonkologiczne w zakresie opieki końca życia (73 streszczenia), szeroko rozumiane zagadnienia psychoonkologiczne (21 streszczeń), wczesna integracja opieki paliatywnej z leczeniem onkologicznym (97 streszczeń). Najciekawsze zdaniem autora sprawozdania z przekazanych treści – wybrane spośród 272 zaakceptowanych prezentacji – zostaną przybliżone poniżej.
Jeannine Brant i Dorothy Keefe (Billings Clinic, Billings, MO) przewodniczyły sesji Three Ms of Symptom Science: mechanisms, measurement and management. Podkreślono potrzebę inicjowania badań nad patomechanizmem i zasadami postępowania we wczesnych i odległych objawach niepożądanych nowoczesnych terapii onkologicznych, zwłaszcza ukierunkowanych na cele molekularne. Doktor Keefe przypomniała wyniki wielu badań wskazujących na fakt istotnych różnic w raportowaniu znaczenia działań niepożądanych leków oraz objawów progresji nowotworu między chorymi a personelem medycznym sprawującym opiekę. Z analizy Patient Reported Outcomes przeprowadzonej wśród chorych na nowotwory objętych opieką paliatywną wynika, że z różnych powodów chorzy nie zgłaszają opiekunom nieformalnym wielu dolegliwości – wśród przyczyn wskazuje się chęć pozostania „dobrym chorym” w tradycyjnym tego słowa znaczeniu oraz obawę przed obniżeniem dawki lub zaprzestaniem leczenia onkologicznego, ograniczenia czasowe, zakłopotanie związane z przykrymi objawami, w tym ze strony układu moczowo-płciowego, obawa przed koniecznością wprowadzenia nowych leków lub zastosowaniem procedur medycznych. Przedstawiono także doświadczenia z prób rozwiązania problemów ze zgłaszaniem działań niepożądanych z wykorzystaniem nowszych technologii, w tym internetu i platform informatycznych. Jako ich potencjalną zaletę wskazano możliwość raportowania objawów ubocznych w czasie rzeczywistym, co miałoby wpływać na większą rzetelność kliniczną i wcześniejsze wdrożenie właściwego postępowania klinicznego. Przytoczono również wyniki badania ENABLE z 2009 r., w którym wykazano, że poradnictwo telefoniczne dotyczące objawów w zakresie medycyny paliatywnej w jej wczesnych etapach pozwala na wykorzystanie personelu o mniejszym doświadczeniu medycznym i przez to na zwiększenie dostępności opieki. Perspektywa szerokiego zastosowania technik pośredniego kontaktu z chorym i rodziną wzbudziło żywą dyskusję dotyczącą postępującej depersonalizacji kontaktów chory – rodzina – personel medyczny i możliwych zagrożeń związanych z tym faktem. Jako potencjalny punkt poszukiwań najbardziej skutecznych metod predykcji, zapobiegania i leczenia powikłań leczenia onkologicznego wskazano indywidualizację postępowania na podstawie testów farmakogenetycznych, po części dotychczas już wykorzystywane w onkologii klinicznej. W omawianej sesji wskazano ponadto na konieczność intensyfikacji badań klinicznych nad możliwościami prowadzenia kontroli objawów u chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Krytycznie podsumowano, że jedynie 3% badań w literaturze światowej z zakresu radioterapii onkologicznej ocenia właściwości tej metody leczenia dla uzyskania paliatywnej kontroli objawów. Podobnie – w grupie chorych na nowotwory hematologiczne – w większości kolejnym etapem po zakończonym leczeniu radykalnym jest zaproponowanie chorym opieki hospicyjnej u schyłku życia z powodu braku badań klinicznych ukierunkowanych na łagodzenie objawów procesu podstawowego lub następstw przeprowadzonego leczenia. Takie postępowanie jest często oceniane przez lekarzy i chorych jako przedwczesna rezygnacja z terapii.
Doktor Arif Kamal (Duke University Medical Center, Durham, NC) ciekawie przedstawił wyniki badania oceniającego częstość występowania i uwarunkowania zespołu wypalenia zawodowego w grupie klinicystów prowadzących opiekę paliatywną w USA. Autor stwierdził, że wzrastający odsetek lekarzy zgłaszających objawy zespołu wypalenia zawodowego wymuszają podjęcie „działań antykryzysowych” – wśród 1241 klinicystów objętych anonimowym badaniem ankietowym aż 62% podawało objawy wypalenia zawodowego (wobec odsetka rzędu 40–50% wśród onkologów klinicznych, uważanych dotychczas za grupę szczególnie wysokiego ryzyka wypalenia zawodowego), obejmujące cechy depersonalizacji i/lub wyczerpania emocjonalnego. Czynnikami ryzyka wystąpienia zespołu wypalenia zawodowego były: młodszy wiek, większe obciążenie pracą (ponad 50 godzin tygodniowo), praca w mniej licznych zespołach (poniżej 4 członków). Bardziej nasilone objawy wypalenia zawodowego dotyczyły osób pracujących w pojedynkę i pracujących więcej. Zaplanowano kontynuację badania dla oceny zależności między warunkami pracy, zespołem wypalenia i jakością prowadzonej opieki paliatywnej, satysfakcją z życia zawodowego i prywatnego oraz możliwościami interwencji w tym zakresie.
Bardzo ciekawy przebieg miała sesja dotycząca umiejętności komunikacji w opiece paliatywnej przeprowadzona przez doktora Antoniego Backa (Seattle Cancer Care Alliance) i doktora B.J. Millera (Zen Hospice, San Francisco). Zauważono, że w USA lekarze sprawujący opiekę onkologiczną przeprowadzają rozmowę dotyczącą opieki u schyłku życia zbyt późno, zwykle w chwili, gdy chorzy są już w stanie terminalnym, a rodzina przeżywa głęboki kryzys z tym związany. W przedstawionym w tej sesji badaniu Serious Illness Care Trial: Would a prompt help? oceniono wartość kliniczną różnych metod informowania lekarzy prowadzących leczenie przeciwnowotworowe o konieczności przeprowadzenia z chorymi rozmów informujących o rokowaniu i planowanym postępowaniu na wczesnych etapach opieki paliatywnej lub wręcz w czasie prowadzenia leczenia przeciwnowotworowego. Wykazano, że wiadomość elektroniczna przypominająca lekarzowi onkologowi o konieczności przedyskutowania powyższych problemów z chorym i wczesnego zaplanowania opieki odgywa szczególnie korzystną rolę w grupie chorych o przewidywanym okresie przeżycia krótszym niż rok. Wizyta informacyjna dotycząca planu leczenia i rokowania odbyła się w 79% po pierwszej wiadomości przypominającej, tylko dwie były konieczne dla realizacji 92% wizyt. Wśród przyczyn niezrealizowania spotkania mimo przypominającej wiadomości elektronicznej lekarze onkolodzy wskazali przede wszystkim: brak czasu (26%), brak przekonania co do wartości takiego spotkania („zabieranie nadziei”, wizyta przedwczesna wobec stanu klinicznego chorego), czynniki związane ze stanem chorego (46%: aktualne pogorszenie stanu, nastawienie lękowe/depresyjne, chory zdaniem onkologa nie jest gotowy na takie spotkanie), inne (8%). Doktor Back w bardzo edukacyjnej, momentami wręcz humorystycznej formie zestawił trzy proste zalecenia ułatwiające kontakt z chorymi w zaawansowanej chorobie nowotworowej: „rzeczy złe mogą się okazać mniej przerażające, jeśli zaczniesz o nich mówić”, „unikaj opóźniania rozmowy o sprawach trudnych aż do momentu, kiedy to jest niezbędnie konieczne”, „odpowiednie wczesne przejście do sedna problemu oszczędza twój czas i obniża poziom stresu chorych ”.
W sesji podsumowującej Inauguracyjne Sympozjum Opieki Paliatywnej Towarzystwa Onkologii Klinicznej gremium eksperckie wskazało, że dla uzyskania najbardziej optymalnej opieki nad chorymi na nowotwory złośliwe konieczne jest zapewnienie im leczenia przeciwnowotworowego zgodnego z obowiązującymi standardami i osiągnięciami onkologii, ale w integracji z zasadami opieki paliatywnej – od momentu rozpoznania nowotworu do opieki u schyłku życia. Założeniem jest monitorowanie oraz obniżenie ryzyka wystąpienia obciążeń związanych z rozpoznaniem choroby nowotworowej i jej leczeniem, w tym ograniczenie ich wpływu na funkcjonowanie psychospołeczne. W świetle wyników badań o najwyższym stopniu wiarygodności klinicznej wskazano, że opieka paliatywna nad chorym na nowotwory może wpłynąć na poprawę leczenia onkologicznego poprzez: zwiększenie stopnia satysfakcji chorych i ich rodzin, wydłużenie okresu przeżycia w określonych lokalizacjach nowotworu, obniżenie kosztów sprawowania opieki, poprawę stopnia kontroli bólu, obniżenie odsetka chorych z depresją i lękiem. Zdaniem Ekspertów ASCO opieka paliatywna powinna być elementem opieki onkologicznej. Wyrażono przekonanie, że zintegrowana opieka onkologiczna i paliatywna od momentu pierwotnej diagnostyki nowotworu po opiekę schyłku życia stanie się standardem w większości ośrodków onkologicznych przed końcem 2020 r. Drugie Sympozjum Opieki Paliatywnej ASCO odbędzie się w Bostonie na początku października 2015 r.
dr med. Janusz Wojtacki
