Patients with cancer in the emergency departments

Wstęp

Choroba nowotworowa przebiega z wieloma dokuczliwymi objawami, których częstość i nasilenie wzrasta wraz z jej postępem. Większość z nich ma złożoną przyczynę i postępujący charakter. Rozwój onkologii przyczynił się do wydłużenia życia chorych, jednak nie wiąże się to najczęściej z poprawą jego jakości. W wielu przypadkach stosowana terapia powoduje wystąpienie kolejnych, trudno poddających się leczeniu objawów. Również leczenie objawowe z zastosowaniem wielu preparatów o dużym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych (m.in. niesteroidowych leków przeciwzapalnych, opioidów, glikokortykosteroidów) może powodować poważne skutki uboczne, cierpienie chorego i bezpośrednie zagrożenie życia. Podobnie jest w przypadku tzw. stanów nagłych, do których w tej grupie chorych należą: silne bóle, duszność, zespół żyły głównej górnej, powikłania zakrzepowo-zatorowe, splątanie, kompresja rdzenia, krwawienia, złamania i wiele innych. Sytuacje te w większości wymagają pilnej specjalistycznej interwencji, poprzedzonej szybką diagnostyką, często niemożliwą do przeprowadzenia w krótkim czasie w warunkach opieki domowej lub poradni. W tych szczególnych sytuacjach zarówno chorzy dotąd niezgłoszeni do opieki paliatywnej, jak i ci, którzy pozostają pod stałą opieką zespołów domowej opieki paliatywnej i poradni, są doraźnie kierowani na szpitalne oddziały ratunkowe (OR). Te jednak nie zawsze są odpowiednio przygotowane do niesienia pomocy chorym o niskim stopniu sprawności i osłabionym. Dość powszechne jest przekonanie, że OR nie są miejscem właściwym dla osób z chorobą nowotworową. Wizyta na OR oznacza dla większości wielogodzinne, męczące oczekiwanie na udzielenie pomocy. Wielu chorych spotyka się też nierzadko z niechęcią do „pacjenta terminalnego”, „pacjenta hospicyjnego” (stygmatyzacja chorych). Jednocześnie trwa obecnie dyskusja, jak w optymalny sposób zapewnić chorym pomoc w sytuacjach nagłych, co też znajduje odzwierciedlenie w piśmiennictwie [1–3].
Celem pracy jest analiza przyczyn zgłaszania się pacjentów z chorobą nowotworową na oddziały ratunkowe, rodzaju udzielanej pomocy i dalszych losów chorych (zgon na OR, hospitalizacja, powrót do domu, dalsza opieka paliatywna).

Materiał i metody

Niniejszy artykuł opracowano na podstawie przeglądu literatury z bazy PubMed. Uwzględniono publikacje spełniające następujące kryteria:
• pacjenci z zaawansowaną chorobą nowotworową,
•pacjenci konsultowani w ramach oddziałów ratunkowych,
•publikacje z lat 1990–2014 – oryginalne i przeglądy systematyczne.

Wyniki

Literatura dotycząca wizyt pacjentów z chorobą nowotworową na OR jest bogata, szczególnie w ostatnich latach obserwuje się zwiększenie liczby publikacji. Między innymi Digel Vandyk i wsp. dokonali przeglądu systematycznego prac znajdujących się w bazach: Medline, Embase, PsycINFO oraz CINHAHL (lata 1980–2011), który obejmował 18 prac opublikowanych w latach 1995–2011.

Częstość zgłoszeń do oddziałów ratunkowych

Przyjęcia na OR osób z chorobą nowotworową stanowią ok. 1% wszystkich zgłoszeń [4]. Według różnych badań od 8% do ponad 80% wszystkich chorych na nowotwory wymaga pomocy w ramach OR przynajmniej raz w przebiegu choroby nowotworowej [4–11], a ponad dwie trzecie z tych chorych wymaga pomocy na OR więcej niż raz [9]. W badaniu Barbery oraz Yildrima i wsp. 83% osób z chorobą nowotworową korzystało z pomocy na OR w ostatnich 6 miesiącach życia, odpowiednio 60% i 34% chorych na nowotwór korzystało z pomocy na OR w ostatnim miesiącu i ostatnich dwóch tygodniach życia [7, 11]. Ponad połowa wizyt na OR odbywała się w godzinach wieczornych i dniach wolnych od pracy [4].
Według niektórych autorów większa częstość zgłoszeń pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową do OR stanowi wyznacznik niskiego poziomu opieki paliatywnej [12, 13]. Według badań Salam-White i wsp. oraz Lawson i wsp., którzy przeciwstawiają się tej tezie, od ponad 25% do ponad 50% chorych korzystających z programów domowej opieki paliatywnej była kierowana na OR przynajmniej raz, w wielu przypadkach bezpośrednio przez lekarza opieki paliatywnej [10, 14]. W badaniu Brinka i wsp. 35% chorych korzystało z OR w ciągu 45 dni od objęcia opieką paliatywną [15]. W badaniu Salam-White i wsp. średnia przeżycia chorych, którzy chociaż raz korzystali z pomocy w OR, była dłuższa (odpowiednio: 90 i 55 dni) [10].

Charakterystyka chorych

Do OR zgłaszają się najczęściej chorzy z rakiem płuc, co w różnych badaniach stanowiło 25–38% zgłoszeń chorych na nowotwory [9]. Zdecydowanie rzadziej na OR trafiają pacjenci z innymi nowotworami (według częstości): z rakiem piersi (6,3–12%), białaczkami i chłoniakami (9,6%) rakiem trzustki i dróg żółciowych (9%), gruczołu krokowego (6%), jelita grubego (7,7–17%), narządów rodnych (6,9–8%), żołądka (6%), gruczołu krokowego (5,5–6%) i guzem mózgu (4%) [4, 7, 9, 11]. Według Lawrenson i wsp., wśród kobiet interwencji na OR wymagały najczęściej pacjentki z nowotworami narządów rodnych [8]. W badaniu Yucel i wsp. ponad połowę pacjentów chorych na nowotwór zgłaszających się na OR stanowiły osoby z chorobą zlokalizowaną, w przypadku których częstym powodem interwencji na OR były powikłania po leczeniu przeciwnowotworowym [6]. Pacjenci z chorobą nowotworową uogólnioną, z obecnością przerzutów, stanowili w tym badaniu tylko 46% [6]. Siedemdziesiąt procent chorych miało wysoki stopień sprawności, aktywności, oceniany wg ECOG na 1–2 [6]. W badaniu Wallace i wsp. w grupie chorych na raka jelita grubego pomocy na OR wymagali częściej pacjenci starsi, kobiety, chorzy z demencją, ze współistniejącymi schorzeniami serca, wątroby i neurologicznymi, żyjący w złych warunkach ekonomicznych [5]. Chorzy w agonii stanowili aż 6–13% osób przyjmowanych na OR w tym i kolejnych badaniach [6, 8, 9, 14].

Przyczyny zgłoszeń do oddziałów ratunkowych

Powodami kierowania pacjentów z chorobą nowotworową we wszystkich stopniach zaawansowania na OR na podstawie literatury są najczęściej: •gorączka i infekcje (4–86%), •ból (10–41%), •objawy żołądkowo-jelitowe (2–30%), •niepokojące objawy ze strony układu oddechowego (4–28%), •zmęczenie (4–24%), •anuria/dysuria (3–16%), •objawy neurologiczne (4–11%), •problemy z żywieniem (1–11%), włączając odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe (u ok. 8–10%), •krwawienia (4–7%), •obrzęki (5%), •lęki (3%), •niedokrwistość (2%) [4–11].
W większości prac najczęstszymi objawami, z powodu których chorzy na nowotwory zgłaszali się na OR, były: gorączka i infekcje oraz objawy żołądkowo-jelitowe, dopiero na kolejnych miejscach: ból, objawy z układu oddechowego (duszność) i krwawienia [4–11].
U chorych w ostatnim miesiącu życia i objętych domową opieką paliatywną powodem szukania pomocy na OR były najczęściej duszność (21–66%) i ból (24–37% chorych) [7, 11, 14]. W tej grupie chorych częściej też rozpoznawano zaburzenia świadomości i odwodnienie [7]. Te same objawy (duszność, ból, zaburzenia świadomości) były najczęściej zgłaszane jako powód pilnych wezwań zespołu opieki paliatywnej u pacjentów objętych programem domowej opieki paliatywnej [16].
Według przeglądu Vandyk i wsp. obejmującego pacjentów we wszystkich stadiach zaawansowania choroby nowotworowej gorączki i infekcje (najczęstsza przyczyna zgłoszeń do OR) były związane w ok. 60% z neutropenią po chemioterapii, u ponad 1/3 rozpoznawano sepsę [9, 17, 18].
Wśród objawów w obrębie przewodu pokarmowego najczęściej chorzy zgłaszali się z powodu zmian zapalnych na śluzówkach (mucositis, powikłanie chemio- i radioterapii; 17%), niedrożności jelit (14%), rzadziej: biegunek, żółtaczki, zaparć, nudności i wymiotów, powiększenia obwodu brzucha, zaburzeń połykania i niechęci do jedzenia [9, 19]. Krwawienia będące z reguły wynikiem zaburzeń krzepnięcia miały najczęściej postać krwistych wymiotów.
Wśród objawów związanych z układem oddechowym obok duszności powodem zgłoszenia do OR były: kaszel, krwioplucie i niewydolność oddechowa [4]. Wśród dolegliwości bólowych najczęstsze były bóle w klatce piersiowej, pleców i brzucha. Spośród objawów neurologicznych najczęściej odnotowywano: zaburzenia poznawcze, drgawki, zaburzenia świadomości, udary, przejściowe niedokrwienie mózgu, porażenia połowicze, zaburzenia mowy, dezorientację, omdlenia, utraty przytomności. Wśród zaburzeń psychiatrycznych najczęstsze były z kolei depresja, lęki i myśli samobójcze [4–11].

Rodzaj interwencji, dalsze losy chorych

Według przeglądu literatury większość osób z chorobą nowotworową zgłaszających się do OR wymaga zastosowania prostych interwencji, w większości możliwych do przeprowadzenia poza OR i w domu pacjenta. W badaniu Hjermstad i wsp. do najczęstszych interwencji wdrożonych na OR u pacjentów z chorobą nowotworową należały: nawodnienie, zmiana leków przeciwbólowych, podanie dożylne antybiotyków, tlenoterapia, cewnikowanie pęcherza moczowego, transfuzje krwi, żywienie pozajelitowe, torakocenteza i paracenteza [20].

Czas oczekiwania na pomoc na oddziale ratunkowym

Czas oczekiwania na udzielenie pomocy na OR z reguły jest długi, wielogodzinny. W badaniu Lawson i wsp. (ponad 2 tys. wizyt w OR) czas przebywania chorych na OR wynosił od poniżej godziny do ponad 53 godzin, średnio 6 godz. 21 minut [14]. W przypadku pacjentów z gorączką i objawami infekcji czas oczekiwania na badanie wynosił średnio 75 minut, czas do zastosowania antybiotyku – 3,5 godziny. W przypadku hospitalizacji chory był przyjmowany na oddział po 5,5 godzinie [20].

Powody hospitalizacji

Według przeglądu systematycznego Vandyk i wsp. 31–100% konsultacji pacjentów z chorobą nowotworową na OR prowadziła do hospitalizacji chorych (mediana 58%) [9–11]. Jest to znacznie więcej niż w ogólnej populacji (12%). Chorzy byli kierowani na oddziały onkologiczne (28%), oddziały wewnętrzne i pulmonologiczne, oddziały intensywnej terapii (10%) i oddziały opieki paliatywnej. W większości badań około połowa chorych nie wymagała hospitalizacji [9].
Największy odsetek hospitalizacji dotyczył chorych zgłaszających się z powodu neutropenii i gorączki, objawów ze strony układu oddechowego, przewodu pokarmowego i bólu [11, 20]. W badaniu Mirandy i wsp. powodem pilnych hospitalizacji na oddziałach onkologicznych poza neutropenią i infekcjami po chemioterapii były też działania niepożądane innych leków (13%) i interakcje lekowe (2%; antykoagulanty, inhibitory konwertazy, kortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne) [21]. Wśród chorych na raka płuc wizyta na OR w badaniu Kotajima i wsp. u połowy chorych poskutkowała kwalifikacją do dalszego leczenia onkologicznego i wdrożenia paliatywnej metody leczenia, np. radioterapii, w celu łagodzenia bólu związanego z przerzutami do kręgosłupa [22]. Na oddziały medycyny paliatywnej byli kierowani najczęściej chorzy konsultowani na OR z powodu bólu, zmęczenia, nudności i bezsenności [23].

Zgony pacjentów na oddziałach ratunkowych

Według Vandyk i wsp. oraz Lawson i wsp. ok. 6–14% chorych zmarło na OR [9, 11]. Od 17% do 60% chorych zmarło w ciągu następnych dni w trakcie hospitalizacji [10, 11, 14]. Dla większości tych pacjentów było to pierwsze zgłoszenie do OR. Największy odsetek zgonów w trakcie pobytu na OR dotyczył osób z rakiem płuc (1/3 chorych) i pacjentów starszych. W dalszej kolejności byli to pacjenci z rakiem piersi, gruczołu krokowego i jelita grubego [23]. Wśród przyczyn zgłoszeń chorych, którzy zmarli na OR, najczęstsze były zaburzenia oddechowe, żołądkowo-jelitowe i neurologiczne [23].

Chorzy na raka płuc

Osoby z rozpoznaniem raka płuc wymagają pilnej interwencji na OR częściej niż pacjenci z nowotworami innych narządów [11, 20, 22, 24]. W większym odsetku też pobyt na OR kończy się w przypadku tych chorych zgonem [22, 24]. Wśród chorych na raka płuc częściej z pomocy na OR korzystają osoby z rozpoznaniem raka niedrobnokomórkowego i o większym zaawansowaniu klinicznym choroby (70% chorych z IV stopniem zaawansowania) [22]. Prawie połowa tych chorych otrzymała chemioterapię lub radioterapię w ostatnich 4 tygodniach poprzedzających zgłoszenie do OR.
Powodem zgłoszenia do OR jest najczęściej duszność związana z obecnością płynu w jamie opłucnowej, efektem masy, uciskiem na oskrzela lub naczynia w klatce piersiowej, lęki oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc [11, 22]. U pacjentów z większym zaawansowaniem choroby częściej występuje ból [22].
Ciekawą obserwację poczynili Kotajima i wsp., którzy w badaniu u chorych z rakiem płuc podzielili przyczyny objawów, z powodu których chorzy byli konsultowani na OR, na związane i niezwiązane bezpośrednio z chorobą nowotworową (połowa przypadków) i w związku z tym w części przypadków potencjalnie odwracalne [22]. Problemy związane bezpośrednio z chorobą nowotworową spowodowane były najczęściej miejscową inwazją nowotworu lub przerzutami odległymi, rzadziej zaburzeniami metabolicznymi (np. hiperkalcemią) lub powikłaniami leczenia przeciwnowotworowego. Wśród przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z chorobą nowotworową najczęstsze były infekcje (głównie górnych i dolnych dróg oddechowych), zaburzenia sercowo-naczyniowe i żołądkowo-jelitowe. Bardzo znacznie różniła się mediana czasu przeżycia chorych – w grupie pierwszej wynosiła 61 dni, w drugiej – aż 406 dni [22].

Omówienie i dyskusja

Osoby z zaawansowaną chorobą nowotworową wymagają specjalistycznej opieki, którą zapewniają zespoły opieki paliatywnej. W szczególnych sytuacjach stanów nagłych chorzy mogą być kierowani przez lekarza lub samodzielnie szukać pomocy na OR, które zapewniają możliwość przeprowadzenia szybkiej diagnostyki i wdrożenia specjalistycznego postępowania, przekraczającego zakres pomocy świadczonej przez specjalistów opieki paliatywnej w warunkach ambulatoryjnych i domowych. Przegląd literatury wskazuje, że większość chorych w ostatnich 6 miesiącach życia chociaż raz trafia na OR. Jedna trzecia chorych jest kierowana na OR w ostatnich dwóch tygodniach [9–12]. Najliczniejszą grupę chorych na OR stanowią pacjenci z rakiem płuc, a duszność i inne objawy ze strony układu oddechowego są najczęstszym powodem zgłoszeń do OR i najczęstszą przyczynę zgonów chorych na OR lub w trakcie dalszej hospitalizacji.
Powodem zgłaszania do OR są: •nasilone, nieprawidłowo leczone objawy choroby, np. ból, •stany nagłe, wynikające z rozwoju choroby, sytuacje kliniczne powodujące nagłe pogorszenie stanu chorego, np. odwodnienie, niedrożność jelit, •działania niepożądane po leczeniu przeciwnowotworowym, np. gorączka z neutropenią, •działania niepożądane leków stosowanych w celu łagodzenia objawów, np. opioidów.
Znaczna część chorych na nowotwór zgłaszających się do OR ma chorobę ograniczoną, dobry stan sprawności (ECOG 1–2), a powodem wizyty na OR są powikłania terapii przeciwnowotworowej [6]. Osoby z zaawansowaną chorobą nowotworową, objęte opieką paliatywną, są kierowane na OR najczęściej z powodu bólu lub duszności [7]. Potwierdza to fakt, że także chorzy objęci opieką paliatywną nie są w pełni chronieni przed silnymi, trudnymi do uśmierzenia zaostrzeniami bólu oraz (szczególnie) napadami duszności i mogą wymagać pomocy w warunkach OR.
Możliwość szybkiego wykonania badań diagnostycznych jest szczególnie ważna w przypadku duszności, której podłożem może być w tej grupie chorych m.in. zatorowość płucna (jedna z częstszych bezpośrednich przyczyn zgonów u osób z chorobą nowotworową, niska rozpoznawalność!). W każdym przypadku ważne jest, aby we wstępnej ocenie chorego na nowotwór zgłaszającego się do OR różnicować, czy aktualne dolegliwości mają bezpośredni związek z progresją choroby nowotworowej, czy też są od niej niezależne i mają potencjalnie odwracalny charakter. Decyzje terapeutyczne w tej grupie chorych muszą uwzględniać stan ogólny pacjentów, przewidywany czas przeżycia, możliwość skutecznej interwencji medycznej oraz wybory chorego i jego rodziny. Z powodów etycznych nie można uzyskać bezpośredniego dowodu wskazującego, w których sytuacjach pomoc na OR będzie miała korzystny wpływ na przeżycie chorego i poprawę jakości życia. Decyzja musi być podjęta indywidualnie, z uwzględnieniem najlepszej wiedzy lekarza i innych członków zespołu. Należy zaniechać decyzji o przekazaniu chorego na OR, jeżeli ocena jego stanu wskazuje, że szanse pomocy są nikłe, a może to przysporzyć cierpień w ostatnich dniach, godzinach życia. Podobnie jest, jeżeli chory nie wyraża zgody na konsultację na OR. Chorzy w większości po otrzymaniu pomocy przekazywani są do dalszej opieki paliatywnej domowej lub na oddziały medycyny paliatywnej.
Należy przypuszczać, że gorsze funkcjonowanie ambulatoryjnej i domowej opieki paliatywnej w danym kraju lub obszarze kraju wiąże się z większą częstością wizyt chorych na OR. Z dużym prawdopodobieństwem wielu zgłoszeniom do OR można byłoby zapobiec, gdyby chory otrzymał specjalistyczną pomoc w miejscu pobytu [16]. Z drugiej strony, w przypadku większości nagłych, zagrażających życiu powikłań w przebiegu choroby nowotworowej chorzy powinni znaleźć szybką pomoc na OR.
Obecnie większość autorów wskazuje na istnienie w wielu ośrodkach pewnej luki pomiędzy leczeniem onkologicznym i opieką paliatywną. Podstawą opieki nad pacjentem z chorobą nowotworową jest jej ciągłość [zalecenia European Society for Medical Oncology (ESMO) i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej].

Wnioski

Postęp w zakresie leczenia onkologicznego daje szansę na przedłużenie życia chorych, jeśli całkowite wyleczenie nie jest możliwe. Powoduje to większe zapotrzebowanie nie tylko na specjalistyczną opiekę paliatywną i wspierającą, lecz także w przypadku wielu chorych okresowo (w sytuacjach nasilonych, źle kontrolowanych objawów i stanów nagłych) potrzebę uzyskania szybkiej, doraźnej pomocy w warunkach OR. Pomoc doraźna na OR stanowi w uzasadnionych przypadkach ważny element (dopełnienie) opieki medycznej nad chorymi na nowotwór, także w odniesieniu do osób ze znacznym zaawansowaniem choroby nowotworowej, którzy są objęci specjalistyczną opieką paliatywną.

Autorki dekarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Grudzen CR, Richardson LD, Morrison M i wsp. Palliative care needs of seriously ill, older adults presenting to the emergency department. Acad Emerg Med 2010; 17: 1253-7.
2. Grudzen CR, Richardson LD, Hopper SS i wsp. Does palliative care have a future in the emergency department? Discussions with attending emergency physicians. J Pain Symptom Manage 2012; 43: 1-9.
3. Kandarian B, Morrison RS, Richardson LD i wsp. Emergency department-initiated palliative care for advanced cancer patients: protocol for a pilot randomized controlled trial. Trials 2014; 15: 251.
4. Mayer DK, Travers D, Wyss A i wsp. Why do patients with cancer visit emergency departments? Results of a 2008 population study in North Carolina. J Clin Oncol 2011; 29: 2683-8.
5. Wallace D, Walker K, Kuryba A i wsp. Identifying patients at risk of emergency admission for colorectal cancer. Br J Cancer 2014; 111: 577-580.
6. Yucel N, Sukru Erkal H, Sinem Akgun F, Serin M. Characteristics of the admissions of cancer patients to emergency department. J BUON 2012; 17: 174-179.
7. Barbera L, Taylor C, Dudgeon D. Why do patients with cancer visit the emergency department near the end of life? CMAJ 2010; 182: 563-568.
8. Lawrenson R, Waetford J, Gibbons V i wsp. Palliative care patients’ use of emergency departments. N Z Med J 2013; 126: 80-88.
9. Vandyk AD, Harrison MB, Macartney G i wsp. Emergency department visits for symptoms experienced by oncology patients: a systematic review. Support Care Cancer 2012; 20: 1589-1599.
10. Salam-White L, Hirdes JP, Poss JW, Blums J. Predictors of emergency room visits or acute hospital admissions prior to death among hospice palliative care clients in Ontario: a retrospective cohort study. BMC Palliat Care 2014; 13: 35.
11. Yildirim B, Tanriverdi O. Evaluation of cancer patients admitted to the emergency department within one month before death in Turkey: what are the problems needing attention? Asian Pac J Cancer Prev 2014; 15: 349-353.
12. Barbera L, Paszat L, Chartier C. Indicators of poor quality end-of-life cancer care in Ontario. J Palliat Care 2006; 22: 12-17.
13. Earle CC, Park ER, Lai B i wsp. Identifying potential indicators of the quality of end-of-life cancer care from administrative data. J Clin Oncol 2003; 21: 1133-1138.
14. Lawson BJ, Burge FI, Mcintyre P i wsp. Palliative care patients in the emergency department. J Palliat Care 2008; 24: 247-255.
15. Brink P, Partanen L. Emergency department use among end-of-life home care clients. J Palliat Care 2011; 27: 224-228.
16. Mercadante S, Porzio G, Valle A i wsp. Emergencies in patients with advanced cancer followed at home. J Pain Symptom Manage 2012; 44: 295-300.
17. Perrone J, Hollander JE, Datner EM. Emergency Department evaluation of patients with fever and chemotherapy-induced neutropenia. J Emerg Med 2004; 27: 115-119.
18. Nirenberg A, Mulhearn L, Lin S, Larson E. Emergency department waiting times for patients with cancer with febrile neutropenia: a pilot study. Oncol Nurs Forum 2004; 31: 711-715.
19. Rabeneck L, Paszat LF, Li C. Risk factors for obstruction, perforation, or emergency admission at presentation in patients with colorectal cancer: a population-based study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1098-1103.
20. Hjermstad MJ, Kolflaath J, Løkken AO i wsp. Are emergency admissions in palliative cancer care always necessary? Results from a descriptive study. BMJ Open 2013; 3(5).
21. Miranda V, Fede A, Nobuo M i wsp. Adverse drug reactions and drug interactions as causes of hospital admission in oncology. J Pain Symptom Manage 2011; 42: 342-353.
22. Kotajima F, Kobayashi K, Sakaguchi H, Nemoto M. Lung cancer patients frequently visit the emergency room for cancer related and -unrelated issues. Mol Clin Oncol 2014; 2: 322-326.
23. Shin SH, Hui D, Chisholm GB i wsp. Characteristics and outcomes of patients admitted to the acute palliative care unit from the emergency center. J Pain Symptom Manage 2014; 47: 1028-1034.
24. Leak A, Mayer DK, Wyss A i wsp. Why do cancer patients die in the emergency department?: an analysis of 283 deaths in NC EDs. Am J Hosp Palliat Care 2013; 30: 178-182.