Patients with dyspnoea – is it heart failure?

Niewydolność serca (heart failure – HF) to stan kliniczny, w którego przebiegu w wyniku nieprawidłowości struktury i/lub czynności serca dochodzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek lub odpowiednia pojemność minutowa jest utrzymywana dzięki podwyższeniu ciśnień napełniania serca. Typowymi objawami podmiotowymi HF są duszność, nadmierna męczliwość i obrzęki wokół kostek. Najczęściej towarzyszą im objawy przedmiotowe, takie jak zastój w krążeniu płucnym czy poszerzenie żył szyjnych (tab. 1) [1]. Do niewydolności serca mogą prowadzić zaburzenia nie tylko w obrębie mięśnia serca, ale też obejmujące osierdzie, wsierdzie, zastawki serca, duże naczynia, a także zaburzenia rytmu serca. Warunkiem rozpoznania HF jest potwierdzenie w badaniach obrazowych (najczęściej echokardiografii) nieprawidłowości struktury i czynności serca [1–3].
Niewydolność serca jest klasyfikowana w zależności od wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) na 3 typy (tab. 2) [1]. Należy podkreślić, że ze względów praktycznych niewydolność serca z zachowaną i z pośrednią LVEF mogą być traktowane podobnie (podobne kryteria diagnostyczne z wyjątkiem wielkości LVEF, podobne postępowanie terapeutyczne).
Duszność jest objawem niespecyficznym. To subiektywne uczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu [4]. Może występować podczas wysiłku lub w spoczynku, napadowo lub przewlekle. Duszność występuje w niewydolności serca, ale również w chorobach układu oddechowego, układu nerwowo-mięśniowego, w istotnej niedokrwistości, u osób otyłych, może mieć tło psychogenne. Duszność występująca w kilka minut po przyjęciu pozycji leżącej, ustępująca po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej jest nazywana dusznością typu orthopnoe. Ten rodzaj duszności jest typowy dla niewydolności serca. Natomiast napadowa duszność nocna występuje często również w przewlekłych chorobach układu oddechowego (m.in. POChP, rozstrzenie oskrzeli, obturacyjny bezdech senny). Także męczliwość jest objawem niespecyficznym, podobnie jak obrzęki kończyn dolnych [4].
Rozpoznanie niewydolności serca o nieostrym początku objawów w praktyce lekarza POZ lub poradni kardiologicznej ma ułatwić algorytm zaproponowany przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który jest oparty na ocenie prawdopodobieństwa HF [1]. Podejrzenie HF nasuwają określone dane z wywiadu, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym i/lub w spoczynkowym badaniu EKG (tab. 3).
Jeśli u pacjenta występuje jakakolwiek nieprawidłowość w tych badaniach, należy ocenić stężenie peptydów natriuretycznych (NT-proBNP lub BNP), jeśli takie badanie jest dostępne. Osoby z podwyższonymi stężeniami należy skierować na badanie echokardiograficzne (echo). Jeśli natomiast nie można wykonać oznaczeń stężeń peptydów natriuretycznych, należy chorego z podejrzeniem HF skierować bezpośrednio na echo.
Oznaczanie stężeń peptydów natriuretycznych w diagnostyce HF ma większą wartość w wykluczaniu niż w potwierdzaniu rozpoznania. Podwyższone stężenia tych peptydów występują bowiem również w innych sytuacjach klinicznych (tab. 4) [5]. Badanie echokardiograficzne pozwala potwierdzić lub wykluczyć HF, a także ocenić nieprawidłowości struktury serca i mechanizmy jego dysfunkcji. Należy je wykonać w celu kwalifikacji do farmakoterapii oraz elektroterapii (zastosowania ICD, CRT). Jest zalecane w ocenie wad zastawkowych serca i czynności prawej komory w kwalifikacji do korekcji wady oraz w ocenie serca pacjentów stosujących potencjalnie kardiotoksyczne leki.
W przypadku niestwierdzenia żadnej nieprawidłowości spośród wymienionych w tabeli 4 lub gdy stężenia peptydów natriuretycznych nie są podwyższone albo wynik echokardiografii jest prawidłowy, HF jest mało prawdopodobna i należy rozważyć inne rozpoznanie.
Rozpoznanie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) jest łatwiejsze niż rozpoznanie niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF) lub niewydolności serca z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory (HFmrEF). W przypadku podejrzenia HFpEF lub HFmrEF diagnostyka obejmuje dodatkową ocenę nieprawidłowości struktury i/lub czynności serca. Jak już wspomniano, zgłaszane objawy charakteryzują się niską swoistością. Typowy pacjent z HFpEF to osoba starsza, kobieta, z licznymi schorzeniami towarzyszącymi, często bez ewidentnych cech zastoju w badaniu spoczynkowym. Do rozpoznania tej formy niewydolności serca nie wystarczy stwierdzenie typowych objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych i zachowanej LVEF. Konieczne są dodatkowe warunki (tab. 2). W przypadku wątpliwości diagnostycznych rozstrzygające mogą być badania obciążeniowe (np. echo wysiłkowe) lub inwazyjny pomiar ciśnień napełniania. Szczególnie trudne jest rozpoznanie HFpEF u pacjentów z migotaniem przedsionków. Pacjenci z HFpEF stanowią grupę osób z różnymi chorobami leżącymi u podłoża HF, na dodatek, jak już wspomniano, z licznymi chorobami towarzyszącymi. Zgodnie z zaleceniami europejskimi, ponieważ nie udowodniono wpływu na śmiertelność i chorobowość żadnego leczenia stosowanego w HFpEF i HFmrEF, ważnym celem terapii u tych chorych jest zmniejszenie nasilenia objawów i poprawa jakości życia. Należy u nich przeprowadzić ocenę pod względem chorób towarzyszących, zarówno sercowo-naczyniowych, jak i innych, i leczyć je w celu poprawy jakości życia i/lub rokowania [1]. W okresie oczekiwania na potwierdzenie rozpoznania u chorych z cechami zastoju w układzie krążenia należy rozpocząć leczenie diuretykami. Powinno się je stosować łącznie z inhibitorami konwertazy angiotensyny, ponieważ leki moczopędne wpływają na zwiększenie odpowiedzi neurohormonalnej, która w HF już jest nadmierna. Po potwierdzeniu rozpoznania HF konieczna jest dalsza diagnostyka w celu ustalenia etiologii i zaplanowania postępowania.

Podsumowanie

Niewydolność serca jest złożonym zespołem klinicznym występującym najczęściej w przebiegu uszkodzenia lewej komory. Mniej więcej tyle samo jest chorych z obniżoną i zachowaną frakcją wyrzutową. Diagnostyka nie jest łatwa, zwłaszcza HFpEF, a pierwszym krokiem jest podejrzenie HF. Rozpoznanie należy potwierdzić, wykazując nieprawidłowości budowy i czynności serca, najlepiej w badaniu echokardiograficznym.

Piśmiennictwo

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD i wsp. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Kardiol Pol 2016; 74: 1037-1147.
2. Ezekowitz JA, O’Meara E, McDonald M i wsp. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol 2017; 33: 1342-1433.
3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B i wsp. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. Circulation 2013; 128: 1810-1852.
4. Szczeklik W, Dąbrowska B. Badania diagnostyczne. W: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Tom I. Szczeklik A, Tendera M (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.
5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B i wsp. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2017; 136: e137-e161.

Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Ewa Straburzyńska-Migaj
Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
ul. Długa 1/2
61-848  Poznań 
e-mail: ewa.straburzynska-migaj@skpp.edu.pl