1. Wstęp
Decyzję o zastosowaniu terapii systemowej w leczeniu naciekającego raka piersi oraz jej rodzaju podejmuje się na podstawie analizy licznych parametrów, w tym zaawansowania klinicznego choroby, wieku, towarzyszących chorób, nastawienia pacjenta do leczenia oraz patomorfologicznych czynników predykcyjnych. Leczenie systemowe w raku piersi można podzielić na hormonoterapię i chemioterapię. Szczególną rolę w chemioterapii, ze względu na praktyczne zastosowanie indywidualizacji leczenia, odgrywa terapia celowana uwzględniająca ocenę parametrów swoistych dla nowotworu. Istotna jest tu ocena patomorfologiczna wspomagana metodami immunopatologicznymi i biologii molekularnej. Zasadnicze znaczenie ma ocena stanu receptorów steroidowych i HER2. Znaczenie w decyzji o tradycyjnej chemioterapii, chociaż fakultatywne, mają również inne parametry oceniane metodami patomorfologicznymi, które wpływają na decyzję o włączeniu lub rezygnacji z chemioterapii. Należą do nich: stan receptorów steroidowych, stopień złośliwości histologicznej, indeks mitotyczny, obecność zatorów nowotworowych wokół guza pierwotnego, wielkość guza i stan węzłów chłonnych.
Dodatkowo, należy wspomnieć o ocenie podpisów genowych, które są dostępne komercyjnie i których wynik również może być brany pod uwagę w podjęciu lub rezygnacji z leczenia systemowego.
2. Immunopatologiczne określanie czynników predykcyjnych w raku piersi
2.1. Ocena receptorów steroidowych
Ocena immunopatologiczna receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR) należy do rutynowego postępowania przy opracowaniu patomorfologicznym naciekającego raka piersi i ma znaczenie predykcyjne.
2.1.1. Sposoby oceny receptorów steroidowych i ich interpretacja
Określenie stanu receptorów ER i PgR (ujemnego bądź dodatniego) polega na interpretacji wyniku barwienia immunopatologicznego jąder komórek naciekającego raka piersi. Istnieje kilka systemów przedstawiania wyników reakcji barwnej. Dotychczas najczęściej zalecanym systemem była skala wg Allreda, w której oceniano odsetek wybarwionych jąder komórkowych (proportion score – PS) oraz ich siłę wybarwienia (intensity score – IS). Wynik (total score – TS) w tym systemie jest przedstawiany jako suma PS i IS. Szczegółowe progi dla poszczególnych stopni PS i IS w skali Allreda przedstawiono w tabeli II.
Stosowane są również inne systemy (skale) opisujące reakcję barwną w ocenie receptorów steroidowych uwzględniające odsetek wybarwionych komórek i siłę wybarwienia, np. Histoscore (pod tą nazwą stosowane były różniące się systemy).
W praktyce klinicznej w interpretacji wyniku oceny receptorów steroidowych uwzględnia się odsetek wybarwionych komórek. Nasilenie odczynu nie jest brane pod uwagę. Dotychczas najczęściej stosowanym progiem dodatniego stanu było ponad 10% wybarwionych jąder komórek raka naciekającego.
Zgodnie z zaleceniami zawartymi w konsensusie z St Gallen 2009 r. każda swoista reakcja barwna, interpretowana jest jako dodatni stan receptorów steroidowych.
2.1.2. Raport oceny receptorów steroidowych
Wynik oceny receptorów steroidowych powinien zawierać odsetek wybarwionych jąder komórek naciekającego raka piersi dla badania immunopatologicznego receptorów ER i PgR. Przedstawienie w postaci jednej ze stosowanych skal oceny ma jedynie znaczenie dodatkowe i nie jest konieczne.
2.2. Ocena receptora HER2
Ocena immunopatologiczna receptora HER2 należy do rutynowego postępowania przy opracowaniu patomorfologicznym naciekającego raka piersi i ma znaczenie predykcyjne, podobnie jak receptory steroidowe. Powszechnie stosowana jest czterostopniowa skala oceny reakcji barwnej przedstawiona w tabeli VI.
Raport oceny immunopatologicznej receptora HER2
Raport oceny receptora steroidowych powinien zawierać wynik (score) zgodnie kryteriami AJCC z 2007 r. oraz określenie statusu (tab. VII).
3. Dalsze postępowanie diagnostyczne w przypadkach statusu granicznego HER2
W przypadkach o stanie granicznym receptora HER2 (2+) zalecana jest ocena metodą hybrydyzacji in situ (np. FISH, CISH) w celu rozstrzygnięcia stanu receptora. Około 15–20% przypadków naciekającego raka piersi wykazuje stan graniczny HER2 w ocenie metodą immunohistochemiczną. Z tej grupy w badaniu metodą hybrydyzacji in situ ok. 10–15% przypadków wy-kazuje amplifikację, co jest interpretowane jako stan pozytywny receptora HER2. Pozostałe 85–90% przypadków nie wykazuje amplifikacji genu HER2, co jest interpretowane jako stan negatywny receptora HER2.
Istotą oceny amplifikacji jest policzenie kopii genu HER2 i – w przypadku metody FISH – liczby centromerów chromosomu 17, na którym gen HER2 jest położony. Proporcja pomiędzy tymi liczbami, tzw. wskaźnik (ratio), decyduje o wykazaniu obecności amplifikacji genu HER2 lub jej braku. Sposób interpretacji przedstawiono w tabeli VIII.
W metodzie CISH (chromogenicznej hybrydyzacji in situ) możliwa jest tylko liczba kopii genu bez centromerów. W tej metodzie średnia liczba kopii genu HER2 powyżej 6 oznacza dodatni status HER2.
Raport oceny amplifikacji genu HER2
Raport oceny amplifikacji genu HER2 metodą FISH powinien zawierać wynik wskaźnika (ratio), interpretację wskaźnika – obecność lub brak amplifikacji oraz określenie stanu HER2 (tab. IX). Dodatkowo można umieścić informację o ewentualnej aneuploidii.
4. Inne parametry w kontekście selekcji do leczenia systemowego
Przedstawione poniżej parametry stanowią względne kryteria do wdrożenia chemioterapii i hormonoterapii lub samej hormonoterapii u chorych z rakami steroidododatnimi i HER2-ujemnymi. Wartości pośrednie w stosunku do wymienionych nie są brane pod uwagę (tab. X).
4.1. Stopień złośliwości histologicznej
Stopień 3. złośliwości histologicznej stanowi względne wskazanie do włączenia chemioterapii z hormonoterapią.
Stopień 1. złośliwości histologicznej stanowi względne przeciwwskazanie do włączenia chemioterapii (sama hormonoterapia).
4.2. Indeks mitotyczny
Wysoki indeks mitotyczny (> 30% po ocenie MIB1 lub 3 pkt wg Nottingham) stanowi względne wskazanie do włączenia chemioterapii i hormonoterapii.
Niski indeks mitotyczny (Ł 15% po ocenie MIB1 lub 1 pkt wg Nottingham) stanowi względne przeciwwskazanie do włączenia chemioterapii (sama hormonoterapia).
Stopień 3. złośliwości histologicznej nie jest jednoznaczny z wysokim indeksem mitotycznym. Raportując stopień złośliwości histologicznej, wskazane jest podanie składowych punktowych oceny, w tym indeksu mitotycznego.
4.3. Obecność zatorów nowotworowych wokół guza pierwotnego
Obecność zatorów nowotworowych wokół guza pierwotnego stanowi względne wskazanie do włączenia chemioterapii. Powinno być raportowane w każdym przypadku. Można zastosować skrótową formę raportowania zaproponowaną przez AJCC: L/V 0 dla braku zatorów, L/V 1 dla obecności zatorów.
4.4. Wielkość guza
Największy wymiar guza powyżej 5 cm stanowi względne wskazanie do wdrożenia chemioterapii z hormonoterapią.
Największy wymiar guza 2 cm lub mniejszy stanowi względne przeciwwskazanie do włączenia chemioterapii (sama hormonoterapia).
4.5. Stan przerzutów do węzłów chłonnych
Cztery lub więcej węzłów przerzutowych dołu pachowego (pN2a) stanowią względne wskazanie do włączenia chemioterapii.
Nieobecność węzłów przerzutowych (pN0) stanowi względne przeciwwskazanie do włączenia chemioterapii (sama hormonoterapia).
5. Złożone (wielogenowe) czynniki rokownicze
Złożoność szlaków sygnałowych występujących w komórkach, w tym nowotworowych, powoduje, że ocena pojedynczych czynników rokowniczych, nawet takich jak ER, PgR czy HER2, nie zawsze daje wgląd w funkcjonalną aktywność badanych receptorów. Inne szlaki sygnałowe mogą wpływać na funkcjonowanie komórek nowotworowych i na skuteczność stosowanych terapii. Jednym z proponowanych rozwiązań jest jednoczesna ocena wielu parametrów (przede wszystkim genów) i na jej podstawie ustalenie ryzyka wystąpienia wznowy i korzyści ze stosowania odpowiednich typów terapii. Dotychczasowe ograniczenie stosowania metod wielogenowych wynika z trudności w doborze odpowiedniego panelu genów, które w sposób wiarygodny spełniałyby pokładane nadzieje, kosztów (ok. 4 tys. dolarów za pojedyncze badanie) i ograniczeń technicznych (łańcuchowa reakcja polimerazy – PCR, techniki mikromacierzowe).
Obecnie w praktyce stosowane są dwa wielogenowe testy rokownicze:
• Oncotype DX,
• MammaPrint.
Oncotype DX opracowany przez Genomic Health jest testem wielogenowym określającym prawdopodobieństwo wznowy raka piersi u pacjentek bez przerzutów z dodatnim stanem receptora ER. Skuteczność testu została potwierdzona w grupie leczonej hormonalnie tamoksyfenem. Oncotype DX ocenia panel 21 genów komórek rakowych, na podstawie którego określany jest tzw. recurrence score. Wartości recurrence score zwierające się w przedziale 0–100 odpowiadają prawdopodobieństwu wznowy w ciągu 10 lat od pierwotnego rozpoznania. Oceny dokonuje się w tkance pobranej dla rutynowej oceny histopatologicznej, utrwalonej i zatopionej w parafinie. Materiał genetyczny zawarty w tak przygotowanym materiale tkankowym z utkania raka ocenia się metodą łańcuchowej reakcji polimerazy na matrycy RNA w czasie rzeczywistym (real time reverse transcriptase – polymerase chain reaction – real time RT-PCR), przeprowadzając badanie w laboratoriach Genomic Health. Ostateczny wynik jest analizowany wraz z innymi rutynowymi informacjami o nowotworze.
MammaPrint jest testem wielogenowym, pozwalającym ocenić ryzyko wystąpienia przerzutów. Test oparty jest na panelu genów opracowanym w Holandii i opublikowanym w 2002 r. Test ten został w 2007 r. zaaprobowany przez Food and Drug Administration (FDA) do stosowania u pacjentek poniżej 61. roku życia z rakiem piersi do 5 cm średnicy bez przerzutów do węzłów chłonnych. MammaPrint jest testem opartym na technice mikromacierzowej, a w wyniku określane jest małe lub duże ryzyko (low vs. high risk) nawrotu choroby. MammaPrint wymaga świeżej (nieutrwalonej) tkanki do badania. Tkanka taka pobierana jest za pomocą odpowiedniego zestawu i przesyłana do laboratoriów firmy Agendia, gdzie test jest przeprowadzany.
Opracowane i badane kliniczne są obecnie również inne testy wielogenowe, m.in. 76-genowa sygnatura prognostyczna opracowana przez firmę Veridex. Strategicznym celem badań prowadzonych na tym polu jest stworzenie narzędzi do identyfikacji grup pacjentów niewymagających terapii systemowej, a także wskazanie tych chorych, którzy obecnie nie są kwalifikowani do chemioterapii, a mogliby odnieść dzięki niej korzyść terapeutyczną.
