Pęcherzyca liściasta u pacjenta z łuszczycą zwykłą

Wprowadzenie
Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus) jest autoimmunologiczną, podrogową chorobą pęcherzową skóry, charakteryzującą się obecnością przeciwciał klasy IgG skierowanych przeciw desmogleinie 1 [1–3]. Ze względu na nieznany mechanizm inicjujący proces autoimmunologiczny większość przypadków określa się jako idiopatyczne [3], jednak znane są przypadki, w których czynnikiem prowokującym mogą być leki (m.in. penicylamina, kaptopril, piro-ksykam, rifampicyna, fenobarbital), światło słoneczne, oparzenia skóry i pokarmy [1, 4].
W obrazie klinicznym pęcherzycy liściastej stwierdza się wiotkie pęcherze, rumień, nadżerki oraz dodatni objaw Nikolskiego [1–3]. Często pierwsze zmiany pojawiają się w okolicach łojotokowych, tzn. na owłosionej skórze głowy, skórze twarzy, klatki piersiowej oraz tułowiu [3]. W części przypadków zajęte są rozległe powierzchnie, co daje obraz erytrodemii [1, 2]. Błony śluzowe są wolne od zmian [1, 4]. Czasami obecne są troficzne zmiany na paznokciach i włosach [1]. Zmianom skórnym towarzyszy silny świąd i pieczenie skóry [3]. Przebieg choroby jest zwykle przewlekły, z okresami remisji i nawrotów [1, 3]. W leczeniu pęcherzycy liściastej stosuje się głównie kortykosteroidy doustnie [1, 3]. W części przypadków dołącza się sulfony [2]. U niektórych pacjentów dobry efekt dają tetracykliny podawane razem z witaminą PP [5]. Pacjenci z ciężkim przebiegiem pęcherzycy liściastej wymagają niekiedy podania kortykosteroidów w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi, takimi jak cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat lub cyklosporyna [3]. Leczenie miejscowe polega na zastosowaniu maści lub aerozoli z kortykosteroidem i antybiotykiem oraz kąpieli odkażających.

Cel pracy
Przedstawienie przypadku współistnienia łuszczycy zwykłej z pęcherzycą liściastą wywołaną naświetlaniami UVB 311.

Opis przypadku
W niniejszej pracy przedstawiono 52-letniego pacjenta hospitalizowanego na Oddziale Dermato-logii Dorosłych Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie z powodu zaostrzenia łuszczycy plackowatej, na którą choruje od około 5 lat i dotychczas był leczony w warunkach ambulatoryjnych. Wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy był ujemny. Przy przyjęciu na Oddział podczas badania przedmiotowego stwierdzono blaszki łuszczycowe w obrębie skóry klatki piersiowej, łokci, kolan i podudzi. Zastosowano naświetlania UVB 311 oraz maści: cygnolinową 0,05–0,5%, salicylową 5% i mocznikową 10%. Zalecono kontynuowanie terapii w warunkach ambulatoryjnych. Po 2 tygodniach chorego ponownie hospitalizowano ze względu na zmiany erytrodermiczne. W obrębie skóry twarzy, tułowia, ramion oraz ud obecne były zlewne zmiany rumieniowo-wysiękowe, nadżerki i żółte strupy (ryc. 1., 2.). Na łokciach i kolanach stwierdzono blaszki łuszczycowe, a na owłosionej skórze głowy liczne ogniska rumieniowe z dużą ilością łuski. Zmianom skórnym towarzyszyła podwyższona temperatura ciała, świąd i pieczenie skóry. Po kilku dniach na skórze tułowia i ramion dodatkowo pojawiły się wykwity pęcherzowe oraz dodatni objaw Nikolskiego (ryc. 3.).
Podejrzewając schorzenie z kręgu chorób pęcherzowych, wykonano badania laboratoryjne, w których stwierdzono podwyższone wartości wskaźników stanu zapalnego (OB 63 mm/godz., CRP 90,5 mg/l) oraz IgE całkowitego (1211 µl/ml). Wyniki pozostałych badań mieściły się w normie. W badaniu immunofluorescencyjnym pośrednim wykazano w surowicy przeciwciała pemphigus (typ foliaceus) w klasie IgG – w mianie 1280 na przełyku małpy oraz 2560 na przełyku świnki morskiej. W badaniu immunopatologicznym skóry stwierdzono złogi immunoglobulin klasy IgG (++) oraz składowej C3 komplementu (++) w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka. W badaniu histopatologicznym widoczna była rozległa akantoliza w warstwie ziarnistej (ryc. 4.).
W leczeniu zastosowano prednizolon w dawce 0,8 mg/kg m.c. oraz azatioprynę w dawce 150 mg/dobę. Po kilku dniach stwierdzono kaszel, temperaturę 39°C oraz trzeszczenia nad polami płucnymi. Na podstawie badania radiologicznego klatki piersiowej rozpoznano zapalenie płuc. Odstawiono azatioprynę, a do leczenia dołączono antybiotyk dożylnie (linkomycyna 2 razy po 600 mg przez 2 tygodnie). W leczeniu miejscowym zastosowano aerozole oraz maści kortykosteroidowe, antybiotykowe i silikonową. W trakcie kortykosteroidoterapii doszło do niedokrwienia tętnic właściwych III palca ręki lewej. Po konsultacji chirurgicznej i wykonaniu doppler-USG zastosowano duże dawki leków przeciwkrzepliwych (nadroparyna 2 razy po 1 ml/9500 j.m./ml). Podczas prowadzonej terapii pacjent zgłosił zawroty i silne bóle głowy, pogorszenie widzenia oraz szum w uszach. Po konsultacji neurologicznej wykonano badanie metodą rezonansu magnetycznego głowy, w którym wykazano udar krwotoczny. Ze względu na niejasny obraz patologii zmian w ośrodkowym układzie nerwowym rozszerzono diagnostykę o badania angio-CT mózgu – wykluczono malformacje naczyniowe oraz proces rozrostowy. W związku z wystąpieniem poważnych powikłań podjęto decyzję o redukcji dawki prednizolonu do wartości 60 mg/dobę, a po tygodniu rozpoczęto dalsze zmniejszanie jego dawki o 5 mg/dobę co drugi dzień. Mimo zredukowania dawek kortykosteroidów następowało powolne, ale wyraźne gojenie nadżerek, nie stwierdzano nowych zmian pęcherzowych, objaw Nikolskiego był ujemny, nie obserwowano również wysiewu zmian łuszczycowych. W trakcie pobytu na Oddziale Neurologicznym stwierdzono ropień nadtwardówkowy Th6–Th7 o etiologii gronkowcowej (szczep metycylinowrażliwy) i zastosowano leczenie skojarzone wankomycyną, ciprofloksacyną i kloksacykliną. W wykonanym po 6 tygodniach kontrolnym badaniu surowicy stwierdzono znaczne obniżenie miana przeciwciał – pemphigus (160 na przełyku małpy oraz 320 na przełyku świnki morskiej). Pacjent pozostaje pod dalszą obserwacją, okresowo są wykonywane kontrolne badania laboratoryjne i immunologiczne oraz stopniowo jest redukowana dawka kortykosteroidów.

Omówienie
Autorzy niniejszej pracy przedstawiają pacjenta z pęcherzycą liściastą wywołaną prawdopodobnie naświetlaniami UVB 311, stosowanymi z powodu nawracającej od 5 lat łuszczycy zwykłej. Najczęstszym schorzeniem z kręgu chorób pęcherzowych występującym jednocześnie z łuszczycą jest pemfigoid pęcherzowy [6–8]. W piśmiennictwie można spotkać tylko pojedyncze opisy przypadków współistnienia łuszczycy i pęcherzycy liściastej [9–11]. W obu chorobach procesy autoimmunologiczne odgrywają rolę w etiopatogenezie [2, 3]. Zarówno choroby pęcherzowe, jak i łuszczyca mogą jednocześnie występować u osób z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak miasthenia gravis, choroba Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów i choroby zapalne jelit [1, 3, 4, 12–14].
Większość mechanizmów inicjujących proces autoimmunologiczny nie jest znana, ale opisywane są przypadki pęcherzycy, w których czynnikami prowokującymi mogą być leki (m.in. pencylamina, kaptopril, piroksykam, rifampicyna, fenobarbital) [15, 16], promieniowanie X [17], ultrafioletowe [18], oparzenia [19] i pokarmy [20].
Hayakawa i Shiohara [21] opisali współistnienie łagodnej pęcherzycy Haileya-Haileya i łuszczycy leczonej naświetlaniami UVB 311. Sanchez-Palacios i Chan [22] przedstawili przypadek wystąpienia pęcherzycy opryszczkowatej u pacjentki, u której włączono naświetlania UVB 311 w celu leczenia łuszczycy. Zdaniem niektórych autorów prawdopodobny patomechanizm wywołujący pęcherzycę i łuszczycę mógł być związany z: modyfikacją antygenową, zmienioną aktywnością limfocytów T lub nieprawidłową czynnością aktywatora plazminogenu [11].
Jednoczesna terapia łuszczycy i pęcherzycy jest trudna. Podstawą leczenia pęcherzycy jest podawanie kortykosteroidów w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi, natomiast kortykosteroidy podawane ogólnie są przeciwwskazane w łuszczycy. U prezentowanego pacjenta najważniejszym problemem podczas drugiej hospitalizacji była pęcherzyca, dlatego decyzja o zastosowaniu leczenia skojarzonego kortykosteroidami i azatiopryną.
Przedstawiony rzadki przypadek współistnienia łuszczycy i pęcherzycy liściastej wywołanej najprawdopodobniej promieniowaniem UVB 311, w którym w przebiegu terapii wystąpiły liczne powikłania internistyczne i neurologiczne, wskazuje, że u takich pacjentów konieczne jest ostrożne postępowanie terapeutyczne, wybór najmniej obciążającej metody leczenia, a także stałe, dokładne monitorowanie przebiegu choroby.

Piśmiennictwo
 1. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, 205-214, 228-240.
 2. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.: Dermatologia. W. Gliński, H. Wolska (red. wyd. pol.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2003, 557-578, 615-657.
 3. Du Vivier A.: Atlas dermatologii klinicznej. S. Majewski (red. wyd. pol.), Urban & Partner, Wrocław, 2005, 70-80, 440-448.
 4. Kowalewski C.: Choroby pęcherzowe. [w:]: Dermatologia w praktyce. M. Błaszczyk-Kostanecka, H. Wolska (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006, 156-171.
 5. Kałowska M., Jakubowska B., Woźniak K.: Skuteczność tetracykliny i nikotynamidu w leczeniu pemfigoidu pęcherzowego. Dermatol Klin 2009, 11, 9-12.
 6. Nicoletti A., Riva M.I., Crippa D., Sala G.P., Albanese G., Beneggi M.: Psoriasis and bullous pemphigoid. Description of 3 clinical cases. G Ital Dermatol Venereol 1989, 124, 277-279.
 7. Wilczek A., Sticherling M.: Concomitant psoriasis and bullous pemphigoid: coincidence or pathogenic relationship? Int J Dermatol 2006, 45, 1353-1357.
 8. Woźniak K.: Pemfigoid – obraz kliniczny, etiopatogeneza i leczenie. Przegl Dermatol 2008, 95, 433-442.
 9. Hasse-Cieślińska M., Dmochowski M., Bowszyc-Dmochowska M., Silny W., Dańczak-Pazdrowska A.: A case of sporadic pemphigus foliaceus in teenage girl with psoriasis vulgaris. Pol Merkur Lek 2005, 107, 568-70.
10. Neneman A., Adamski Z.: Wystąpienie pęcherzycy u pacjentki chorej na łuszczycę pospolitą. Derm Klin 2008, 10, 215-218.
11. Panzarella K., Camisa C.: Coexistence of superficial pemphigus and psoriasis. Cutis 1996, 57, 414-418.
12. Brand C.A., Littlejohn G.O.: Psoriatic arthritis and myasthenia gravis. J Rheumatol 1984, 11, 244.
13. Nogita T., Aramoto Y., Terajima S., Akimoto K., Kawashima M., Hidano A. i inni: The coexistence of psoriasis vulagris, Sjögren’s syndrome and Hashimoto’s thyroiditis. J Dermatol 1992, 19, 302-305.
14. Yates V.M., Watkinson G., Kelman A.: Further evidence for an association between psoriasis, Crohn’s disease and ulcerative colitis. Br J Dermatol 1982, 106, 323-330.
15. Ruocco V., Pisani M.: Induced pemphigus. Arch Dermatol Res 1982, 274, 123-140.
16. Olszewska M., Misiewicz J., Kołakowska-Starzyk H.: Penicillamine-induced pemphigus herpetiformis (foliaceus). Derm Klin 2001, 3, 101.
17. Chruśliński A., Niśkiewicz I., Puchała A.: Przypadek śluzówkowo-skórnej pęcherzycy zwykłej w przebiegu raka płaskonabłonkowego w obrębie jamy ustnej leczonego radioterapią. Derm Klin 2009, 11, 37-41.
18. Igawa K., Matsunaga T., Nishioka K.: Involvement of UV-irradiation in pemphigus foliaceus. J Eur Acad Dermatol Venerol 2004, 18, 216-217.
19. Chorzelski T., Jabłońska S., Beutner E.H., Kowalska M.: Can pemphigus be provoced by burn? Br J Dermatol 1971, 85, 320-325.
20. Olszewska M., Łabęcka H., Kołacińska-Strasz Z.: Badania nad odrębnością immunologiczną i kliniczną pęcherzycy zwykłej z izolowanym zajęciem błon śluzowych jamy ustnej. Przegl Dermatol 2006, 93, 239-243.
21. Hayakawa K., Shiohara T.: Coexistence of psoriasis and familial benign chronic pemphigus: efficacy of ultraviolet B treatment. Br J Dermatol 1999, 140, 374-375.
22. Sanchez-Palacios C., Chan L.S.: Development of pemphigus herpetiformis in a patient with psoriasis receiving UV-light treatment. J Cutan Pathol 2004, 31, 346-349.