Percutaneous pulmonary valve implantation and related risk of coronary compression – a case report

Wstęp

Przeznaczyniowe wszczepienie zastawki płucnej (ang. percutaneous pulmonary valve implantation) jest obecnie uznaną metodą leczenia chorych z dysfunkcją drogi odpływu prawej komory po operacjach wad wrodzonych serca. Zastosowanie tej metody, korzystniejszej dla pacjenta od kolejnego zabiegu chirurgicznego z powodu mniejszej inwazyjności, mniejszego ryzyka powikłań i znacznie krótszego pobytu w szpitalu, ma jednak istotne ograniczenia.

Opis przypadku

Pacjent 17-letni, po operacji wspólnego pnia tętniczego z wszczepieniem homograftu płucnego w okresie niemowlęcym, został skierowany do Kliniki z powodu ciasnego zwężenia homograftu. W wywiadach stwierdzano znaczne pogorszenie tolerancji wysiłku trwające od 3 lat.
W badaniu echokardiograficznym dwuwymiarowym (2D) metodą Dopplera stwierdzono gradient w drodze odpływu prawej komory wynoszący 100 mm Hg oraz znacznego stopnia poszerzenie i przerost mięśnia prawej komory.
W celu oceny możliwości wykonania zabiegu przez­skórnego wszczepienia zastawki płucnej wykonano rezonans magnetyczny. Uwidoczniono homograft przebiegający do przodu i na prawo od aorty wstępującej i dalej między aortą wstępującą a żyłą główną górną (ryc. 1.). Gałąź przednia zstępująca lewej tętnicy wieńcowej odchodziła z prawej zatoki wieńcowej w okolicy odejścia prawej tętnicy wieńcowej (ryc. 2.). Prawa tętnica wieńcowa biegła w bezpośrednim sąsiedztwie homograftu, z tyłu, gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej odchodziła oddzielnie, najprawdopodobniej z zatoki niewieńcowej (ryc. 3.). Morfologia drogi odpływu i jej wymiary pozwalały na kwalifikację chorego do zabiegu.
W cewnikowaniu serca, przed planowanym ewentualnym wszczepieniem zastawki, stwierdzono ciasne zwężenie w drodze odpływu prawej komory z ciśnieniem skurczowym w prawej komorze 180 mm Hg (gradient w drodze odpływu prawej komory wynosił 160 mm Hg). W drogę odpływu prawej komory, w miejsce zwężenia wprowadzono cewnik balonowy (PTS-X 30 mm/4 cm, NuMED). W trakcie jego wypełniania wykonano w dwóch ortogonalnych projekcjach selektywną koronarografię lewej tętnicy wieńcowej oraz aortografię (nie udało się selektywnie zakaniulować ujścia prawej tętnicy). Gałąź przednia zstępująca i okalająca znajdowały się w dużej odległości od homograftu płucnego. Stwierdzono jednocześnie, że doszło do ucisku i powstania ciasnego zwężenia prawej tętnicy wieńcowej biegnącej bezpośrednio z tyłu za zwężonym miejscem homograftu płucnego (ryc. 4.). Po opróżnieniu balonu powrócił prawidłowy przepływ w naczyniu. Chory został skierowany do leczenia operacyjnego.

Omówienie

Uciśnięcie tętnicy wieńcowej po rozprężeniu stentu lub zastawki w drodze odpływu prawej komory zostało opisane w pojedynczych doniesieniach i może zakończyć się tragicznie [1–3]. Dlatego niezbędna jest precyzyjna ocena przebiegu tętnic wieńcowych względem homograftu płucnego przed planowanym zabiegiem wszczepienia zastawki płucnej. Wstępną ocenę umożliwia badanie metodą rezonansu magnetycznego. W trakcie cewnikowania serca, przed planowanym zabiegiem, należy jednak dodatkowo wykonać selektywną lub subselektywną koronarografię w czasie wypełniania balonu w miejscu, w którym planowane jest wszczepienie zastawki lub stentu. Manewr ten pozwala nie tylko dokładnie ocenić przebieg tętnic wieńcowych, ale jednocześnie ustalić, jak zachowają się one podczas ewentualnego zabiegu. Procedura ta jest wynikiem zdobytych wcześniej doświadczeń i powinna być postępowaniem rutynowym przed każdym przeznaczyniowym wszcze­pieniem zastawki płucnej.

Piśmiennictwo

1. Kostolny M, Tsnag V, Nordmeyer J i wsp. Rescue surgery following percutaneous pulmonary valve implantation. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 607-612.
2. Hamzeh RK, El-Said HG, Moore JW. Left main coronary artery compression from right pulmonary artery stenting. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73: 197-202.
3. Sridharan S, Coats L, Khambadkone S i wsp. Transcatheter right ventricular outflow tract intervention: the risk to the coronary circulation. Circulation 2006; 113: e934-e935.