Percutaneous vertebroplasty and osteoplasty in pain relief treatment in bone metastases from kidney carcinoma

Wstęp
Znaczny postęp w diagnostyce obrazowej w ostatnich latach spowodował lepsze możliwości wykrywania wczesnych zmian nowotworowych nerek oraz przerzutów do innych narządów. Mimo to, nadal w 25–30% przypadków stwierdza się przerzuty do miejsc odległych u chorych, u których rozpoznano raka nerki [1]. Spośród wszystkich pierwotnych nowotworów złośliwych nerki, 80% stanowi rak jasnokomórkowy. Średnio rozpoznaje się tego raka u chorych ok. 57. roku życia, a pojawić się on może również w każdym innym okresie życia. Rak nerki najczęściej daje przerzuty do płuc, kości, wątroby i mózgu. W przypadku przerzutów do kości najczęściej lokalizuje się w kręgosłupie i miednicy, rzadziej w kościach długich. Chorzy z rakiem nerki i przerzutami do miejsc odległych przeżywają najczęściej średnio ok. 4–12 mies. [2, 3]. By ulżyć cierpieniom chorych dotkniętych przerzutami raka nerki do trzonów kręgowych lub miednicy, w wybranych przypadkach można wykonać zabieg wertebroplastyki lub osteoplastyki struktur kostnych objętych procesem nowotworowym. Pierwszy zabieg przezskórnej wertebroplastyki wykonany został przez Galiberta i Deramonda w 1984 r. u chorego z naczyniakiem trzonu na poziomie C2. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym z dojścia przez usta. Doniesienie na temat tego zabiegu ukazało się we francuskiej Neurochirurgie w 1987 r. [4]. Gwałtowny rozwój wertebroplastyki jako metody leczniczej stosowanej przede wszystkim jako element terapii bólu w przypadku osteoporotycznych złamań kompresyjnych datuje się jednak dopiero na wczesne lata 90., gdzie dzięki badaniom J. Dion i M.E. Jansen z Uniwersytetu stanu Wirginia zabieg ten został poddany dokładnym testom klinicznym i wprowadzony do szerokiego stosowania zarówno w USA, jak i w krajach Europy Zachodniej. Dotychczas na świecie wykonano zabiegi wertebroplastyk u ponad 100 tys. chorych i zabieg ten stał się standardem leczenia złamań osteoporotycznych trzonów, naczyniaków trzonów i zmian przerzutowych do trzonów. W połowie lat 90. technika zabiegu została zastosowana do zmian przerzutowych w kościach płaskich i długich. Standard wykonywania tego zabiegu ustalony przez jego twórców polega na podaniu cementu akrylowego do trzonu kręgu z wkłucia najczęściej przez nasadę łuku. Dostęp ten jest szczególnie preferowany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Z dostępu tylno-bocznego wykonuje się zabiegi w odcinku piersiowym kręgosłupa ze względu na niekorzystny przebieg nasad, które prowadzą prosto pod boczną warstwę korową trzonu kręgowego. Zabieg wykonuje się pod kontrolą skopii rentgenowskiej. Modyfikacją tej metody jest kontrola położenia igły przy pomocy aparatu TK [5].
Materiał i metoda
Metodę przezskórnej wertebroplastyki i osteoplastyki zastosowano u chorych z Klinik Onkologii i Neurologii WIM. W grupie leczonych tą metodą było 12 kobiet i 27 mężczyzn. Średnia wieku poddanych zabiegom wynosiła 58 lat. Zabiegi wykonano w Pracowni Badań Naczyniowych i Radiologii Interwencyjnej Zakładu Radiologii Lekarskiej WIM z zachowaniem standardów przyjętych na świecie. Liczba chorych ze zmianami przerzutowymi do trzonów kręgowych kręgosłupa wynosiła 23. Przerzuty do struktur kostnych o innym umiejscowieniu stwierdzono u 16 pacjentów. U wszystkich rozpoznano raka jasnokomórkowego nerki. W przypadkach zmian przerzutowych do trzonów kręgowych, zabieg można było wykonać pod warunkiem, że zmiana przerzutowa nie powodowała przerwania warstwy korowej trzonu. Przezskórną wertebroplastykę z przerzutami jednoogniskowymi do trzonów kręgowych wykonano u 19, dwupoziomową u trojga chorych, trzypoziomową u jednego chorego. W zmianach przerzutowych do kości miednicy wykonano 15 osteoplastyk (w tym 2 zabiegi w trzech ogniskach równocześnie). Jeden zabieg wykonano w kości uda w obrębie krętarza większego.
Wyniki
Zabiegi przeskórnej wertebroplastyki i osteoplastyki w przypadkach zmian przerzutowych są wykonywane rzadko. Stosunkowo dobre efekty uzyskiwane są w pojedynczych izolowanych zmianach. W przypadku zmian mnogich skuteczność przeciwbólowa zabiegu znacznie spada nawet poniżej 30%, w przypadku zmian pojedynczych sięga 92% [6]. Zabiegi osteoplastyki i wertebroplastyki wydaja się mieć znacznie trwalszy efekt, jeżeli są uzupełniane komplementarną radioterapią w 15–30 dni po zabiegu [7]. W niektórych przypadkach zmian położonych powierzchownie w kościach można wykonywać osteoplastykę pod kontrolą USG rezygnując ze skopii RTG [8]. Znaczne lub całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych obserwowano w ciągu ok. 24 godz. po wykonanym zabiegu [9]. Według naszych obserwacji u chorych, u których wykonano zbiegi, odsetek osiąganych efektów przeciwbólowych jest podobny do cytowanych w doniesieniach zachodnich. W przypadkach, gdy efekt zabiegu był pozytywny, chorzy często odstawiali silne leki przeciwbólowe lub znacznie zmniejszali ich dawkę. Za kryterium oceny efektu przeciwbólowego po wykonanych zabiegach przyjęto subiektywne odczucie chorych oraz zmniejszenie dawki przyjmowanych leków przeciwbólowych lub całkowite ich odstawienie. Jeśli metoda ta zostanie wprowadzona jako procedura w przypadkach zmian przerzutowych do kości, można by połączyć podanie cementu kostnego w mieszaninie z cytostatykiem, np. metotreksatem.
Piśmiennictwo
1. Francesca F, Spaliviero M, ScattoniE, Gobbi C, Bertini R, Da Pozzo L, Rigatti P. Prognosticfactors of metastatic renal cell carcinoma. Acta Urol Ital 1997; 11, 2: 117-21. 2. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów. Centrum Onkologii, Warszawa 2002. 3. Koźmińska E. M. Leczenie zaawansowanego raka nerki, W: Nowotwory i torbiele nerek. Borkowski A, Czaplicki M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; (32): 323: 355. 4. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1987; 33: 166-8. 5. Gangi A, Dietemann JL, Guth S, Steib JP, Roy C. Computed tomography and fluoroscopy-guided vertebroplasty: results and complications in 187 patients. Semin Intervent Radiol 1999; 16: 137-42. 6. Kelekis A, Lovblad KO, Mehdizade A, et al. Pelvic osteoplasty in osteolytic metastases: technical approach under fluoroscopic guidance and early clinical results. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 81-8. 7. Cotten A, Deprez X, Migaud H, Chabanne B, Duquesnoy B, Chastanet P. Malignant acetabular ostelyses: percutaneous injection of acrylic bone cement. Radiology 1995; 197: 307-10. 8. Cotten A, Chastanet P, Bourtry N. Percutaneous Acetabular Osteoplasty. Semin Musculoskelet Radiol 1997; 1: 297-300. 9. Hierholzer J, Anselmetti G, Fuchs H, Depriester C, Koch K, Pappert D. Percutaneous osteoplasty as a treatment for painful malignant bone lesions of the pelvis and femur. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 773-7.
Adres do korespondencji
dr med. Krzysztof Brzozowski Pracownia Badań Naczyniowych i Radiologii Interwencyjnej ZRL WIM ul. Szaserów 128 00-909 Warszawa e-mail: k.brzoza@wp.pl