Peristomal skin complications

Wstęp

Zewnętrzna przetoka jelitowa (stomia) wytwarzana w sposób zaplanowany jest kompromisem uwzględniającym korzyść terapeutyczną, trudność techniczną jej wykonania podczas operacji, optymalne położenie anatomiczne oraz możliwości samoobsługi przez pacjenta. Przed operacją powinno być ustalone miejsce stomii na powłokach brzusznych w czterech pozycjach: siedzącej, stojącej, pochylonej do przodu i leżącej na plecach. Optymalne umiejscowienie stomii uwzględnia bezpośrednie sąsiedztwo ran, przepuklin, fałdów skórnych, blizn i innych nierówności skóry. Należy zwrócić również uwagę na lateralizację możliwości wykonywania czynności precyzyjnych (inną u leworęcznych). Przy wyborze miejsca wyłonienia jelita, należy wziąć pod uwagę styl życia oraz poziom aktywności fizycznej pacjenta [1]. Stomia jelitowa położona w optymalnej lokalizacji anatomicznej ułatwia zaopatrzenie przetoki, jednocześnie minimalizując kontakt treści jelitowej ze skórą [2, 3]. We wczesnym okresie pooperacyjnym występowanie okołostomijnych powikłań skórnych jest bardzo częste i może dotyczyć więcej niż 70% chorych [4], szczególnie w przypadku ileostomii [5]. Wśród wielu przyczyn wystąpienia powikłań skórnych wskazuje się czynniki mechaniczne, chemiczne, alergiczne i infekcyjne oraz niekiedy wrodzoną skłonność do ich występowania [6, 7]. Ważną przyczyną zaistnienia okołostomijnych powikłań skórnych jest również zła technika chirurgiczna przy wykonaniu stomii. Schorzenia skóry otoczenia stomii wykazują zróżnicowany obraz kliniczny: od łagodnego podrażnienia naskórka do głębokich zmian martwiczych z owrzodzeniami [5].
Istnieją liczne sytuacje kliniczne, w których możliwość zaplanowanego i optymalnego umieszczenia przetoki jelitowej na powłokach brzusznych jest znacznie ograniczona lub niemożliwa. Ryzykiem utworzenia stomii w miejscu wymuszonym (tzw. trudnej stomii) obarczeni są najczęściej pacjenci otyli, po przebytych wcześniej operacjach, z rozległymi przepuklinami w powłokach lub towarzyszącymi zmianami patologicznymi skóry [5, 8, 9]. Przetoka jelitowa położona w obszarach utrudniających pielęgnację powłok oraz uniemożliwiających prawidłowe jej zaopatrzenie we właściwy sprzęt stomijny istotnie podnosi ryzyko powikłań skórnych, wymagając zmian w strategii pielęgnacyjnej i terapeutycznej (ryc. 1, 2).

Urazy mechaniczne i rany

Urazy i rany powłok powstałe wokół stomii są najczęściej skutkiem używania nieodpowiedniego sprzętu stomijnego zarówno podczas zakładania, jak i zdejmowania, szczególnie części przylepnej. Mechaniczne uszkodzenie skóry może być również konsekwencją długotrwałego stosowania jednego typu sprzętu (np. tych samych pasów stomijnych niezależnie od zmian masy ciała i morfologii otoczenia stomii) lub zbyt energicznego mycia i osuszania skóry. W przypadku rozpoznania przyczyny mechanicznej powikłań skórnych w okolicy stomii zaleca się przeprowadzenie ponownej oceny anatomicznej i morfologicznej tego obszaru pod kątem możliwości wykorzystania innych zestawów sprzętowych, lepiej dostosowanych do indywidualnych cech pacjenta. Wymiana sprzętu stomijnego powinna być uzupełniona edukacją pacjenta obejmującą technikę pielęgnacji skóry i samoobsługę pielęgnacyjną przetoki [10, 11] (ryc. 3).

Separacja śluzówkowo-skórna

We wczesnym okresie pooperacyjnym w wyniku nadmiernego napięcia tkanek, towarzyszących zaburzeń gojenia lub ciężkiego stanu ogólnego chorego może wystąpić tzw. separacja śluzówkowo-skórna. Najskuteczniejszym sposobem przywrócenia prawidłowej funkcji przetoki jelitowej w przypadku separacji śluzówkowo-skórnej obejmującej mniej niż połowę obwodu stomii jest wypełnienie powstałego ubytku specjalistyczną pastą stomijną, a następnie użycie pasty uszczelniająco-gojącej [12]. Postępowanie to ma na celu zapobieganie pogłębianiu się zmian zapalnych i martwiczych okołostomijnych skutkujących całkowitą separacją śluzówkowo- -skórną, wymagającą często ponownej operacji.

Ziarniniaki

Śluzówka stomii jelitowej narażona na kontakt z ubraniem lub niewłaściwie ukształtowaną płytką stomijną może ulegać uszkodzeniu. Przewlekłe okaleczenie błony śluzowej jelita powoduje utrzymywanie się stanu zapalnego i wytworzenie grudek ziarniny [10]. Zapobiec takiemu zjawisku można, eliminując błędy w obsłudze urządzeń stomijnych. Leczenie polega na miejscowym nanoszeniu na ziarniniaki roztworu azotanu srebra. W przypadku niepowodzenia leczenia miejscowego przewlekle krwawiące ziarniniaki mogą wymagać usunięcia chirurgicznego [12].

Kontaktowe zapalenie skóry

Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia jest najczęściej konsekwencją wycieku treści jelitowej na skórę [10]. Klasyfikowane jest jako powszechnie występujące powikłanie w obszarze skóry otaczającej stomię jelitową [13]. Pierwszym klinicznym objawem zapalenia jest zaczerwienienie skóry, na której pojawiają się pęcherzyki i wysięk zapalny. Pacjenci zgłaszają ból, świąd i pieczenie w otoczeniu stomii [14, 15]. Ustępowanie obrzęku ściany jelita wyłonionego w okresie pooperacyjnym powoduje zmiany morfologiczne oraz w wielkości wyłonionej stomii, wymagając modyfikacji sposobu dopasowania i niekiedy rodzaju stosowanego sprzętu stomijnego. Brak szczelnego zaopatrzenia przetoki może powodować regularne podciekanie treści jelitowej pod płytkę stomijną lub fragment samoprzylepny worka stomijnego [15]. W przypadku wycieku przewlekłego skóra traci integralność i może wystąpić zjawisko maceracji, następnie oddzielenia naskórka, zapalenia skóry właściwej i w skrajnych przypadkach ubytki skóry w postaci owrzodzeń [12]. Wyprysk kontaktowy z podrażnienia jest obserwowany częściej w przypadku ileostomii niż kolostomii, co wynika z charakteru treści wydzielanej przez stomię.
Podstawą leczenia urazów chemicznych jest osuszanie skóry i stosowanie ochronnych pudrów w celu zapewnienia właściwej przyczepności sprzętu stomijnego. W związku z tym nie rekomenduje się stosowania maści i żeli. Zaleca się używanie wypukłych urządzeń stomijnych, specjalistycznych pierścieni, past uszczelniających oraz past gojących na bazie hydrokoloidów [10, 12]. Po zidentyfikowaniu i następnie rozwiązaniu problemu z wyciekiem treści jelitowej zmiany patologiczne skóry ulegają szybkiej regresji. W wyjątkowych przypadkach, po potwierdzeniu nasilonej reakcji zapalnej wokół stomii, można zastosować miejscowo glikokortykosteroidy [16] (ryc. 4).

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry wokół stomii jelitowej związane jest z reakcją skórną na określone alergeny. Charakterystycznym objawem jest świąd i pieczenie skóry, na której występuje zaczerwienienie oraz tworzą się pęcherzyki [12]. Jeżeli obszar tej zmiany ma dokładnie taki sam kształt jak mocowana do skóry część sprzętu stomijnego, może to świadczyć o uczuleniu na przylegające do niej elementy tego sprzętu. Uczulenie może być spowodowane ponadto środkami do pielęgnacji skóry zawierającymi substancje uczulające. We wszystkich przypadkach podejrzenia wystąpienia skórnej reakcji uczuleniowej zaleca się natychmiastowe usunięcie czynnika alergizującego [11, 12]. Szeroka gama nowoczesnych produktów i akcesoriów stomijnych jest dobrze tolerowana przez skórę i tym samym kontaktowy wyprysk alergiczny nie jest zjawiskiem częstym [14]. W sytuacji gdy zachodzi podejrzenie reakcji uczuleniowej, wykonuje się naskórkowe testy płatkowe, które identyfikują czynnik uczulający [12]. Do powszechnych alergenów w produktach stomijnych należą lateks, żywice epoksydowe, składniki gumy i lanolina [10, 17]. Leczenie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry rozpoczyna się od zastąpienia stosowanego dotychczas produktu alternatywą dla alergików. Skórę można dalej leczyć miejscowo kortykosteroidami w aerozolu. W ciężkich stanach stosuje się glikokortykosteroidy [12, 18] (ryc. 5).

Zapalenie mieszków włosowych

Zapalenie mieszków włosowych wokół stomii jelitowej jest zwykle skutkiem ich uszkodzenia w wyniku traumatycznego usuwania ze skóry przylepnej części sprzętu stomijnego [12]. Przyczyną zapalenia może być także przewlekłe podrażnianie naskórka podczas golenia skóry w okolicy przetoki z wtórną infekcją, zazwyczaj wywołaną gronkowcami [10]. Zapalenie mieszków włosowych powoduje zaczerwienienie skóry z wałowatym uwypukleniem otaczającym pojedyncze włosy oraz tworzeniem bolesnych i swędzących krost [19]. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest przeprowadzenie wieloetapowego badania mikrobiologicznego w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania [20], w szczególności z powodu różnicowania z kandydozą [6].
W leczeniu zapalenia mieszków włosowych na tle bakteryjnym stosuje się początkowo antybiotykoterapię miejscową [10]. W ciężkich przypadkach zapalenia tkanki podskórnej konieczne jest zastosowanie celowanej antybiotykoterapii ogólnoustrojowej [12]. W leczeniu miejscowym wspomagająco używane są preparaty na bazie alginianu [21]. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zapalenia mieszków włosowych skóry w okolicy stomii zaleca się edukowanie pacjentów w zakresie prawidłowej techniki zakładania i zdejmowania sprzętu stomijnego. Ważne jest również używanie specjalistycznych środków przeznaczonych do usuwania resztek warstwy klejącej ze skóry [12]. Włosy z okolicy stomii powinny być obcinane wyłącznie nożyczkami. Nie rekomenduje się stosowania środków depilujących w postaci kremów i żeli ze względu na częste występowanie alergii na zawarte w nich substancje [15].

Infekcje bakteryjne

W przypadku wystąpienia bakteryjnego zakażenia skóry w okolicy stomii jelitowej konieczne jest wykluczenie ropnia. Ropnie okołostomijne są częściej obserwowane w towarzyszącej chorobie Leśniowskiego-Crohna i wymagają leczenia chirurgicznego [12]. W przypadku infekcji bakteryjnych u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna należy wziąć pod uwagę ewentualną korektę leczenia choroby podstawowej. Wybór ogólnoustrojowych antybiotyków powinien uwzględniać wielobakteryjny charakter infekcji. Miejscowe środki przeciwbakteryjne muszą być zindywidualizowane, ponieważ ich stosowanie będzie wymagało częstych zmian sprzętu stomijnego, zwiększając ryzyko urazów mechanicznych skóry [15].

Zakażenie grzybicze

Mikroorganizmem, który powszechnie kolonizuje skórę okolicy stomii, jest Candida albicans [22]. Przyczynami infekcji grzybiczej mogą być: długotrwała antybiotykoterapia, upośledzenie odporności, niedostateczna higiena oraz wyciekanie treści jelitowej na skórę [10]. Zakażenia grzybicze występują częściej u pacjentów z ileostomią [12]. W obszarze okołostomijnym obserwuje się wówczas zaczerwienioną skórę z grudkami i krostami. Wykwity te układają się w tzw. wzorze satelitarnym, co pomaga odróżnić kandydozę od zapalenia skóry [10, 23]. Zakażenie grzybicze powoduje miejscowy świąd i pieczenie [12]. Leczenie kandydozy obejmuje eliminację kontaktu skóry z agresywną treścią jelitową. Utrzymanie stanu suchej skóry jest wówczas priorytetem. W tym celu konieczne jest używanie sprzętu idealnie dopasowanego do kształtu i rozmiaru stomii jelitowej. Miejscowo należy regularnie stosować środki przeciwgrzybicze w postaci maści i kremów [15]. Nie należy używać mydła, ponieważ może zostać uszkodzony płaszcz lipidowy skóry, a tym samym istnieje możliwość pogłębienia się infekcji [14]. Lekami pierwszego wyboru są azole, a w przypadku niepowodzenia leczenia lub wystąpienia nietolerancji – alliloaminy [11] (ryc. 6, 7).

Łuszczyca

Łuszczyca jest autoimmunologiczną zapalną chorobą przewlekłą objawiającą się specyficznymi zmianami na skórze powodującymi świąd. Na skórze wokół stomii jelitowej łuszczyca przedstawia się jako odgraniczone, czerwonobrunatne i plackowate ogniska pokryte srebrzystą i złuszczającą się powierzchnią [12]. Rozpoznanie zmian łuszczycowych w okolicy stomii jest łatwiejsze u pacjentów ze zdiagnozowaną łuszczycą [10]. Oprócz predyspozycji genetycznych czynnikami przyspieszającymi początek lub zaostrzającymi rozwój łuszczycy okołostomijnej są: urazy mechaniczne, infekcje wirusowe, przyjmowane leki oraz stres [24]. Rozmieszczenie zmian łuszczycowych w okolicach stomii jelitowej może być związane ze zjawiskiem Koebnera: drobne uszkodzenia naskórka są czynnikiem prowokującym pojawienie się zmian łuszczycowych w miejscu urazu w czasie od kilku do kilkunastu dni [12]. Leczenie łuszczycy polega na zmniejszeniu stanu zapalnego za pomocą opatrunków hydrokoloidowych lub miejscowych preparatów steroidowych, głównie kortykosteroidów [10, 12, 25]. W celu ograniczenia nawrotów choroby konieczne jest skuteczne zapobieganie wszelkiego rodzaju urazom skóry w okolicach przetoki [26].

Piodermia zgorzelinowa

Piodermia zgorzelinowa jest schorzeniem związanym z postępującym owrzodzeniem skóry, martwicą i ropniem spotykanym w każdym typie stomii [27–30]. Klinicznie objawia się stanem zapalnym skóry z bolesnymi grudkami lub krostami, które przekształcają się w szybko szerzące się owrzodzenia. Podstawową cechą piodermii zgorzelinowej jest patergia [10]. Klasyczne działania zapobiegawcze związane z właściwą pielęgnacją i optymalizacją sprzętu stomijnego są nieskuteczne. Piodermia zgorzelinowa towarzyszy zaostrzeniom chorób zapalnych jelit, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego [14]. Zgłaszany czas pojawienia się okołostomijnej piodermii zgorzelinowej jest różny. Ostatnie badania wykazały, że średni okres jej wystąpienia po wyłonieniu stomii wynosi 23 miesiące [27, 28]. Leczenie piodermii zgorzelinowej w okolicy stomii jelitowej wymaga bardziej wieloaspektowego podejścia niż w przypadku innych owrzodzeń skóry [27, 29, 30]. Podstawową kwestią jest stworzenie czystego środowiska w obrębie rany i utrzymanie wilgotnej powierzchni skóry za pomocą okluzyjnych opatrunków [27, 31]. W celu natychmiastowego zmniejszenia stanu zapalnego wykorzystuje się podawane ogólnoustrojowo glikokortykosteroidy. W ciężkich stanach stosuje się leki immunosupresyjne lub specyficzne przeciwciała ograniczające zapalenie [10]. Ze względu na wysokie ryzyko nawrotów piodermii zgorzelinowej zalecanym sposobem postępowania, o ile to możliwe, jest przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego [27, 30, 32] (ryc. 8).

Półpasiec

Półpasiec jest ostrą chorobą zakaźną o podłożu wirusowym (Varicella zoster virus). Przebieg zakażenia wirusowego bywa różny. Stres, zmęczenie oraz obniżona odporność organizmu mogą wyzwalać reaktywację wirusa. Półpasiec objawia się występowaniem bolesnych pęcherzyków i wysypki w okolicy stomii jelitowej, zwykle obejmującej anatomicznie segment neurodermalny. Leczenie polega na stosowaniu opatrunków hydrokoloidowych na zajętych obszarach. W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia superinfekcji bakteryjnej konieczne jest przestrzeganie ścisłych zaleceń higienicznych podczas pielęgnacji stomii [12].

Nowotwór złośliwy

Rak płaskonabłonkowy skóry to złośliwy nowotwór skóry pochodzenia nabłonkowego. Nowotwór ten jest rzadko opisywanym powikłaniem przewlekłego zapalenia skóry wokół stomii i występuje z częstością 2–4 na 1000 przypadków [33]. Przypadki jego wystąpienia dotyczyły ileostomii funkcjonującej 26 lat lub dłużej. Etiologia tego nowotworu nie jest znana, ale długotrwałe zapalenie, podrażnienie i nawracające infekcje predysponują do jego rozwoju [10]. Ta szczególna postać raka płaskonabłonkowego jest opisywana jako rak Marjolin [34]. Leczenie polega na wycięciu chirurgicznym zmiany, a profilaktyka na długoterminowej obserwacji w celu zdiagnozowania nawrotów lub przerzutów [10].

Wnioski

Wystąpienie powikłań skórnych wokół stomii jelitowej dotyczy większości chorych. Nadrzędną strategią jest prawidłowe rozpoznanie i niezwłoczne podjęcie odpowiedniego leczenia. Częstość występowania powikłań skórnych zwykle można ograniczyć poprzez edukację chorych, indywidualnie dobrane środki higieniczne i dopasowany do sytuacji anatomiczno-fizjologicznej pacjenta sprzęt stomijny. Zazwyczaj wczesne rozpoznanie umożliwia wykorzystanie terapii miejscowej i skuteczną zmianę lub modyfikację stosowanego sprzętu stomijnego. Zmiany zaawansowane i związane z chorobą podstawową są ważnymi czynnikami wymagającymi leczenia w szpitalu, a niekiedy przeprowadzenia operacji lub złożonego postępowania wielodyscyplinarnego.
Zaangażowanie w proces leczniczy zarówno pacjenta, jego rodziny lub przyjaciół, jak i całego zespołu terapeutycznego zwiększają prawdopodobieństwo poprawy jakości życia pacjenta [35, 36].

Podziękowanie

Autorzy artykułu dziękują Małgorzacie Bocheńskiej, Annie Śmiżewskiej i firmie ConvaTec za udostępnienie materiału fotograficznego.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo