Pethidine dependence syndrome in a patient with stump pain

WSTĘP

Pacjent chory przewlekle lub ten, który doznał trwałego urazu, musi zmierzyć się z wieloma trudnościami. Wynikają one z konieczności oswojenia się z nową i nieznaną dotąd sytuacją, która wymaga od niego, jako sytuacja wyjątkowa, uruchomienia posiadanych zasobów psychologicznych [1]. Niekiedy sytuacja pacjentów jest złożona, zwłaszcza gdy występuje jednocześnie wiele obciążeń o charakterze somatycznym, psychicznym oraz socjalnym (niepełnosprawność). W zależności od rodzaju zasobów psychologicznych jednostki oraz dotychczasowych doświadczeń w przypadku wystąpienia trwałego urazu dochodzi do próby zmierzenia się z trudną sytuacją, a w konsekwencji do akceptacji lub odrzucenia roli chorego, co niekiedy prowadzi do poszukiwania innych, często nieadaptacyjnych metod radzenia sobie, takich jak zachowania uzależnieniowe [2, 3]. Głównym problemem pacjentów, którzy doznali trwałego urazu kończyny, jest nieumiejętność radzenia sobie ze stratą, następstwami, jakie przynosi choroba w aspekcie fizycznym (osłabienie, niesprawność, przewlekły ból), a także psychologicznym (lęk, depresja) i społecznym (utrata zdolności do normalnego codziennego funkcjonowania, wycofanie się z dotychczas pełnionych ról w rodzinie i życiu zawodowym, ograniczenie kontaktów interpersonalnych, naznaczenie społeczne). Negatywne konsekwencje choroby szybciej ujawniają się i są bardziej dotkliwe w przypadku jednostek, które nie zaakceptowały nowej sytuacji i nie poradziły sobie z nieprzyjemnymi emocjami wynikającymi z choroby.
W pracy przedstawiono przypadek chorego, który z powodu bólu kikuta leczony był przewlekle petydyną. W związku z współistniejącymi problemami zdrowotnymi, pogorszeniem funkcjonowania społecznego, brakiem wsparcia, jak również niewłaściwym leczeniem bólu chory samodzielnie poszukiwał sposobów radzenia sobie z trudną dla niego sytuacją, co doprowadziło do uzależnienia od petydyny. Zastosowanie silnych leków przeciwbólowych przynosiło choremu doraźną ulgę, jednak problem związany z uzależnieniem zaczął dominować w życiu chorego, pogarszając jego jakość życia i aktywność oraz pogarszając relacje interpersonalne i możliwości realizowania własnych celów.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent 65-letni z rozpoznaniem raka jelita grubego został objęty hospicyjną opieką domową. Rozpoznanie gruczolakoraka esicy zostało postawione dwa miesiące wcześniej, wykonano wówczas operację Hartmanna z wyłonieniem kolostomii. Z powodu powikłań pooperacyjnych pod postacią niedrożności przewodu pokarmowego w przebiegu zwężenia i zapadnięcia się kolostostomii miesiąc później chorego operowano ponownie, wykonując zabieg wyłonienia ileostomii. Z wywiadu zebranego przez lekarza hospicjum domowego wynikało, że pacjent ponadto chorował na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2 oraz kamicę nerkową i pęcherza moczowego. W 2006 r. chory przebył zabieg prostatektomii z powodu raka gruczołu krokowego, natomiast w 1978 r. wykonano u niego amputację lewych kończyn dolnej i górnej z powodu powikłań pourazowych. Do chwili objęcia opieką hospicjum domowego chory pozostawał pod opieką lekarza rodzinnego i poradni leczenia bólu.
Podczas pierwszej wizyty głównym problemem zgłaszanym przez pacjenta były silne dolegliwości bólowe zlokalizowane w okolicach kikutów lewej kończyny górnej i dolnej o natężeniu 9/10 w skali numerycznej NRS (ang. numerical rating scale). Powyższe dolegliwości o charakterze „przeszywających prądów”, mrowienia oraz drętwienia pacjent odczuwał głównie w godzinach wieczornych, utrzymywały się niekiedy do wczesnych godzin porannych, uniemożliwiając zaśnięcie. Według pacjenta jedynym skutecznym lekiem, który zmniejszał natężenie bólu i umożliwiał zaśnięcie, był chlorowodorek petydyny stosowany doraźnie w dawce 100 mg domięśniowo, przyjmowany przez chorego przewlekle od 2006 r. Z wywiadu wiadomo, że wcześniej podejmowano próby stosowania fentanylu, a następnie buprenorfiny w postaci systemów transdermalnych, które odstawiano ze względu na zgłaszane przez chorego silne nudności i wymioty. Siostra pacjenta opiekująca się nim na co dzień poinformowała, że z uwagi na dolegliwości bólowe w ciągu ostatnich lat korzystał z metod medycyny niekonwencjonalnej, m.in. z zabiegów hipnozy oraz terapii lustrzanej (ang. mirror therapy) stosowanej w leczeniu bólu fantomowego. Chory podawał, że w przeszłości wielokrotnie i długotrwale korzystał ze wsparcia farmakologicznego ze względu na częste wrażenie niepokoju oraz zaburzenia snu. Głównie były to środki anksjolityczne lub nasenne, ale chory nie był w stanie podać szczegółów dotyczących nazw handlowych leków, dawek oraz częstotliwości ich zażywania. Jednocześnie twierdził, że nie korzystał z terapii dedykowanej osobom z zespołem stresu pourazowego (ang. post-traumatic stress disorder – PTSD), pomimo zasadności jej stosowania, oraz negował leczenie psychiatryczne w przeszłości. Pacjent sygnalizował zaniepokojenie swoim stanem zdrowia, dopytywał o możliwości leczenia oraz „zabezpieczenia lekowego” na wypadek bezsenności. Jednocześnie deklarował dobre samopoczucie z okresowo występującym łagodnym obniżeniem nastroju, zaprzeczał występowaniu myśli rezygnacyjnych, a także potwierdził satysfakcję z wystarczającego wsparcia ze strony rodziny.
Lekarz na pierwszej wizycie domowej zmodyfikował dotychczasowe leczenie przeciwbólowe, włączając oksykodon w jednorazowej dawce wieczornej 5 mg oraz gabapentynę w dawce 100 mg trzy razy dziennie. Ponadto włączono amitryptylinę 25 mg w jednorazowej dawce wieczornej oraz siarczan morfiny o krótkim czasie działania w dawce 20 mg z zaleceniem stosowania w zaostrzeniach bólu. Pacjent został poinformowany o konieczności zaprzestania stosowania petydyny. W ciągu następnych trzech tygodni zintensyfikowano leczenie przeciwbólowe, zwiększając dawkę dobową oksykodonu do 60 mg/dobę (20 mg rano, 40 mg wieczorem) oraz gabapentyny do 1200 mg/dobę (400 mg trzy razy dziennie). Pomimo wyraźnego zalecenia odstawienia petydyny, chory nadal stosował lek w dawce 100 mg domięśniowo wieczorem, ponieważ nie odczuwał najmniejszej poprawy po włączeniu pozostałych leków opioidowych. Po pierwszej dawce siarczanu morfiny zaprzestał jego stosowania ze względu na silne nudności.
Z uwagi na brak możliwości kontroli przyjmowania przez chorego petydyny w warunkach domowych oraz nie stosowanie się do zaleceń lekarskich chory został przyjęty na oddział medycyny paliatywnej w celu modyfikacji leczenia przeciwbólowego. W chwili przyjęcia na oddział zgłaszał dolegliwości bólowe o charakterze neuropatycznym zlokalizowane w okolicy kikuta lewej kończyny górnej o natężeniu 1–2/10 pkt w skali NRS w ciągu dnia ze wzrostem natężenia bólu do 10/10 pkt w godzinach wieczornych. Podczas rozmowy z psychologiem chory przyznał się do stosowania petydyny w ilości nawet 90 ampułek domięśniowo na tydzień. Ostatnią dawkę leku chory zastosował wieczorem ostatniego dnia przed przyjęciem do szpitala.
W pierwszym dniu hospitalizacji zmodyfikowano leczenie przeciwbólowe, zmniejszając o połowę dobową dawkę oksykodonu (10 mg rano, 20 mg wieczorem) oraz włączając w godzinach wieczornych 10 mg siarczanu morfiny podskórnie w połączeniu z midazolamem w dawce 2,5 mg. Włączono ponadto haloperidol w dawce 1,5 mg doustnie wieczorem. Utrzymano leczenie gabapentyną w dawce dobowej 1200 mg (400 mg trzy razy dziennie). W drugim dniu hospitalizacji dokonano rotacji opioidów, włączając zamiast oksykodonu siarczan morfiny w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu w dawce 30 mg co 12 godz., jednocześnie odstawiając chlorowodorek oksykodonu. Odstawiono amitryptylinę, natomiast włączono duloksetynę 30 mg w jednorazowej dawce dobowej. Podczas porannego obchodu w kolejnym dniu hospitalizacji chory zadeklarował znacznie mniejsze dolegliwości bólowe do 6/10 pkt w godzinach wieczornych, ponadto podał, że przespał całą noc. Negował nudności oraz wymioty, natomiast zgłaszał senność. W kolejnych dobach hospitalizacji kontynuowano terapię siarczanem morfiny w postaci o przedłużonym uwalnianiu (30 mg co 12 godz.), gabapentyną (400 mg co 8 godz.), duloksetyną (30 mg rano) oraz haloperidolem (1,5 mg wieczorem). W godzinach wieczornych stosowano 10 mg siarczanu morfiny podskórnie oraz midazolam w dawce 2,5 mg. Tę samą dawkę morfiny stosowano w zaostrzeniach bólu. Podczas hospitalizacji chory pozostawał pod stałą opieką psychologa. Po uzyskaniu zadowalającej analgezji został wypisany do domu z zaleceniem dalszej opieki hospicjum domowego.
Podczas wizyty kontrolnej lekarza z hospicjum domowego chory zgłaszał konieczność dobierania średnio 2–3 dawek dodatkowych siarczanu morfiny podskórnie w godzinach wieczornych z uwagi na wzrost natężenia bólu. Nie skarżył się na bezsenność, nudności ani wymioty. Zdecydowano o zwiększeniu dawki siarczanu morfiny o przedłużonym uwalnianiu do 40 mg co 12 godz., pozostałe leki utrzymano w dotychczasowych dawkach. Od tego czasu chory wymagał jedynie jednorazowej dawki 10 mg siarczanu morfiny podawanej przed zaśnięciem.

DYSKUSJA

W wyniku amputacji kończyny mogą pojawić się nieprzyjemne doznania, takie jak czucie fantomowe, czyli wrażenie, że odjęta kończyna nadal istnieje, ból fantomowy charakteryzujący się odczuwaniem bolesnych doznań w zakresie nieistniejącej kończyny albo ból kikuta, który lokalizuje się głównie w granicach pozostałej części kończyny i związany jest najczęściej z powstaniem nerwiaka w obrębie rany pooperacyjnej, zwłóknieniem lub miejscowym zapaleniem tkanek [4].
W badaniach epidemiologicznych częstość występowania bólu kikuta po amputacjach kończyn oceniono na 43–76% [5, 6]. Najczęściej ból kikuta zgłaszany jest w ciągu pierwszych tygodni po operacji, w kolejnych miesiącach i latach odsetek ten znacząco maleje; w badaniu Jensena i wsp. [7] częstość występowania bólu kikuta w ósmym dniu po amputacji wynosiła 57%, natomiast po upływie 6 miesięcy i 2 lat po operacji odsetek ten wyniósł odpowiednio 22% i 21%. Badanie przeprowadzone na 914 osobach po amputacji kończyny wykazało, że obecność zaburzeń depresyjnych jest głównym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu przewlekłego bólu kikuta [8]. W tym samym badaniu wykazano, że przewlekły ból kikuta najczęściej obserwowany był w przypadkach, gdy przyczyną amputacji kończyny było wystąpienie powikłań pourazowych (niemal dwukrotnie rzadziej ból kikuta obserwowany jest wśród chorych, u których przyczyną amputacji była niewydolność naczyń krwionośnych) [8].
Przewlekły ból kikuta, który stwierdzono u przedstawionego chorego, jest bólem głównie o charakterze neuropatycznym, związanym ze śródoperacyjnym uszkodzeniem nerwów obwodowych lub z obecnością zmian miejscowych na zachowanej części kończyny, takich jak nerwiak osadzony w głębokiej bliźnie lub uciskany przez niewłaściwie dopasowaną protezę kończyny [9, 10]. Badanie Huanga i wsp. [11] przeprowadzone wśród 1329 osób wykazało, że nerwiak może być przyczyną bólu kikuta u jednego na pięciu chorych po amputacji kończyny dolnej. Wśród innych przyczyn wystąpienia bólu kikuta wymienia się czynniki związane z miejscowym pooperacyjnym uszkodzeniem tkanek lub niedokrwieniem, uszkodzeniem współczulnych włókien nerwowych, powstaniem tkanki bliznowatej lub wystąpieniem kostnienia heterotropowego, jak również źle dopasowaną protezą kończyny [5]. Ból kikuta charakteryzuje się szerokim wachlarzem subiektywnych odczuć – w każdym przypadku uszkodzenie nerwu może skutkować innymi objawami, które będą utrzymywać się w różnym czasie i z różnym, najczęściej zmiennym natężeniem. Chorzy skarżą się na nieprzyjemne wrażenia odczuwane w obrębie pozostałej części kończyny, zazwyczaj w jej dystalnej części, najczęściej o charakterze pieczenia, kłucia lub przeszywającego bólu [12]. Często wrażenia bólowe wywoływane są przez delikatny dotyk, ucisk, ciepło lub zimno [5], nasilają się pod wpływem zmian pogody, zmęczenia i stresu, jednak głównie w godzinach wieczornych i w nocy [4]. Evans i wsp. [13] na podstawie analizy danych pochodzących z 20 badań klinicznych, w których uczestniczyło 1347 chorych po amputacjach kończyn ustalili, że częstość występowania i natężenie bólu kikuta uzależnione jest od przyczyny amputacji i występuje częściej po amputacji kończyny górnej niż dolnej. Co więcej, największe natężenie bólu zgłaszają chorzy poddawani amputacji z powodu choroby nowotworowej, a następnie z przyczyn pourazowych [13]. Wystąpienie bólu kikuta jest obok możliwości poruszania się i długości dystansu możliwego do samodzielnego pokonania jednym z najważniejszych czynników wpływających na jakość życia chorych po amputacjach kończyny dolnej [14].
Leczenie bólu kikuta stanowi wyzwanie dla lekarza prowadzącego ze względu na złożony charakter dolegliwości. Nie istnieje jeden właściwy schemat postępowania, a plan leczenia należy opracowywać z uwzględnieniem prawdopodobnej przyczyny bólu oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. Amputacja kończyny jest nie tylko zabiegiem okaleczającym, zmuszającym pacjenta do zmiany stylu życia, zmiany pracy lub nawet całkowitej z niej rezygnacji, prowadzącym nierzadko do całkowitej utraty samodzielności, ale również poważnym urazem psychicznym. Warto podkreślić, że w badaniach Desmonda i wsp. [15] chorzy z bólem kikuta oraz bólem fantomowym prezentowali duże natężenie lęku, z większą częstością obserwowano u nich zaburzenia depresyjne oraz objawy zespołu stresu pourazowego niż w podobnej grupie chorych po amputacjach kończyny, którzy nie odczuwali dolegliwości bólowych. Efektywna terapia bólu wymaga podejścia holistycznego i powinna obejmować działania skojarzone: leczenie farmakologiczne (środki przeciwbólowe oraz przeciwdepresyjne), psychoterapię i rehabilitację [14, 16]. Podjęcie po zabiegu chirurgicznym aktywnej fizjoterapii oraz zachęcanie chorego do współuczestnictwa w doborze, a następnie korzystania z protezy jest również istotnym czynnikiem w procesie przywracania zdolności chodzenia oraz funkcjonowania w społeczeństwie. Dobrze dopasowana, wygodna i łatwa w użyciu proteza ma ogromne znaczenie, ponieważ umożliwia pacjentowi wykonywanie codziennych czynności i zachowanie samodzielności [17]. U przedstawionego chorego od czasu wyłonienia kolostomii występował problem z założeniem protezy kończyny dolnej, gdyż jej zamocowanie przebiega w miejscu założenia worka stomijnego.
Do niefarmakologicznych metod leczenia bólów kikuta należy stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej, terapii lustrzanej, metod obrazowania ruchowego oraz hipnozy. Ostatnio powszechnie stosowane stały się techniki neurorehabilitacji wykorzystujące systemy wirtualnej rzeczywistości (VR) [18]. Za potencjalnie bezpieczną i możliwą opcję terapeutyczną w skomplikowanych przypadkach bólu neuropatycznego z przeciwskazaniami do leczenia farmakologicznego uważana jest również przezczaszkowa stymulacja kory mózgowej prądem stałym (ang. transcranial direct current stimulation – tDCS) [16]. Istnieją jednak ograniczone dowody naukowe potwierdzające skuteczność wyżej wymienionych metod [19–21]. Najczęściej stosowaną terapią fizykalną w leczeniu bólów fantomowych oraz bólów kikuta jest przezskórna stymulacja nerwów obwodowych (ang. percutaneous electrical nerve stimulation – PENS), która może zapewnić trwałą klinicznie, znaczącą ulgę w zakresie zgłaszanych przez pacjentów dolegliwościach bólowych po amputacji [22, 23]. W przypadku obecności bolesnego nerwiaka w obrębie kikuta można rozważyć wykonanie jego chirurgicznego usunięcia, zastosowanie neurolizy, blokady nerwu kulszowego, okołonerwowego ostrzyknięcia nerwiaka lignokainą, zabiegu celowanej reinnerwacji mięśni albo ablację prądem o częstotliwości radiowej [5]. Zwraca się również uwagę na działania prewencyjne w zakresie wystąpienia bólu kikuta o charakterze neuropatycznym poprzez zastosowanie odpowiedniej techniki chirurgicznej podczas zabiegu amputacji, takiej jak celowana reinerwacja mięśni (ang. targeted muscle reinnervation – TMR) [24], celowana implantacja nerwów, koaptacja nerwów czy regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych (ang. regenerative peripheral nerve interface – RPNI) [25–27]. Skuteczność powyższych działań nie została jednak potwierdzona jednoznacznie w wysokiej jakości badaniach klinicznych.
Lekami pierwszego wyboru w leczeniu bólu kikuta o charakterze neuropatycznym powinny być leki stosowane rutynowo w przypadkach bólu neuropatycznego, takie jak gabapentynoidy – gabapentyna albo pregabalina, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i adrenaliny – duloksetyna albo wenlafaksyna, a także trójcykliczne leki przeciwdepresyjne [28]. W leczeniu drugiego wyboru zalecany jest tramadol, natomiast silne leki opioidowe w monoterapii lub kombinacji zalecane są jako postępowanie kolejnego wyboru [28]. W wybranych sytuacjach klinicznych należy rozważyć zastosowanie technik inwazyjnych, takich jak stymulacja rdzenia kręgowego (ang. spinal cord stimulation – SCS) albo powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetycz- na o wysokiej częstotliwości (ang. high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation – HF-rTMS) [29]. W przypadku obwodowego, zlokalizowanego bólu neuropatycznego postępowaniem z wyboru jest miejscowe zastosowanie 5% lidokainy, ewentualnie wykorzystanie technik przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS). W następnej kolejności należy rozważyć miejscowe zastosowanie 8% kapsaicyny albo toksyny botulinowej A [29].
W przedstawionym przypadku już na pierwszej wizycie lekarskiej podjęto decyzję o włączeniu gabapentyny, początkowo w dawce 3  100 mg, następnie zwiększanej do dawki optymalnej (1200 mg). Włączono również amitryptylinę jako lek nie tylko wpływający korzystnie na natężenie bólu neuropatycznego, ale również wykazujący działanie przeciwdepresyjne i uspokajające, co wydawało się istotne w kontekście występujących u chorego zaburzeń snu. Z uwagi na zgłaszane przez chorego wysokie natężenie bólu kikuta (do 9/10 w skali NRS) podejmowane w przeszłości leczenie silnymi lekami opioidowymi oraz wysokie ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia opioidów po zaprzestaniu przyjmowania petydyny zdecydowano o włączeniu oksykodonu. Początkowo zlecono jedynie dawkę wieczorną (z uwagi na wysokie natężeniu bólu w godzinach wieczornych i w nocy), a następnie wobec braku efektu przeciwbólowego systematycznie zwiększano dawkę dobową leku stosowanego dwukrotnie w ciągu dnia. Oksykodon był lekiem dotychczas nie stosowanym u chorego (postępowanie w poradni leczenia bólu obejmowało krótkotrwałe stosowanie buprenorfiny, a następnie fentanylu w postaci transdermalnej – oba leki zostały odstawione przez pacjenta z uwagi na silne działanie emetogenne) o najkorzystniejszym profilu działań niepożądanych (mniejsze ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów niż w przypadku morfiny). Powyższe leczenie zostało następnie zmodyfikowane w warunkach szpitalnych wobec braku uzyskania analgezji, pomimo stosowania leków pierwszego wyboru w optymalnych dawkach (gabapentyny i amitryptyliny) [29] oraz eskalacji dawki dobowej oksykodonu. Zdecydowano wówczas o zmianie leku przeciwdepresyjnego na duloksetynę oraz dokonano rotacji oksykodonu na morfinę o przedłużonym czasie działania. Rotację opiodów przeprowadzono metodą stopniowej redukcji dawki pierwszego opiodu o 1/3 z zastępowaniem tej części dawki nowym opiodem. W przypadku omawianego chorego posłużono się sposobem bezpiecznym i dobrze tolerowanym przez większość pacjentów. Słuszną decyzją terapeutyczną okazało się włączenie dodatkowej dawki 10 mg siarczanu morfiny drogą podskórną w godzinach wieczornych; taka forma podania leku była przez chorego dobrze tolerowana, ale także zaakceptowana z uwagi na podobieństwo do leku stosowanego nieprawidłowo przez wiele lat (petydyna).
Meperydyna, znana w Polsce jako petydyna, zaliczana do silnych opiodów, jest pochodną fenylopiperydyny o działaniu agonistycznym w stosunku do receptorów µ. Petydyna została zsyntetyzowana w 1939 r. przez Eisleba i Schummanna, a w 1942 r. została dopuszczona do użytku w Stanach Zjednoczonych i przez wiele następnych lat pozostawała lekiem wyboru w przypadku łagodzenia silnych dolegliwości bólowych; w 1949 r. została wprowadzona jako środek przeciwbólowy do znieczulenia podczas porodu. Obecnie jej znaczenie zmalało z uwagi na niekorzystny profil działań niepożądanych oraz wysoki potencjał uzależnienia fizycznego i psychicznego. Petydyna jest wskazana w krótkotrwałym leczeniu ostrego, silnego bólu, stosowana jest również w premedykacji i podtrzymywaniu znieczulenia przy zabiegach chirurgicznych oraz w bólach pooperacyjnych. Jej siła działania przeciw- bólowego jest 6–10 razy słabsza w porównaniu z morfiną, posiada właściwości antycholinergiczne, zmniejsza napięcie mięśni gładkich, w mniejszych dawkach może wywołać hipotonię ortostatyczną, natomiast w większych dawkach działa inotropowo ujemnie. W lecznictwie stosowana jest w postaci chlorowodorku jako roztwór do wstrzykiwań, podawany domięśniowo, podskórnie lub dożylnie. Początek jej działania występuje po 10–15 min od podania leku, a efekt przeciwbólowy utrzymuje się około 2–4 godz. Stopień wiązania się petydyny z białkami osocza wynosi 58 ±9%, natomiast okres półtrwania w osoczu wynosi 3–8 godz. dla petydyny oraz 8–12 godz. dla norpetydyny. Petydyna i jej metabolity są wydalane głównie przez układ moczowy. Leku nie należy stosować w bólu przewlekłym ze względu na spowodowane kumulacją norpetydyny liczne działania niepożądane, takie jak splątanie, zmiany nastroju, zaburzenia zdolności poznawczych i sensorycznych, stany pobudzenia, omamy, urojenia, zawroty głowy, drżenie, mimowolne ruchy mięśni, napady drgawek. Lek jest przeciwwskazany zwłaszcza w przypadku bólu przewlekłego u chorych z zaburzeniem czynności nerek lub odwodnieniem, z uwagi na wysokie ryzyko wywołania objawów neurotoksyczności i zaburzeń rytmu serca przez nagromadzone w surowicy metabolity. Obserwowano również liczne uszkodzenia oraz zwłóknienia mięśni po wielokrotnym podawaniu petydyny w postaci iniekcji domięśniowych, jak również zapalenie żył oraz przypadki zatrucia [30–33]. Zaobserwowano, że istnieje zjawisko tolerancji krzyżowej petydyny z innymi opioidami, a jej długotrwałe stosowanie prowadzi do uzależnienia zarówno psychicznego, jak i fizycznego. Po przewlekłym stosowaniu i odstawieniu leku mogą pojawić się depresja lub objawy wegetatywne (np. pocenie się), pobudzenie, niepokój, rozdrażnienie, wymioty, niewydolność krążenia [34–36].
W przedstawionym przypadku w zaostrzeniach bólu chory stosował doraźnie petydynę, która w ocenie lekarza hospicjum była przez niego nadużywana. Stosowanie wielokrotnych podań petydyny w ciągu dnia mogło być związane ze złą kontrolą bólu podstawowego, jednak wynikało prawdopodobnie również z uzależnienia od leku. Petydyna jest lekiem, który nie powinien być stosowany w leczeniu bólu przewlekłego, głównie z powodu krótkiego czasu działania, neurotoksyczności metabolitów, które ulegają kumulacji podczas regularnego stosowania oraz wysokiego ryzyka wywołania fizycznego i psychicznego uzależnienia. Co więcej, badanie Swarta i wsp. [37] wykazało, że ze stosowaniem petydyny wiąże się istotnie większe ryzyko wystąpienia delirium w porównaniu z innymi lekami opioidowymi. Wobec tego zdecydowano o konieczności odstawienia petydyny i zastosowania morfiny w postaci podskórnej w zaostrzeniach bólu, zwłaszcza że Solhi i wsp. w badaniu z udziałem 122 osób uzależnionych od opioidów wykazali istotnie lepszą skuteczność leczenia przeciwbólowego po zastosowaniu morfiny względem petydyny [38]. Postępowanie takie okazało się skuteczne; po rotacji petydyny na morfinę w zaostrzeniach bólu obserwowano znaczną redukcję liczby stosowanych doraźnie dawek leku. Wydaje się jednak, że istotne znaczenie dla chorego miała podskórna droga podawania morfiny, tożsama z drogą podawania petydyny, do której chory był przyzwyczajony w ostatnich latach życia. W przypadku opisywanego chorego nie udało się całkowicie odstawić leków opioidowych; włączenie leków, które przez chorego nie są nadużywane i zapewniają dobrą kontrolę bólu było postępowaniem z wyboru. Niestety, warto mieć świadomość, że około 20% chorych po amputacjach kończyn wymaga przewlekłego stosowania opioidowych leków przeciwbólowych [39]. Badanie Steena i wsp [39] pokazało, że czynnikami ryzyka przewlekłego stosowania opioidów po amputacjach są: młody wiek, płeć męska oraz przyjmowanie neuroleptyków lub benzodiazepin w okresie przed leczeniem operacyjnym. Dlatego w każdym przypadku bólu nienowotworowego należy rozważyć szczegółowe wskazania do włączenia leków opioidowych, zwłaszcza u chorych z grupy ryzyka, by ograniczyć ryzyko uzależnienia od leków opioidowych [40].

Komentarz psychologa

Podczas wywiadu oraz badania psychologicznego ustalono, że chory od wielu lat zmagał się z problemami osobistymi i psychologicznymi. W aspekcie codziennego funkcjonowania towarzyszyły mu zarówno objawy somatyczne, takie jak przewlekły ból o charakterze neuropatycznym, jak również zaburzenia snu, aktywności i afektu. Z wywiadu zebranego od rodziny wynikało, że pacjent wycofał się z kontaktów społecznych, zredukował swoją codzienną aktywność do minimum, utracił dawne zainteresowania, towarzyszył mu smutek, apatia, okresowo drażliwość i nadmierna senność w ciągu dnia. W okresie przed zachorowaniem pacjent prowadził bardzo aktywny tryb życia, uprawiał sporty, utrzymywał liczne kontakty społeczne. Zarówno poważny uraz (wypadek komunikacyjny) połączony z trwałym okaleczeniem ciała (amputacja), jak również choroba nowotworowa przyczyniły się do narastających problemów psychologicznych. Dotyczyły one głównie trudności z adaptacją do życia w nowej sytuacji obciążającej (uogólniony dyskomfort, poczucie zagrożenia, niepewność, ograniczenia fizyczne, dolegliwości bólowe). Do złego samopoczucia psychicznego przyczyniło się również cierpienie fizyczne, konieczność przyjęcia roli chorego i zmiany dotychczasowego aktywnego stylu życia, utrata niezależności i samodzielności, znaczne okaleczenie ciała, utrata pracy oraz problemy ekonomiczne. Okaleczenie wiązało się nie tylko z niepełnosprawnością i przewlekłym cierpieniem, lecz także z niewielkim zakresem celowego działania, anhedonią, utratą atrakcyjności fizycznej i koniecznością zmiany planów życiowych, co okazało się w jego ocenie bardzo dotkliwe. Utrwalona postawa negatywna względem siebie i choroby uniemożliwiała akceptację i dalszy rozwój, doprowadziła do obniżenia samooceny. W związku z włączeniem petydyny początkowo pojawiła się satysfakcja (szybkie ustąpienie objawów), jednak z powodu narastającej tolerancji na substancję doszło do samodzielnego, ryzykownego zwiększania i powtarzania dawek petydyny. Celem leczenia dla chorego było nie tylko zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale również redukcja innych objawów związanych z chorobą (smutek, niepokój, bezsenność). Zgłaszane przez pacjenta objawy, takie jak silna potrzeba samodzielnego zwiększania dawki leku, nadmierna koncentracja na sprawach związanych z lekiem (jego zdobywaniem oraz używaniem), zaniedbywanie zainteresowań, kontaktów społecznych oraz kontynuowanie przyjmowania leku, pomimo strat z nim związanych potwierdziły rozpoznanie zespołu uzależnienia od leku (petydyny). Ponadto obserwowano objawy charakterystyczne dla zespołu depresyjno-lękowego w postaci obniżenia aktywności, smutku, osłabienia, wyczerpania, nadmiernej senności w ciągu dnia, drażliwości, niepokoju, lęku w godzinach wieczornych.
W rozmowie z psychologiem pacjent ocenił wysoko wsparcie udzielane przez rodzinę, jednak okazało się ono niewystarczające w poradzeniu sobie z nieprzyjemnymi emocjami towarzyszącymi chorobie. Przyznał się do niezgodnego z zaleceniami sposobu dawkowania petydyny, jak również do tego, że stanowiło to sytuację problematyczną, dezorganizującą jego życie. Zaproponowano pacjentowi udział w pracy terapeutycznej z wykorzystaniem techniki terapii poznawczo-behawioralnej, której celem było ujawnienie nieprzyjemnych emocji, zmiana zachowań i wzorców myślenia, aktywizacja do realizowania celów oraz poszukiwania alternatyw wspierających abstynencję. Dzięki temu pacjent uświadomił sobie istnienie związku między własnymi myślami, emocjami a zachowaniem, miał również możliwość analizy i oceny swoich osiągnięć w trakcie terapii. Uczył się rozwiązywania problemów i radzenia sobie z sytuacjami obciążającymi bez środka uzależniającego. Wprowadzenie do pracy z pacjentem elementów terapii psychologicznej ujawniło silną potrzebę uzyskania pomocy i wsparcia, niską samoocenę, a także pogorszoną zdolność do radzenia sobie ze stresem. Dokonał analizy zarówno strat, nowych ról w chorobie, jak i zachowań związanych z uzależnieniem od leku. U pacjenta utrudnione było dotychczas odreagowanie, rozładowanie napięcia i niepokoju wynikającego z choroby, w rezultacie nieujawniony lęk nasilał się, prowadząc do umacniania zachowań uzależnieniowych. W trakcie pracy z psychologiem pozwolił sobie na otwarte przeżywanie emocji. Wprowadzono nowe psychologiczne nawyki za pomocą metod i ćwiczeń wyobrażeniowych, skoncentrowano się na usprawnieniu planowania i realizowania celów, poprawieniu ekspresji emocjonalnej i radzenia sobie z nieprzyjemnymi stanami i następstwami w przebiegu choroby. Podjęto pracę z rodziną w zakresie poprawienia komunikacji z chorym i obserwacji zachowań związanych z uzależnieniem. W wyniku prowadzonego wsparcia psychologicznego chory zgłosił poprawę samopoczucia psychicznego, wzrosła akceptacja choroby i jej następstw. Zaczął aktywizować się w zakresie usprawniania (rehabilitacja), jak również czynności codziennych i kontaktów społecznych.

PODSUMOWANIE

Terapia bólu kikuta wymaga podejścia holistycznego i powinna obejmować działania skojarzone: leczenie farmakologiczne (leki zalecane w leczeniu bólu neuropatycznego oraz przeciwdepresyjne), psychoterapię oraz rehabilitację.
Petydyna (meperydyna) jest lekiem wskazanym jedynie w krótkotrwałym leczeniu ostrego silnego bólu, premedykacji, bólach pooperacyjnych oraz podtrzymywaniu znieczulenia przy zabiegach chirur- gicznych. Z uwagi na niekorzystny profil działań niepożądanych oraz duży potencjał uzależnienia fizycznego i psychicznego nie powinna być stosowana w leczeniu bólu przewlekłego.
Nieprawidłowo prowadzone leczenie bólu przewlekłego za pomocą petydyny może doprowadzić do wystąpienia zespołu uzależnienia od leku przeciwbólowego.
Samodzielne poszukiwanie przez pacjenta po amputacji kończyny sposobów radzenia sobie z obciążającą sytuacją w kontekście współistniejących problemów zdrowotnych, utraty samodzielności i dotychczas pełnionych ról społecznych oraz przy braku wsparcia najbliższych może być istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia zespołu uzależnienia od leku.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO