Pharmacotherapy of affective and anxiety symptoms in the context of separation processes and transforming the relationship with parents towards emotional maturity and independence – clinical observation

Wstęp

Zarówno obserwacje kliniczne, jak i doniesienia z literatury naukowej [1] wskazują na istotne znaczenie wieku adolescencji oraz wczesnej dorosłości dla ujawniania się objawów zaburzeń psychicznych oraz problemów dotyczących używania substancji psychoaktywnych. Jednocześnie ten sam zakres wiekowy ma kluczowe znaczenie dla procesów osiągania dojrzałości psychospołecznej, separowania się od rodziców oraz podejmowania kroków na drodze uzyskania kolejnych etapów edukacji, nawiązywania relacji i wchodzenia w związki, podejmowania pierwszej pracy i zdobywania niezależności finansowej. Występowanie problemów i zaburzeń psychicznych w tym okresie może poważnie wpływać na przebieg tych procesów albo nawet istotnie je hamować. Coraz więcej doniesień w literaturze fachowej, ale także relacji klinicystów zajmujących się problematyką zaburzeń psychicznych w adolescencji i u młodych osób dorosłych [2–4] wskazuje, że zakres przeżywanych przez młodzież i młodych dorosłych problemów obejmuje szerokie spektrum różnych objawów psychopatologicznych, nadużywania substancji psychoaktywnych, trudności w regulowaniu emocji oraz kształtowania relacji rówieśniczych i społecznych w szerszym zakresie. W tym kontekście przywoływana jest potrzeba zapewnienia opisywanej tu grupie osób pomocy psychoterapeutycznej oraz interwencji psychiatrycznych, w tym farmakologicznych. Dopiero przy pomocy tego rodzaju interwencji możliwe staje się przechodzenie przez kolejne etapy rozwojowe i uzyskiwanie kolejnych etapów separacji emocjonalnej od rodziców oraz odblokowanie procesów usamodzielniania się i osiągania dojrzalszych poziomów funkcjonowania emocjonalnego, społecznego i zawodowego.
Schizofrenia, zaburzenia dwubiegunowe czy, ge­ne­ralizując, schorzenia należące do kategorii poważnych zaburzeń psychicznych (serious mental illness – SMI) są najczęściej wskazywane jako przyczyna poważnych zakłóceń procesu rozwoju psychospołecznego, zawodowego i tworzenia własnych związków rodzinnych u młodych osób dorosłych [5]. W tym kontekście podkreśla się, że tego rodzaju zaburzenia mogą hamować naturalne procesy dojrzewania i rozwoju w kierunku uzyskiwania samodzielności, niezależności emocjonalnej, finansowej i przekształcania relacji z rodzicami (opiekunami) w bardziej dojrzałe, które są adekwatne dla relacji osób dorosłych. Mniej uwagi skupia się na znaczeniu występowania objawów i zespołów z kręgu depresyjnego i lękowego lub współwystępowania wielu zakresów objawów psycho­patologicznych dla procesów dojrzewania i usamo­dzielniania się. Objawy tego rodzaju mogą jednak także bardzo poważnie zakłócać przebieg procesów, które powinny zachodzić we wczesnej dorosłości. W pracy zwrócono uwagę na wpływ leczenia (farmakologicznego i/lub psychoterapeutycznego) na odblokowanie procesów rozwojowych u młodych dorosłych i w związku z tym możliwość realizacji kolejnych kroków rozwojowych jako wyniku skutecznego leczenia.

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych

Osoby w wielu adolescencji i młode osoby dorosłe, u których pojawiają się trudności dotyczące zdrowia psychicznego, rzadko doświadczają jednego izolowanego problemu w tym zakresie. Ponieważ sytuacja zdrowia psychicznego tych osób zmienia się bardzo dynamicznie, warto zwrócić uwagę na wypowiedzi ekspertów, także te pojawiające się w komunikacji kierowanej do społeczeństwa oraz lekarzy niepsychiatrów, którzy zauważają że:
„Aktual­ne obserwacje kliniczne wskazują na współwystępowanie objawów z różnych kręgów w późnej adolescencji i wczesnej dorosłości. Moi koledzy na izbach przyjęć dziecięcych szpitali psychiatrycznych mówią, że gorzej jest dosłownie z tygodnia na tydzień. Również z moich obserwacji wynika, że więcej osób zgłasza depresję, lęki i zaostrzenie objawów innych zaburzeń, także odżywiania się. Często spotykamy się z samookaleczeniami” [2]. „W ostatnich latach zdecydowanie więcej występuje kryzysów psychicznych, co oznacza, że mamy częściej do czynienia z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. W związku z tym wzrasta liczba samookaleczeń i samobójstw” [4].
Takie same wnioski płyną z usystematyzowanych badań naukowych [1], które wskazują, że zaburzenia psychiczne i związane z używaniem substancji często pojawiają się między 13. a 24. rokiem życia, a więc u osób w omawianej tu grupie wiekowej. Według szacunków nawet 2/3 młodych ludzi, u których występuje jedno zaburzenie psychiczne lub związane z używaniem substancji psychoaktywnych, ma co najmniej jedno dodatkowe zaburzenie. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych wiąże się z większym nasileniem objawów i przewlekłością oraz gorszymi wynikami leczenia. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych może podważać zasadność wyróżniania odrębnych (nieciągłych) jednostek w klasyfikacjach diagnostycznych i utrudniać lub komplikować badania etiologiczne. Jak wskazują Kessler i współpracownicy [6], współwystępowanie zaburzeń jest raczej normą wśród osób z diagnozą psychiatryczną, ponieważ u 50% osób, u których w danym roku postawiono taką diagnozę, możliwe jest ustalenie kolejnego rozpoznania zaburzenia współwystępującego. Prezentowana praca dotyczy właśnie osoby ze współwystępowaniem objawów z kręgu depresyjno-lękowego i niestabilności nastroju, a także trudnościami w regulacji emocji i w kształtowaniu relacji osobistych.

Kontekst procesów separacyjnych

W relacjach pacjentów należących do grupy młodych dorosłych, które przyjmują leczenie farmakologiczne z powodu objawów lękowych, depresyjnych lub w kontekście problemów osobowościowych oraz nadużywania substancji psychoaktywnych, bardzo często pojawia się relacja, której kontekst jest przedmiotem tego spostrzeżenia klinicznego. Ta relacja brzmi następująco:
osoba, która doświadcza objawów (np. lękowych i/lub depresyjnych), a która poprzednio podjęła kroki separacyjne, wyprowadziła się od rodziców, podjęła samodzielną pracę, zaczęła się sama utrzymywać lub korzystać tylko z ograniczonego wsparcia rodziców, w momencie nasilenia objawów przeprowadza się do rodziców. W obliczu narastania objawów zakłócających funkcjonowanie wykonuje „krok wstecz” w kontekście usamodzielnia się i „chroni się” u rodziców lub innych opiekunów. Po uzyskaniu poprawy dzięki zastosowaniu farmakoterapii osoba ta podejmuje na nowo zadania rozwojowe, wyprowadza się od rodziców i wraca na drogę do samodzielności;
osoba, która pomimo osiągnięcia wieku i bycia w sytuacji, w której kroki separacyjne od rodziców i zmierzające do usamodzielnienia się mogłyby być podejmowane, pozostaje w wyniku występowania objawów w emocjonalnej zależności od rodziców. Złagodzenie i/lub ustąpienie tych objawów psychopatologicznych dzięki leczeniu farmakologicznemu otwiera drogę do samodzielności i kolejnych kroków separacyjnych i rozwojowych. Poniższe doniesienie odnosi się do drugiej z tych sytuacji.

Opis przypadku

Pacjentka w wieku 23 lat zgłosiła się na konsultację z powodu objawów lękowych, depresyjnych oraz trudności w relacjach z aktualnym partnerem. Pochodziła z miasta o średniej wielkości, przeprowadziła się w związku z podjęciem studiów do miasta akademickiego. Po przeprowadzce doświadczyła licznych trudności adaptacyjnych i pojawiły się objawy z kręgu lęku, depresji oraz wahania nastroju. Pacjentka nawiązała relację z mężczyzną o charakterze przemocowym – była poniżana, wyzywana, upokarzana. Pozostawała jednak w związku, ponieważ, jak deklarowała, „bardzo chciała mieć chłopaka” i obawiała się, że jeśli zakończy związek, zostanie sama. W opisywanym okresie była w stałym telefonicznym kontakcie z matką. Rozmawiała z nią każdego dnia, czasami wielokrotnie w ciągu doby. Rozmowy te trwały niekiedy do kilku godzin. Pomimo wyprowadzki do innego miasta i pozornej samodzielności pozostawała w silnej zależności emocjonalnej od matki. Każde wydarzenie w życiu pacjentki i każde jej przeżycie emocjonalne było z matką omawiane i współdzielone.
Z powodu objawów lękowych i wahań nastroju do leczenia włączono lamotryginę w dawce 50 mg oraz pregabalinę w dawce 300 mg. Jak zaznaczono wyżej, diagnoza pacjentki mogła być widziana w zakresie współwystępowania zaburzeń (obejmującego objawy z kręgu zaburzeń nastroju w kontekście jego obniżenia i niestabilności, objawów lękowych, problemów w regulacji emocji i zachowania). W wyniku leczenia uzyskano znaczną poprawę samopoczucia pacjentki.

Leczenie

W opisanym przypadku podjęto leczenie skojarzone lekiem należącym do grupy stabilizujących nastrój (lamotrygina) oraz lekiem, którego wskazania obejmują terapię zaburzenia lękowego uogólnionego (pregabalina). Chociaż większość publikacji dotyczących stosowania leków, zwłaszcza badań klinicznych z randomizacją, dotyczy zastosowania leków w monoterapii, to jednak w praktyce klinicznej dokonujemy często łączenia leków o różnych mechanizmach i celach działania. Przykładem są zaburzenia osobowości borderline, w których terapii nie dokonano rejestracji żadnego leku, natomiast leczona jest znaczna większość pacjentów (80–90%) [7, 8]. W przypadku współwystępowania objawów z różnych kręgów przemyślana strategia leczenia skojarzonego preparatami o różnych mechanizmach działania może przynieść istotne korzyści.
Jako psychiatrzy jesteśmy szkoleni w korzystaniu z systemów klasyfikacji zaburzeń psychicznych opartych na kryteriach diagnostycznych, które zakładają, że dany objaw występuje lub nie występuje i w zależności od liczby występujących objawów – dane zaburzenie występuje lub nie występuje. Następnie oczekuje się, by na podstawie tak postawionej diagnozy dobrać lek, optymalnie jeden, który będzie w danym zaburzeniu najskuteczniejszy. Perspektywa ta prowadzi jednak do znacznego uproszczenia indywidualnego obrazu problemów każdego pacjenta i w konsekwencji do skupiania pacjentów o objawach o różnorodnym nasileniu w jedną grupę, dla której proponuje się to samo leczenie. W rzeczywistości jednak objawy występujące u danego chorego nie są zero-jedynkowe, a na każdą z domen objawowych należałoby patrzeć raczej jak na nakładające się na siebie spektra, zależne od stopnia dysregulacji różnych systemów mózgu, rozciągające się od minimalnego do znacznego nasilenia objawów.
Gdy w ten sposób spojrzymy na konstelację objawów występującą u osoby zgłaszającej się po pomoc, możemy dojść do wniosku, że jest dość mało prawdopodobne, by problemy dotyczące różnorodnych domen objawowych, z których każda może mieć także różne nasilenie, rozwiążemy, stosując jeden lek, choćby w potencjalnie najskuteczniejszej dawce. Polifarmakoterapia może być zatem rozwiązaniem, które przy złożonym obrazie klinicznym możemy rozważać od początku leczenia pacjenta, biorąc zawsze pod uwagę potencjalne interakcje.
Musimy też pamiętać, że leków nie stosujemy w próżni i stosowanie jednego leku, zwłaszcza w wysokiej dawce, nawet przy dobrej odpowiedzi klinicznej pacjenta, doprowadzi u niego na ogół do rozregulowania innych układów, co pacjent zgłosi nam jako działania niepożądane. Częstym przykładem z praktyki psychiatrycznej są objawy obniżenia libido po stosowaniu leków z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI). Objaw uboczny możemy skorygować obniżeniem dawki leku i ewentualnie dodaniem drugiego leku, np. bupropionu w podstawowej dawce. Libido powinno ulec przynajmniej częściowej poprawie, jednak wystąpić mogą objawy uboczne nowego leku, takie jak tachykardia, którą być może będziemy musieli skorygować minimalną dawką beta-adrenolityku. Jeśli naszym głównym celem jest przede wszystkim dobrostan pacjenta, a nie unikanie polifarmakoterapii, to takie kaskadowe postępowanie, ze stosowaniem ostatecznie kilku leków w niskich dawkach zamiast jednego leku w wysokiej dawce, będzie często naturalnym wyborem.
W opisanym przypadku skuteczne okazało się zastosowanie leków działających częściowo w różnych, a częściowo w komplementarnych mechanizmach: pregabaliny w umiarkowanej i lamotryginy w niskiej dawce.

Uruchomienie procesów separacyjnych

Po ustabilizowaniu samopoczucia oraz ustąpieniu lęków pacjentka zakończyła związek, w którym była przed podjęciem leczenia i w początkowym jego okresie. Skoncentrowała się na studiach, zaczęła uzyskiwać dobre wyniki, podjęła dodatkową pracę. Po około roku od poprawy samopoczucia w trakcie wizyty kontrolnej przedstawiła następującą relację, która stała się impulsem do przedstawienia tego doniesienia klinicznego: „Ogólnie czuję się dobrze. Dostałam nową pracę. Skończyłam rok i piszę pracę licencjacką. Relacje w rodzinie się poprawiły. Dzięki tym tabletkom odcięłam pępowinę i mogę sama podejmować decyzje. Te leki pozwoliły mi oddzielić się od dawnych rzeczy. Mniej mam lęku, mniej przeżywam, mniej się stresuję. Oddzieliłam się od mamy”.
Pacjentka zrelacjonowała w kontekście psychoterapii, w której uczestniczyła: „Początkowo za namową terapeutki zredukowałam ilość kontaktów telefonicznych do mamy. Potem już sama z siebie zredukowałam długość. Z godzinnych rozmów zrobiły się minutowe. Wcześniej potrafiłam z każdą sprawą do niej dzwonić, codziennie do niej po pracy dzwoniłam. Jakbym wtedy nie zadzwoniła do niej, źle bym się czuła sama ze sobą. Byłyśmy od siebie zależne, to było ciężkie, kłóciłyśmy się”.
Pacjentka w trakcie rozmowy oceniła, że pomimo że mieszkała w innym mieście: „to bycie na co dzień z mamą ciągle było. A teraz nie ma jakichś kłótni, nie ma napięcia, nie obwiniam jej za coś”.
Pacjentka posumowała tą wypowiedź twierdzeniem: „Dobrze, że biorę te leki. Nie ma lęków, mniej przeżywam te sytuacje, które się dzieją, nie przeżywam histerii, nie płaczę”.
Ta zmiana przeżywania (ustąpienie objawów) pozwoliła jej na „odcięcie pępowiny”, usamodzielnienie się i jednocześnie poprawę relacji z matką.

Dyskusja

Wydaje się, że w kontekście farmakoterapii często myślimy o poprawie funkcjonowania mierzonej odpowiednimi skalami – poprawie rozumianej jako redukcja nasilenia objawów „choroby”. Rzadziej myślimy w kontekście procesów separacji – indywiduacji, usamodzielniania się, a więc zmian wewnątrzpsychicznych i w konsekwencji wprowadzania zmian życiowych. A może to być ważny, jednak pomijany kontekst prowadzenia leczenia u osób w wieku dojrzewania i młodych dorosłych. W sytuacji, kiedy zaburzenia z kręgu depresyjno-lękowego, trudności osobowościowe, zaburzenia regulacji emocjonalnej i kształtowania relacji osobistych, nadużywanie substancji psychoaktywnych blokują albo opóźniają możliwości usamodzielniania się, osiągania bardziej niezależnego funkcjonowania, to osoba pozostaje w stanie zatrzymania rozwoju. Następuje zatrzymanie procesów rozwojowych, które powinny zachodzić we wskazanym wieku, nawet jeśli warunki zewnętrzne wskazują, że mogłyby mieć miejsce – jak w przypadku opisywanej tu pacjentki.
W związku z tym główna teza tego doniesienia mówi, że skuteczne leczenie farmakologiczne, w połączeniu z psychoterapeutycznym, może odblokowywać możliwość separowania się, uzyskiwania samodzielności i nawiązywania bardziej dojrzałej relacji z rodzicami.
Mechanizm tej zmiany w opisanym wyżej przypadku można rozpatrywać w wielu aspektach:
już samo zwrócenie się o pomoc do klinicystów było aktem samoopieki ze strony pacjentki i kreo­wania swojego życia w inny niż dziecięcy sposób;
skorzystanie z pomocy psychiatry i psychoterapeuty pozwoliło na przyjęcie bardziej partnerskiej pomocy niż w relacji z matką, co sprzyjało wyodrębnianiu się;
zastosowanie leków poprawiło bilans negatywnego i pozytywnego doświadczania siebie, torując drogę psychoterapii i zmianom życiowym;
redukcja nasilenia lęku i koncentracji na nim pozwoliła pacjentce na mniej lękowe przeżywanie zadania rozwojowego (stopniowej separacji z matką);
zaangażowanie w proces pomagania pozwoliło rozpoznać negatywny schemat kontaktowania się ze sobą, a po jego korekcie – na zdystansowanie się w relacji z matką;
do wyzwolenia z przemocowej relacji partnerskiej mogło dojść, ponieważ traktowanie przez partnera przestało być odbiciem traktowania siebie.
Przypadek ten wskazuje także na wagę postawy psychoterapeuty, z którym lekarz prowadzący nie miał kontaktu. Psychoterapeuta podjął jednak kroki w pracy z pacjentką jako osobą taką, jaką stawała się ona w trakcie leczenia (w trakcie procesu zmiany psychicznej). Leczenie farmakologiczne przyniosło pewne zmiany samopoczucia i funkcjonowania pacjentki, a psychoterapeuta podążył za tymi zmianami, wspierając procesy separacyjne i usamodzielnianie się. Terapia, którą pacjentka opisała w trakcie wizyty, może być oceniona jako prowadzona w sposób dość dyrektywny, ale jednocześnie plastycznie wpasowywała się w proces zmian psychicznych i życiowych, których doświadczała osoba leczona.
Opisana sytuacja to ciekawy przykład ustanowienia triady terapeutycznej: pacjentka – psychiatra – psychoterapeuta. Dzieje się tak wówczas, gdy zachodzi komunikacja między jej członkami, ale również gdy jest ustanowiona domyślnie. Pacjentka, korzystając z pomocy, nawiązała dwie relacje terapeutyczne, a klinicyści intuicyjnie wspierali swoją pracę oraz jej kierunek. Zastosowane leki niewątpliwie obniżyły poziom napięcia i lęku u pacjentki. Można jednak przypuszczać, że przez pewien czas były wartościowym stabilnym obiektem przejściowym, z którym pacjentka nawiązała relację – świadczy o tym jej końcowa relacja dotycząca wpływu leków („Dzięki tym tabletkom odcięłam pępowinę”). W wielu wypadkach również zastosowanie leku przez psychiatrę jest tłem do interwencji terapeutycznych, gdyż nie istnieje coś takiego, jak „sterylne” przepisywanie leków.

Podsumowanie

Na podstawie opisu przypadku pacjentki leczonej lamotryginą i pregabaliną zwrócono uwagę, że skuteczne leczenie farmakologiczne w połączeniu z psychoterapią może odegrać ważną rolę w kontekście procesów separacji, uzyskiwania samodzielności i niezależności oraz bardziej dojrzałej relacji z rodzicami.
Jednocześnie chcielibyśmy zwrócić uwagę na specyficzne trudności, jakie obserwowaliśmy w trakcie pracy nad tym opisem przypadku. Po pierwsze, w dominującej części piśmiennictwa naukowego zakłada się obserwacje i opis pacjentów i grup pacjentów, u których ustalono jedno konkretnie wyodrębnione rozpoznanie. A więc pacjent powinien z założenia ujawniać jedno zaburzenie psychiczne, które następnie jest leczone. Obserwacje klinicystów przywołane we wstępie do tej pracy, a także obserwacje autorów tego opracowania wskazują, że współwystępowanie problemów z wielu kręgów dotyczy poważnej części osób zgłaszających się po pomoc psychiatryczną.
W konsekwencji, jak to zaznaczono powyżej, w trakcie pracy nad tą publikacją obserwowaliśmy pewną trudność w konfrontacji oczekiwań „naukowości” z realnością kliniczną. W trakcie szkolenia w korzystaniu z systemów klasyfikacji zaburzeń psychicznych opartych na kryteriach diagnostycznych psychiatrzy są przygotowywani do takiego sposobu myślenia, w którym dane zaburzenie występuje lub nie występuje. W konsekwencji są szkoleni, aby na podstawie tak postawionej diagnozy dobrać lek, optymalnie jeden, który będzie w danym zaburzeniu najbardziej skuteczny. Jak już wskazaliśmy wyżej, perspektywa ta prowadzi do znacznego uproszczenia indywidualnego obrazu problemów każdego pacjenta i w konsekwencji do skupiania pacjentów o objawach o różnorodnych nasileniu w jedną grupę, dla której proponuje się to samo leczenie. W rzeczywistości jednak objawy występujące u danej jednostki nie reprezentują kategorii dających się opisać według schematu „tak–nie”. Na każdą z domen objawowych należałoby patrzeć raczej jak na nakładające się na siebie spektra, zależne od stopnia deregulacji różnych systemów mózgu, rozciągające się od minimalnego do znacznego nasilenia objawów. W związku z tym powstaje problem w opisywaniu w literaturze naukowej pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń i/lub problemów psychicznych powstających na różnych poziomach i całej złożoności ich leczenia.
Na marginesie, ale nie bez związku z tematem pracy, można zauważyć, że zmierzenie się z tymi problemami odzwierciedla także procesy usamodzielniania się i dojrzewania myślenia klinicznego autorów tego opracowania.

Piśmiennictwo