Physical examination in vascular problems. Part two

Głównymi przyczynami zgonów w Polsce są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe, które odpowiadają za ponad 70% wszystkich zgonów. Trzecią grupą przyczyn są urazy i zatrucia (6,2%). Jednocześnie należy podkreślić stosunkowo wysoki udział przyczyn niedokładnie określonych (ponad 6% wszystkich zgonów). W zakresie umieralności z powodu chorób układu krążenia od kilku lat obserwuje się istotną poprawę. W 2011 r. były one przyczyną 45% wszystkich zgonów, podczas gdy w pierwszej połowie lat 90. stanowiły ok. 52% ogółu, zaś na początku tego stulecia – prawie 48%. Wśród kobiet umieralność w wyniku chorób układu krążenia jest zdecydowanie wyższa, w 2011 r. ich udział w ogólnej liczbie zgonów kobiet wyniósł ponad 51% (w 2000 r. było to 53%, a w 1990 r. – 57%); wśród mężczyzn: obecnie – ok. 40%, w 2000 r. – 43%, oraz 48% w 1990 r. [1].

Choroby naczyń dotyczą:

• układu tętniczego, np. miażdżyca tętnic szyjnych, aorty lub tętnic kończyn dolnych,

• układu żylnego, np. zakrzepowe zapalenie żył, przewlekła niewydolność żylna,

• układu limfatycznego, np. obrzęk limfatyczny [2].

Prawidłowo i sprawnie wykonane badanie fizykalne układu naczyniowego zwiększa szanse na szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania zachowawczego, tj. edukacji (modyfikacja diety, odpowiedni poziom aktywności, zaprzestanie palenia tytoniu), farmakoterapii (kwas acetylosalicylowy, statyny), czy też operacyjnego, np. leczenie endowaskularne lub operacja metodą otwartą. Badanie fizykalne układu naczyniowego dotyczy m.in. kończyn dolnych, kończyn górnych, jamy brzusznej, tętnic szyjnych, ciśnienia tętniczego i akcji serca [3]. Autorzy celowo podzielili pracę na dwie części. W pierwszej przedstawiono badanie fizykalne kończyn dolnych, a w drugiej omówiono pozostałe obszary anatomiczne, które w sposób szczególny powiązane są z układem naczyniowym.

W wywiadzie, który jest podstawowym i fundamentalnym elementem diagnostyki, oprócz pytań zawartych w pierwszej pracy, należy uwzględnić dolegliwości związane z:

• kończyną górną:

– ból,

– chromanie,

– ziębnięcie, drętwienie, bladość,

– zmiana koloru opuszek palców rąk w niskich temperaturach,

– obrzęk;

• głową:

– bóle,

– zawroty,

– omdlenia,

– zaburzenia widzenia,

– utraty przytomności;

• jamą brzuszną:

– ból brzucha po posiłku,

– niespecyficzne bóle brzucha;

• klatką piersiową:

– duszność,

– kaszel [4, 5].

Głównymi elementami składowymi badania przedmiotowego obwodowego układu tętniczego są:

• badanie palpacyjne tętnic (ocena palpacyjna tętna: tętnica skroniowa, tętnice szyjne wspólne, podobojczykowe, pachowe, ramienne, promieniowe, łokciowe, badanie palpacyjne aorty,

• pomiar ciśnienia tętniczego,

• osłuchiwanie szmerów nad aortą, tętnicami nerkowymi, udowymi (ryc. 1.) [2, 4, 6].

Badanie kończyn górnych

Kończyny górne należy zbadać od koniuszków palców do ramion, zwracając szczególną uwagę na ich wielkość, symetrię, występowanie obrzęków, rysunek naczyń żylnych, kolor skóry, łożyska i strukturę paznokci [3].

Ocena ukrwienia tętniczego

Badanie palpacyjne: ocena tętna, podstawowa czynność badania naczyniowego, powinna zostać wykonana na obu kończynach górnych. Spadek intensywności lub brak tętna mogą potwierdzać występowanie zmian zwężających światło naczynia. Tętno na kończynie górnej (tętnica ramienna, promieniowa, łokciowa) należy oceniać dwoma lub trzema palcami. Puls nad tętnicą ramienną powinien być wyczuwalny powierzchownie w dole łokciowym, natomiast nad tętnicą promieniową – w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Tętno nad tętnicą łokciową powinno być badane na dłoniowej stronie nadgarstka (nad głową kości łokciowej) [2]. W czasie badania oprócz obecności tętna należy ocenić jego: częstość, miarowość, wypełnienie, napięcie i chybkość [7]. Jedną ze skal oceniających wysokość tętna jest skala od 0 do 3, przedstawiona w tabeli 1.

Przykład 1.

Osłabione lub niewyczuwalne tętno na tętnicach nadgarstka występuje w przypadku niedrożności spowodowanej m.in. zatorem lub chorobą Burgera.

Przykład 2.

Wyczuwanie tętna nad tętnicą promieniową po jej proksymalnym uciśnięciu mankietem sfigmomanometru napompowanego powyżej wartości ciśnienia skurczowego (manewr Oslera) wskazuje na uogólnione pogrubienie

ściany tętnicy i może prowadzić do fałszywie dużych wartości ciśnienia – pseudonadciśnienie [8].

Przykład 3.

Osłabienie lub całkowity brak tętna na jednej z kończyn górnych u 40% chorych jest pośrednim objawem rozwarstwienia aorty [3, 5].

Test Allena określa obecność lub brak całkowitego łuku dłoniowego, który zaopatruje dłoń w krew z obu naczyń (tętnicy promieniowej i tętnicy łokciowej). Polega on na uciśnięciu przez badającego w miejscach badania tętna obu tętnic, a osoba badana kilkakrotnie otwiera i zamyka rękę w pięść, wywołując zblednięcie dłoni. Zwolnienie od ucisku jednej z tętnic powinno spowodować po kliku sekundach powrót prawidłowego koloru skóry. Czynność należy powtórzyć w odniesieniu do drugiej tętnicy. Utrwalone zblednięcie wskazuje na niecałkowity łuk dłoniowy lub zamknięcie dystalne tętnicy. Dodatni wynik próby stwierdza się w zakrzepowo-zarostowym zapaleniu naczyń, zatorze tętniczym, rzadziej w miażdżycy zarostowej [2, 5, 9].

Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być wykonywany na obu kończynach górnych i do dalszych pomiarów należy używać kończyny o wyższych wartościach. Dopuszczalna różnica ciśnienia skurczowego na obu ramionach nie powinna przekraczać 10 mm Hg. Różnica ciśnień przekraczająca 20 mm Hg oraz zanik tętna wskazują na niedrożność lub znacznego stopnia zwężenie m.in. tętnicy podobojczykowej [5, 10]. Z literatury przedmiotu wynika, że różnice ciśnień na kończynach górnych dotyczą aż 20% chorych z miażdżycą tętnic obwodowych [11, 12]. Ciśnienie tętnicze ulega wahaniom, które są zależne m.in. od rytmu okołodobowego czy wpływu środowiska. W związku z tym przyjęta została standaryzacja warunków pomiaru ciśnienia podstawowego:

1. Pomiar ciśnienia tętniczego powinien się odbyć po nocnym odpoczynku, po oddaniu moczu, na czczo.

2. Pomiaru należy dokonać po 5-minutowym odpoczynku, w pozycji siedzącej.

3. Ramię osoby badanej powinno się znajdować na poziomie serca (IV międzyżebrze), ręka oparta o stół.

4. Badany nie powinien palić tytoniu 30 minut przed badaniem.

5. Badanie powinno zostać wykonane manometrem zegarowym.

6. Mankiet powinien mieć wymiary odpowiednie do obwodu ramienia (szerokość nadmuchiwanego balonu – 40% obwodu ramienia, 12–14 cm, długość nadmuchiwanego balonu – 80% obwodu ramienia) [3, 5].

Ponadto u osób w podeszłym wieku, chorych na cukrzycę lub leczonych hipotensyjnie, ciśnienie tętnicze zmienia się zależnie od pozycji ciała. Niestety, wyniki pomiarów ciśnienia często są nieadekwatne, a przyczyną tego są niejednokrotnie powtarzające się błędy (tabela 2.).

Przykład 1.

Różnica ciśnienia powyżej 20–30 mm Hg występuje m.in. w zespole podkradania tętnicy podobojczykowej, zwężeniu pnia ramienno-głowowego, rozwarstwieniu aorty.

Wyjaśnienie

Niedrożność lub istotne zwężenie początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej może spowodować wystąpienie objawów niedokrwiennych kończyny górnej lub mózgu. Zjawisko to polega na odwróceniu kierunku przepływu krwi i zaopatrywaniu przez tętnicę kręgową kończyny górnej. Ciśnienie tętnicze w kończynie górnej obniża się, wytworzony w ten sposób gradient prowokuje do „podbierania” krwi z tętnicy podstawnej lub z przeciwstronnej tętnicy kręgowej [13]. U większości chorych występuje chromanie kończyny górnej, a objawy niedokrwienia mózgu stwierdza się u 2/3 pacjentów.

Osłuchiwanie – turbulentny przepływ przez zwężone naczynie, który może zostać stwierdzony w badaniu przedmiotowym, nosi nazwę szmeru naczyniowego. Miejsca osłuchiwania naczyń tętniczych przedstawiono na rycinie 2. Szmery są powodowane przez zawirowania przepływu krwi wskutek zwężenia tętnicy, zewnątrznaczyniowego ucisku, rozszerzeń tętniakowatych lub przetok tętniczo-żylnych. W celu uniknięcia diagnozowania przypadkowych dźwięków serca słyszanych przez membranę zaleca się stosowanie lejka do stetoskopu [2]. Szmer może się pojawić przy zwężeniu przekraczającym 50% średnicy naczynia – szmer rozkurczowy. Przy zwężeniu przekraczającym 80% szmer może występować również w okresie rozkurczu, natomiast brak szmeru nie wyklucza zwężenia lub niedrożności tętnicy [14, 15].

Badanie układu żylnego

Badanie przedmiotowe układu żylnego dotyczące górnej połowy ciała polega m.in. na oglądaniu, obmacywaniu, czasem opukiwaniu [3].

Obrzęki kończyn górnych

Przyczynami obrzęku kończyny górnej mogą być np. niewydolność limfatyczna lub niedrożność żył górnej połowy ciała. Obrzęk może występować jednostronnie lub dwustronnie, a klasyfikowany jest jako: nieobecny, łagodny, umiarkowany, ciężki, lub w skali numerycznej od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak obrzęku, a 4 – obrzęk ciężki.

Obrzęk limfatyczny występuje w wypadku nieobecności naczyń limfatycznych, ich niedorozwoju lub niedrożności, a jego przyczyna może mieć charakter pierwotny lub wtórny [2]. Niedrożność żyły pachowej lub podobojczykowej może być powodem wystąpienia obrzęku całej kończyny górnej, silnych dolegliwości bólowych pojawiających się szczególnie podczas wykonywania czynności. Przy ostrej zakrzepicy żylnej kończyny górnej skóra może przybrać siny kolor. W przebiegu przewlekłej zakrzepicy żył kończyny górnej nie występują objawy, które są charakterystyczne dla zakrzepicy żylnej kończyn dolnych, np. przebarwienia, owrzodzenie [16]. Tętno na kończynie górnej najczęściej jest wyczuwalne [2, 5].

Badanie szyi

Szyja powinna być oglądana pod kątem występowania asymetrii, obrzęku, a także poddana badaniu palpacyjnemu i osłuchiwaniu tętnic. Niestwierdzenie tętna na tętnicy szyjnej wspólnej, powierzchownej, twarzowej i podobojczykowej może świadczyć o ich niedrożności, natomiast wyraźny szmer w okolicy kąta żuchwy – o występowaniu zwężenia jednej z tętnic (szyjna wspólna, wewnętrzna lub zewnętrzna). Badanie palpacyjne tętnic szyjnych powinno dotyczyć obszaru pomiędzy tchawicą a mięśniem piersiowo-mostkowo-obojczykowym (ryc. 3.) [2, 5]. Należy zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania badania u osób starszych, ponieważ zbyt silny ucisk może spowodować odruchowe zwolnienie akcji serca. Badanie tętna na tętnicach szyjnych jest szczególnie przydatne w diagnostyce niedrożności tętnic podobojczykowych lub tętniaka tętnicy podobojczykowej. Niesymetryczne tętno może sugerować proksymalne zwężenie tętnicy szyjnej lub pnia ramienno-głowowego. Małe i „leniwe” tętno może świadczyć o zwężeniu zastawki aorty i proksymalnej chorobie zarostowej. Ciężka stenoza może wywołać drżenia wyczuwalne przy palpacji [2, 14]. Osłuchiwanie tętnic szyjnych i podobojczykowych powinno dotyczyć okolicy żuchwy i okolicy nad obojczykami. W badaniu przedmiotowym szyi należy uwzględnić również żyły szyjne. Poszerzone, widoczne i wypełnione żyły szyjne mogą sugerować m.in. tętniaka aorty brzusznej, poszerzenie lub zamknięcie pnia ramienno-głowowego, prawokomorową niewydolność serca.

Badanie naczyń brzusznych

Badanie fizykalne układu naczyniowego okolicy brzucha należy rozpocząć od oglądania, następnie osłuchiwania, a na końcu badania palpacyjnego. W pierwszym etapie oglądania chory powinien przyjąć pozycję stojącą, pomocna jest również pozycja leżąca. Podczas badania powierzchni brzucha należy zwrócić szczególną uwagę na:

• skórę, m.in. poszerzone naczynia żylne, które fizjologicznie mogą występować w postaci malutkich, pojedynczych żyłek,

• zarysy brzucha, m.in. symetria, kształt, uwypuklenia,

• tętnienie, np. w nadbrzuszu.

Do kolejnych elementów badania jamy brzusznej należą osłuchiwanie i palpacja, w trakcie których chory powinien przyjąć pozycję leżącą na wznak z wyprostowanymi kończynami dolnymi, aby ściana jamy brzusznej była rozluźniona [2]. Powłoki brzuszne są miejscem osłuchiwania szmerów pochodzących ze zwężeń aorty, tętnic trzewnych i tętnic nerkowych. Podczas osłuchiwania należy uwzględnić cztery kwadranty brzucha. Miejsca osłuchiwania przedstawiono na rycinie 2. Szmery naczyniowe w nadbrzuszu, które są słyszalne tylko w fazie skurczu, mogą być prawidłowym zjawiskiem. Natomiast szmery słyszalne zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu sugerują turbulentny przepływ krwi występujący w przypadku zwężenia tętnicy, np. krezkowej, nerkowej lub aorty [2, 3, 5].

Badanie jamy brzusznej jest szczególnie przydatne w rozpoznawaniu tętniaka aorty brzusznej. Połowa tętniaków, których średnica przekroczyła 4 cm, może być wykryta podczas badania fizykalnego jamy brzusznej, a tętniaki o średnicy przekraczającej 5 cm są wykrywane w ok. 3/4 przypadków [5, 6, 15]. Głęboka palpacja powinna zostać przeprowadzona w linii pośrodkowej. Aortę brzuszną na odcinku między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem wyczuwa się często, zwłaszcza u osób szczupłych. Charakterystycznym objawem obecności tętniaka jest wyczuwalny w śródbrzuszu tętniący guz [2, 5].

Podsumowanie

Pomimo ciągłego doskonalenia metod diagnostycznych, w tym m.in. aparatury medycznej bezdyskusyjnie niezbędnej w wykrywaniu chorób naczyń, badania fizykalne nadal odgrywają pierwszoplanową rolę w diagnostyce układu naczyniowego. To podstawowe i fundamentalne elementy, bez których prawidłowy proces leczniczy i pielęgnacyjny nie mógłby funkcjonować.

Piśmiennictwo

 1. Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski w 2012 roku. Główny Urząd Statystyczny. Departament Badań Demograficznych i Rynku Pracy. Materiał na konferencję prasową w dniu 29 stycznia 2013 roku.

 2. Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heatr Disease. Creager MA, Dzau V, Loscalzo J, Adamiec R (red.). Czelej, Lublin 2008; 157-169, 979-996.

 3. Gaciong Z, Jędrusik P. Przewodnik Batesa po badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Termedia, Poznań 2010; 471-499.

 4. Chirurgia. Podręcznik dla studentów. Popiela T, Borówka A, Dziak A i wsp. (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009; 465-506.

 5. Angiologia. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A i wsp. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 87-96, 247-257, 289-299, 354-368, 362-368.

 6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiologica 2007; 13.

 7. Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. Dyk D (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010; 19-28.

 8. Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C. Osler’s maneuver and pseudohypertension. N Engl J Med 1985; 312: 1548-1551.

 9. Fiodorenko-Dumas Ż, Pupka A. Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych. MedPharm Polska, Wrocław 2011; 15-53.

10. Migdalski A, Szewczyk MT, Jawień A i wsp. Opieka pielęgniarska nad chorym z niewydolnością krążenia mózgowego leczonym operacyjnie. W: Szewczyk MT, Jawień A. Pielęgniarstwo angiologiczne. Termedia, Poznań 2010; 102-115.

11. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka-ramię. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 81-86.

12. Ostrowski T, Macioch W, Małek AK i wsp. Odległe wyniki przezskórnej angioplastyki tętnicy podobojczykowej. Acta Angiologica 2001; 7: 99-104.

13. Ciecierski M, Romaniuk T, Jawień A. Udar mózgu spowodowany miażdżycą tętnic szyjnych. Przew Lek 2000; 10: 59-62.

14. Synowiec T, Chęciński P, Micker M. Tętniaki aorty i tętnic obwodowych. Przew Lek 2006; 5: 31-40.

15. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 2: 43-51.