Physiotherapy assessment of the impact on quality of life after surgical treatment of breast cancer

Wstęp

Rak piersi jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych występujących u kobiet – rocznie notuje się 10 tys. nowych zachorowań. W Polsce jest przyczyną największej liczby zgonów wywołanych przez nowotwory złośliwe występujące u kobiet. Bardzo ważne staje się, by walczyć z szybkim postępem choroby. Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Niepodważalny jest fakt, że ratowanie życia stanowi podstawowy cel postępowania leczniczego w raku sutka. Jednakże: „Nowoczesne lecznictwo byłoby okrucieństwem, gdyby usiłowało tylko ratować życie, a nie chciało zająć się kalectwem, przed którym nie potrafiło uchronić człowieka.” (prof. Wiktor Dega). Bez wątpliwości w rękach chirurgów i fizjoterapeutów pozostaje ten sam cel – poprawa jakości życia pacjenta.
Leczenie chirurgiczne raka sutka ingeruje zarówno w organizm, jak i psychikę kobiety. Powikłania pooperacyjne można podzielić na wczesne (stan zapalny) i późne, wśród których do najczęstszych należą: obrzęki chłonne, ograniczenia zakresu ruchomości, zaburzenia ukrwienia i czucia po stronie operowanej. Skutki uboczne w postaci powikłań późnych dosięgają 5,5–80% osób po leczeniu operacyjnym raka sutka [2]. Duży rozrzut wynika najprawdopodobniej z różnego stopnia zaawansowania zmian nowotworowych, a także niejednakowych kryteriów klinicznych ich rozpoznania. Najwięcej trudności przysparza pacjentom obrzęk limfatyczny oraz ograniczenie zakresu ruchomości obręczy kończyny górnej strony operowanej, co wpływa ujemnie na ich jakość życia.
W niniejszej pracy przedstawiono ocenę wpływu fizjoterapii na jakość życia z uwzględnieniem trzech metod chirurgicznych: metody Pateya, Halsteda i leczenia oszczędzającego (breast conserving treatment – BCT). Jednoczesne badanie zakresu ruchomości, obrzęku limfatycznego oraz jakości życia pozwala na zarówno obiektywną, jak i subiektywną ocenę skuteczności fizjoterapii dzięki opinii samych pacjentów. Wyniki obserwacji klinicznych wskazują jednoznacznie na istotną statystycznie zależność pomiędzy zmniejszeniem obrzęku limfatycznego, zwiększeniem zakresu ruchomości kończyny górnej strony operowanej a poprawą jakości życia we wszystkich grupach badanych.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono wśród 40 kobiet po leczeniu chirurgicznym raka piersi w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki po operacji metodą Pateya (65%). Znacząca część osób badanych była operowana metodą BCT (24%), najmniejszą pod względem liczebności była zaś grupa pacjentek operowana metodą Halsteda (12%). Opisując grupę pod kątem metody leczenia operacyjnego, warto zauważyć, iż aż 6 osób przebyło 2 operacje. Nie były one jednak brane pod uwagę w niniejszym badaniu, ponieważ nie spełniałoby to warunku zachowania jednorodności grupy. Operacja prawostronna dotyczyła 53%, a lewostronna 47% badanych pacjentek.
Każda z objętych badaniem pacjentek została poddana trzykrotnej analizie w odstępie co miesiąc. Badania wykonano w okresie od lutego do czerwca 2009 r.
Do pomiaru wielkości obrzęku chłonnego – obwodu kończyny górnej w trzech miejscach – posłużono się centymetrem krawieckim. Pomiary wykonano 10 cm powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej, 10 cm poniżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej oraz w części środkowej śródręcza z wyłączeniem kciuka. Ustalenie wielkości obrzęku limfatycznego polegało na ustaleniu różnicy w obwodach kończyny górnej strony operowanej i przeciwległej, biorąc pod uwagę stałe punkty pomiarowe.
Pomiaru zakresu ruchomości kończyny górnej w stawie obręczy barkowej po stronie operowanej dokonano przy użyciu goniometra. Zbadano zakres trzech ruchów czynnych, które ulegają największemu ograniczeniu z powodu raka sutka: odwodzenie, rotacja zewnętrzna, wyprost w płaszczyźnie poziomej. Wyniki zostały zapisane za pomocą systemu SFTR (sagital, frontal, transverse, rotation). Jako wartości prawidłowe przyjęto: 180° dla odwodzenia, 90° dla rotacji zewnętrznej i 120. dla wyprostu w płaszczyźnie horyzontalnej. Odwodzenie badano w pozycji siedzącej z tułowiem wyprostowanym. Oś kątomierza przyłożona była zgodnie z osią strzałkową stawu ramiennego. Rotację zewnętrzną zbadano w pozycji leżenia przodem. Oś kątomierza była ustawiona zgodnie z osią poprzeczną stawu ramiennego, czyli na wysokości wyrostka łokciowego kości łokciowej. Wyprost w płaszczyźnie horyzontalnej oceniano w pozycji stojącej. Oś goniometru została przyłożona zgodnie z osią długą przechodzącą przez staw ramienny na wyrostku barkowym łopatki.
Jakość życia oceniono przy użyciu ankiety – kwestionariusza kierunkowego (uwzględniającego specyfikę schorzenia) EORTC QLQ BR-23, który umożliwia uzyskanie profilu jakości życia w trzech dziedzinach. Wypełnienie ankiety polegało na wyborze jednej z czterech możliwych odpowiedzi przez jej podkreślenie. Pierwsza część ankiety dotyczyła występowania subiektywnych i obiektywnych odczuć pacjentki spowodowanych rakiem piersi. Kolejna była poświęcona życiu seksualnemu i została wypełniona tylko przez kobiety aktywne seksualnie przed operacją. Pozostałe pacjentki zostały wykluczone z tej części badania. Trzecia część oceniała zakres funkcjonowania pacjentki w życiu osobistym.
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Wyniki opracowano za pomocą programu Microsoft Excel 2004 i Statistica 8.0.
Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody od Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy.

Wyniki

Analizując badaną grupę pacjentów pod względem metody operacji, w większości skal jakości życia uzyskano porównywalne wyniki. Zastosowanie testu t-Studenta nie przyniosło istotnych statystycznie wyników wskazujących na różnice w jakości życia u pacjentów operowanych metodą BCT, Pateya i Halsteda. Wykazano jedynie, że na poziomie istotnym statystycznie pacjentki po mastektomii całkowitej różnią się w komponencie samopoczucie.
W analizowanym materiale należy zaznaczyć, że wysokie wartości w składowej samopoczucie i dolegliwości bólowe świadczą o niskiej jakości życia, natomiast w dziedzinie aktywność seksualna oznaczają wysoką ­jakość życia. Zgodnie z powyższym, najniższą jakość życia odnotowano w dziedzinach: dolegliwości bólowe oraz aktywność seksualna. W komponencie aktywność seksualna kształtowały się one na podobnym poziomie 36–41,47% we wszystkich grupach badanych, przy czym najwyższe dotyczyły ankietowanych po operacji Halsteda. Najwyższe średnie – najniższą jakość życia – zauważono w podskali dolegliwości bólowe. Ponownie najniższa jakość życia dotyczyła respondentek operowanych metodą mastektomii całkowitej. Pozostała grupa badanych uzyskała bardzo zbliżone wartości, znacząco mniejsze od poprzedniej grupy. Ocena jakości życia przyjmowała porównywalne wartości w podskali samopoczucie – najniższa jakość życia cechowała pacjentki po operacji metodą Halsteda, pozostałe grupy uzyskały wartości jakości życia niższe o ponad 20%.
Istotny wzrost jakości życia zaobserwowano w podskali samopoczucie we wszystkich grupach badanych. Najwy­raź­­niejszą poprawę zaobserwowano u pacjentek po operacji Halsteda – średni przyrost wynosił 13,88 średniej liczby punktów. W pozostałych badanych grupach przyrost jakości życia kształtował się na podobnym poziomie: 6,44 i 4,43 punktów. W ocenie jakości życia w dziedzinie aktywność seksualna punkty uzyskane w 3. miesiącu były wyższe o prawie 50% od punktów otrzymanych w pierwszym miesiącu po operacji, a u osób operowanych metodą Halsteda osiągnęły jeszcze wyższą wartość. Dolegliwości bólowe zmniejszyły się o 17,56% wśród pacjentek operowanych metodą Pateya, na podobnym poziomie zmalały u osób po leczeniu oszczędzającym. W pozostałej grupie badanej uległy zmniejszeniu o 15,93%.
Za pomocą testu t-Studenta została zweryfikowana hipoteza przyrostu jakości życia. Test wykazał, że średnie wartości punktowe jakości życia w 1. i 3. miesiącu po operacji chirurgicznej badania różnią się na poziomie istotnym statystycznie.
W celu oceny, czy zwiększenie zakresu ruchomości ma wpływ na poprawę jakości życia, zastosowano współczynnik korelacji Pearsona. Związki między dwoma zmiennymi nie przeszły poziomu istotności (ze względu na małą grupę badaną). Jedynie podskala dolegliwości bólowe osiągnęła wartości graniczne korelacji z ruchem odwodzenia i korelację przeciętną z ruchem rotacji zewnętrznej. Jednakże dała się zauważyć tendencja do wzrostu jakości życia wraz ze zwiększonym zakresem ruchomości.
Związek między zmniejszeniem obrzęku limfatycznego a przyrostem jakości życia zaobserwowano jedynie w podskalach samopoczucie oraz aktywność seksualna. Wysoką korelację wykazuje zmniejszenie obrzęku limfatycznego w pierwszym miejscu badanym (10 cm powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej) z aktywnością seksualną. Współczynnik korelacji osiągnął wartość 0,7182, a poziom istotności statystycznej nie przekroczył 0,05. Na poziomie istotności p < 0,05 wykazano również zależność pomiędzy zmniejszeniem obrzęku w tym samym miejscu badanym a przyrostem jakości życia w podskali samopoczucie. Współczynnik korelacji Pearsona wyniósł 0,445 – korelacje możemy ocenić jako średnią. Ta sama składowa jakości życia – samopoczucie – wykazuje na poziomie granicznie istotnym statystycznie korelację przeciętną ze zmniejszeniem obrzęku w drugim miejscu badanym – 10 cm poniżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Pozostałe zależności nie przeszły poziomu istotności statystycznej. Opierając się na powyższych obliczeniach, należy stwierdzić związek między zmniejszeniem obrzęku limfatycznego a przyrostem jakości życia w dwóch badanych podskalach.

Dyskusja

Zabieg chirurgiczny oraz leczenie uzupełniające raka piersi pociąga za sobą skutki jednoznacznie negatywne, wpływając ujemnie na jakość życia. Czołowe miejsce wśród powikłań pooperacyjnych zajmuje obrzęk limfatyczny. Liczne badania [1, 3, 4, 8] dowodzą obniżonej jakości życia kobiet z obrzękiem chłonnym. Dla wielu pacjentów problemem staje się także ból spowodowany ograniczeniem zakresu ruchomości kończyny górnej po stronie operowanej. Dolegliwości fizyczne, a także stres wynikający z faktu choroby nowotworowej i jej leczenia przekładają się na jakość życia.
W ocenie jakości życia wydaje się mieć znaczenie wybór metody operacji chirurgicznej. Zastosowanie mniej okaleczającego zabiegu chirurgicznego na ogół nie powoduje wystąpienia kompleksu „połowy kobiety” – na co zwracają uwagę Chwalszczyńska i wsp. W badaniach własnych kompleks „połowy kobiety” zaobserwowano zarówno w grupie operowanej metodą Pateya, jak i Halsteda. Przyczyną tego mogą być cechy osobowościowe badanych pacjentek [7]. Odzwierciedlenie kompleksu „połowy kobiety” można znaleźć w sferze seksualnej. Ta komponenta jakości życia była najbardziej zaburzona. Zjawisko to tłumaczy fakt, że dzięki możliwości noszenia protez brak piersi jest widoczny jedynie w sytuacjach intymnych. W negliżu aż 78% pacjentek nie akceptuje siebie [8]. Usunięcie lub deformacja gruczołu piersiowego doprowadza do zmiany wizerunku własnej osoby jako istoty seksualnej. Po 3 miesiącach od przebytej operacji jakość życia w dziedzinie aktywności seksualnej wzrosła ponad 50%, biorąc pod uwagę wszystkie grupy badane. Zainteresowanie życiem seksualnym towarzyszyło większości kobiet już miesiąc po zabiegu chirurgicznym. Problemem była obniżona aktywność seksualna. Wstyd przed partnerem, obniżenie samooceny w wyniku wspomnianego wyżej kompleksu „połowy kobiety” tłumaczą dość wysokie zainteresowanie życiem seksualnym, lecz niską aktywność seksualną.
W kontekście badań nad poprawą jakości życia nie sposób pominąć dolegliwości bólowych, które mają wpływ zarówno na sprawność fizyczną, jak i sferę psychiczną pacjentek. W badaniach własnych zaobserwowano wyraź­ne zmniejszenie częstości występowania bólu we wszystkich grupach badanych. Najważniejsza w tej kwestii wydaje się opinia samych pacjentek. Dzięki zastosowaniu kwestionariusza wyniki rehabilitacji zostały ocenione w świetle subiektywnych odczuć osób badanych. Dolegliwości bólowe zmniejszyły się o 17,56% wśród pacjentek operowanych metodą Pateya, na podobnym poziomie zmalały u osób po leczeniu oszczędzającym. W pozostałej grupie badanej uległy zmniejszeniu o 15,93%. Zmniejszenie dolegliwości bólowych wynika z indywidualnego procesu gojenia rany pooperacyjnej, zwiększenia zakresu ruchomości, a także lepszej kondycji emocjonalnej pacjentki. W badaniach przeprowadzonych w Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdań­sku [9] otrzymano podobne wyniki: odsetek osób odczuwających ból zmniejszył się z 50% do 30% badanych. Cytowanych wyników nie można bezpośrednio odnosić do badań własnych ze względu na zawężenie grupy badanej przez autorów do osób z obrzękiem limfatycznym oraz na dłuższy od operacji okres wykonywania badań.
Jednomiesięczny okres rehabilitacji nie wpłynął znacząco na jakość życia. Proces readaptacji kobiet po leczeniu operacyjnym jest długotrwały i wymaga czasu na akceptację i stabilizację nowej sytuacji życiowej.
Uwagę zwraca fakt, że subiektywna ocena pacjentek uzys­kana z kwestionariuszy QLQ-Br 23 jest tożsama ze sprawnością fizyczną ocenianą przy użyciu metod obiektywnych. Wynika z tego, że postępowanie fizjoterapeutyczne jest istotną zmienną modyfikującą jakość życia pacjentek po leczeniu chirurgicznym raka piersi. Również Dorval i wsp. wykazali, że jakość życia u kobiet operowanych z powodu raka piersi jest silnie skorelowana z ich stanem fizycznym [7]. Osoby z wyższym stopniem sprawności wyżej oceniały swoją jakość życia. Podobną korelację wykazują uzyskane wyniki badań – zmniejszenie obrzęku i poprawa zakresu ruchomości istotnie wpłynęły na poprawę parametrów jakości życia. Wyniki badań nie odbiegają także znacząco od spostrzeżeń Engela i innych autorów [7, 10], których dłuższe obserwacje potwierdzają poprawę jakości życia wraz z upływem czasu.
Przedstawione argumenty w postaci wyników badań własnych i innych autorów pozwalają na udzielenie pozytywnych odpowiedzi na postawione hipotezy. Odpowiedź staje się tym bardziej pewna, im dłuższy będzie czas rehabilitacji. Wielu autorów [2–4] podkreśla, że jakość życia kobiety po operacji raka piersi zależy od prawidłowego procesu rehabilitacji. Wdrożenie fizjoterapii przyczynia się do zmniejszenia obrzęku, poprawy zakresu ruchomości, co wywiera istotny wpływ na stan psychiczny, szybkość rekonwalescencji oraz szeroko rozumianą jakość życia.


Podsumowując:
1. Postępowanie fizjoterapeutyczne pozwoliło uzyskać przyrost jakości życia we wszystkich grupach badanych, przy czym największą poprawę odnotowano u pacjentek po mastektomii całkowitej, u których ocena jakości życia na początku badania była najniższa.
2. Zmniejszenie obrzęku limfatycznego spowodowało przyrost jakości życia w dwóch badanych podskalach: samopoczucie oraz aktywność seksualna.
3. Zwiększenie zakresu ruchomości dla ruchu odwodzenia i rotacji zewnętrznej wpływa korzystnie na przyrost jakości życia.
4. Ocena jakości życia jest zależna od metody operacji chirurgicznej.


Piśmiennictwo

 1. Chachaj A, Małyszczak K, Lukas J, Pyszel K, Pudełko M, Tarkowski R, Andrzejak R, Szuba A. Jakość życia kobiet z obrzękiem limfatycznym kończyny górnej po leczeniu raka piersi. Współcz Onkol 2007; 11: 444-8.  
2. Hawro R, Hawro B, Uchmanowicz I, Krzyżanowski D. Obrzęk limfatyczny jako następstwo leczenia choroby nowotworowej – aspekty rehabilitacyjno-pielęgnacyjne. Polska Medycyna Rodzinna 2004; 6: 77-84.  
3. Pyszel A, Małyszczak K, Pyszel K, Andrzejak R, Szuba A. Disability psychological disress and quality of life in breast cancer survivors with arm limphedema. Lymphology 2006; 39: 185-92.  
4. Tobin MB, Lacey HJ, Meyer L. The Psychological morbidity of breast cancer – related arm swelling. Pscyhological morbidity of lymphoedma. Cancer 1993; 72: 32-48.  
5. Strukiel E, Mess E, Twarda I, Lisiowska A. Problemy pielęgnacyjne, psychiczne i społeczne kobiet chorych na raka piersi leczonych chemioterapią. Onkol Pol 2008; 4: 32-36.  
6. Sokolnicka J, Mikuła W. Metody oceny jakości życia mające zastosowanie w medycynie. Med Rodz 2003; 24: 3-4.  
7. Dorval M, Maunsell E, Deschenes L, Brisson J. Type of mastectomy and quality of life. Cancer 1998; 83: 2130-8.  
8. Chwalczyńska A, Woźniewski M, Różek-Mróz K, Malicka I. Jakość życia kobiet po mastektomii. Wiadomości Lekarskie 2004; 7: 5-6.  
9. Hanysz-Sokołowska D, Kaźmierczak U, Hagner W, Kaźmierczak M. Skuteczność zachowawczych metod fizjoterapeutycznych w leczeniu obrzęku limfatycznego kobiet po mastektomii. Fizjoterapia Polska 2006; 1: 6772.
10. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A., Sauer H. Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: results of a 5-year prospective study. Breast J 2004; 10: 223-31.


Adres do korespondencji

dr hab. med. Wojciech Zegarski
Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka
ul. dr I. Romanowskiej 2
85-796 Bydgoszcz
tel. +48 52 374 34 13
e-mail: zegarskiw@co.bydgoszcz.pl