Pierwotny czerniak pochwy – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Wstęp

Czerniak jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z neuroektodermalnych komórek melanocytarnych [1]. Pierwotny czerniak pochwy (PCP) występuje bardzo rzadko. Stanowi mniej niż 3% złośliwych nowotworów w tej lokalizacji i mniej niż 1% wszystkich czerniaków u kobiet [2, 3]. Nowotwór ten może być zlokalizowany w każdej części pochwy, najczęściej jednak (58%) występuje w 1/3 dolnej, zwykle (45%) na jej przedniej ścianie. Może być różnej wielkości, kształtu oraz koloru [4]. Pierwotny czerniak pochwy rozpoznawany jest najczęściej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, a średni wiek zachorowania wynosi ok. 55 lat [2, 5]. W przeciwieństwie do czerniaka skóry ekspozycja na promieniowanie jonizujące nie zwiększa ryzyka zachorowania [6].

Pierwsze objawy czerniaka pochwy to najczęściej obecność guza i świąd. Do późnych objawów należą krwawienie i ból. W rozpoznaniu tego nowotworu pomocna jest diagnostyka immunohistochemiczna, tj. oznaczenie markera HMB-45 i S-100. Według dostępnych badań PCP najczęściej manifestuje się obecnością guza oraz krwawieniem z pochwy [7]. Lokalizacja czerniaka w pochwie predysponuje do naciekania okolicznych tkanek oraz przerzutów do węzłów chłonnych pachwinowych i układu chłonnego miednicy. Powoduje to, że PCP ma bardziej agresywny przebieg niż czerniak skóry [8].

W piśmiennictwie nie ma zgodności co do optymalnego sposobu leczenia chorych z czerniakiem pochwy. Według większości autorów podstawową metodę terapii stanowi zabieg chirurgiczny. Ponadto niektórzy autorzy proponują uzupełniającą radioterapię w celu zapobieżenia wystąpieniu wznowy miejscowej. W leczeniu stosuje się także chemioterapię, szczególnie wg schematu DTIC [9–14].

Rokowanie w czerniaku pochwy jest niepomyślne – odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 0–19% [3, 14, 15]. W związku z małą liczbą opisanych chorych trudno jest ocenić wartość typowych dla czerniaka skóry czynników rokowniczych, takich jak: stopień zaawansowania, głębokość naciekania oraz średnica guza.

Opis przypadku

U 65-letniej chorej bez dolegliwości klinicznych, regularnie kontrolowanej ginekologicznie, podczas badania per vaginam rozpoznano guz zlokalizowany w 1/3 górnej pochwy. Wśród krewnych pierwszego i drugiego stopnia chorej nie odnotowywano uprzednio zachorowań na czerniaka. We wrześniu 2008 r. zmianę usunięto w granicach zdrowych tkanek. Histopatologicznie rozpoznano: melanoma malignum, co potwierdziło badanie immunohistochemiczne (dodatni wynik oznaczenia markera HMB-45 i S-100).

W grudniu 2008 r. u chorej wykonano reoperację z powodu wznowy miejscowej (płaska zmiana o średnicy 1 cm w górnym sklepieniu pochwy). W badaniach obrazowych nie stwierdzono przerzutów do narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Po zabiegu operacyjnym chorą zakwalifikowano do chemioterapii uzupełniającej. W okresie od stycznia do kwietnia 2009 r. chora otrzymała cztery cykle DTIC. Leczenie przebiegło bez powikłań. Podczas kontrolnego badania ginekologicznego chorej w maju 2009 r. na ścianach pochwy stwierdzono obecność licznych drobnych guzków o średnicy ok. 2–3 mm, w okolicy sklepienia pochwy kilka zmian o średnicy ok. 10 mm, a w lewej pachwinie wyczuwalny pakiet węzłów chłonnych. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy mniejszej oraz biopsję aspiracyjną cienkoigłową węzłów chłonnych pachwiny lewej. Wynik badania cytologicznego potwierdził obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych pachwinowych. W czerwcu 2009 r. pacjentka przebyła kolejny zabieg operacyjny, podczas którego usunięto macicę wraz z przydatkami oraz węzły chłonne pachwiny lewej. Trzy miesiące po operacji rozpoznano wznowę nowotworu na ścianach pochwy. Chorą zakwalifikowano do paliatywnej brachyterapii. Leczenie przebiegało bez powikłań. Po okresie remisji choroby, trwającym do października 2010 r., w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym rozpoznano wznowę nowotworu w okolicy szczytu pochwy. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia tamoksyfenem. W tomografii komputerowej stwierdzono rozsiew nowotworu w jamie brzusznej, miednicy oraz płucach. Jako kolejny rzut chemioterapii zastosowano paklitaksel i karboplatynę. Obecnie chora znajduje się pod opieką hospicjum domowego.

Dyskusja

Pierwotny czerniak pochwy jest nowotworem o niepomyślnym rokowaniu, co potwierdza zaprezentowany przypadek. W zbiorczej metaanalizie publikacji anglojęzycznych obejmujących lata 1952–2001 odnotowano zaledwie 22 opisy ponad 5-letniego przeżycia chorych [14]. Rokowanie w czerniaku pochwy jest gorsze niż w czerniaku zlokalizowanym na skórze. Znaczne zaawansowanie większości przypadków w momencie rozpoznania wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy miejscowej oraz tendencją do szerzenia się drogą limfatyczną [15]. Ubogi materiał kliniczny utrudnia ocenę przydatności podstawowych czynników prognostycznych, takich jak: stopień zaawansowania, głębokość naciekania oraz średnica guza. Wszystkie dostępne dane wskazują jednak, że praktycznie każdy poziom inwazji czerniaka pochwy jest związany z niepomyślnym rokowaniem [16].

Przedmiotem wielu kontrowersji jest także ustalenie optymalnego schematu leczenia czerniaków pochwy. Wielu autorów uważa, że podstawę leczenia stanowi radykalne usunięcie zmiany [8, 9, 15, 17]. Inni badacze proponują poszerzenie zabiegu o usunięcie regionalnych węzłów chłonnych [4]. Niektórzy autorzy zalecają usunięcie macicy (histerektomia) z jednoczesnym usunięciem pochwy (waginektomia) oraz usunięcie pachwinowych węzłów chłonnych (limfadenektomia) [18]. Podobne kontrowersje występowały podczas leczenia opisywanej w pracy pacjentki. U chorej pierwotnie wykonano miejscowe wycięcie zmiany. Ze względu na szybką progresję choroby oraz obecność przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych zadecydowano o wykonaniu histerektomii z limfadenektomią pachwinową.

Wysokie ryzyko niepowodzeń w leczeniu czerniaków pochwy motywuje do poszukiwania terapii uzupełniającej po leczeniu operacyjnym. Zdaniem niektórych autorów miejscową kontrolę choroby poprawia zastosowanie uzupełniającej radioterapii [19]. Inni autorzy w celu poprawy rokowania proponują uzupełniającą chemioterapię [8]. Podejmowano także próby leczenia uzupełniającego interferonem  [20]. Opisany przypadek chorej leczonej od kilku lat z powodu częstych wznów i przerzutów potwierdza jednak, jak trudny w leczeniu jest ten nowotwór.

Podsumowując, należy stwierdzić, że ubogi materiał kliniczny oraz ograniczone doświadczenie w leczeniu chorych z czerniakiem pochwy utrudnia ustalenie najbardziej skutecznego schematu postępowania. W świetle powyższych danych każdy przypadek zachorowania na ten nowotwór powinien zostać udokumentowany w celu opracowania optymalnych metod leczenia, poprawy rokowania oraz zwiększenia komfortu życia chorych.

Piśmiennictwo

 1. Irvine W.P., Bliss S.A., Rice L.W. i wsp. Malignant melanoma of the vagina and locoregional control: radical surgery revisited. Gynecol Oncol 1998; 71: 476-480.

 2. Moros M.L., Ferrer F.P., Mitchell M.J. i wsp. Primary malignant melannoma of the vulva and vagina in the United States: patterns of incidence and population-based estimates of survival. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1225-1230.

 3. Nigogosyan G., DeLaPava S., Pickren J.W. Melanoblasts in vaginal mucosa. Origin for Primary Malignant Melanoma. Cancer 1964; 17: 1912-1913.

 4. Ariel I.M. Malignant melanoma of the genital system: a report of 48 patients and review of the literature. J Surg Oncol 1981; 16: 371-383.

 5. Gupta D., Malpica A., Deavers M.T. i wsp. Vaginal melanoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases. Am J Surg Pathol 2002; 26: 1450-1457.

 6. Raber G., Mempel V., Jackisch C. i wsp. Clinical aspects of primary malignant melanoma of the vagina. Zentralbi Gynakol 1993; 115: 416-422.

 7. Ragnarsson-Olding B.K. Primary malignant melanoma of the vulva-an aggressive tumor for modeling the genesis of non-UV light-associated melanomas. Acta Oncol 2004; 43: 421-435.

 8. Kostadoulakis M.M., Ricaniadis N., Driscoll D.L. i wsp. Malignant melanoma of the female genital system. Eur J Surg Oncol 1994; 20: 141-145.

 9. Geisler J.P., Look K.Y., Moore D.A. i wsp. Pelvic exenteration for malignant melanomas of the vagina or urethra with over 3 mm of invasion. Gynecol Oncol 1995; 59: 338-341.

10. Cobellis L., Calabrese E., Stefanon B. i wsp. Malignant melanoma of the vagina: a report of 15 cases. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21: 295-297.

11. Miner T.J., Delgado R., Zeisler J. i wsp. Primary vaginal melanoma: a critical analysis of therapy. Ann Surg Oncol 2004; 11: 34-39.

12. Li Y., Li M., Wu Q. Clinical analysis of 25 cases of primary vaginal malignant melanoma. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999; 34: 162-164.

13. Panek G., Bidzinski M., Nasierowska-Guttmeier A. Primary vaginal and uterine melanoma-a case of long term survival after local excision and vaginal brachytherapy. Ginekol Pol 2001; 72, 12A: 1501-1506.

14. Levitan Z., Gordon A.N., Kaplan A.L. i wsp. Primary malignant melanoma of the vagina: report of four cases and review of literature. Gynecol Oncol 1989; 33: 85-90.

15. Buchanan D.J., Schlaerth J., Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen year disease-free survical after wide local excision and review of recent literature. Am J Obstet Gynecol 1996: 178: 1177-1184.

16. Skowronek J., Roszak A. A case of metastatic malignant melanoma of the vagina with a background of primary malignant melanoma. Ginekol Pol 1997; 68: 390-393.

17. An J.S., Wu L.Y., Li B. i wsp. Clinical analysis of 42 cases of primary malignant melanoma in female genital track. Zhonqhua Fu Chan Ke Za Zhi 2007: 42: 320-324.

18. Frumovitz M., Etchepareborda M., Sun C.C. i wsp. Primary malignant melanoma of the vagina. Obstet Gynecol 2010; 116: 1358-1365.

19. Gungor T., Altinkaya S.O., Ozat M. i wsp. Primary malignant melanoma of the female genital track. Taiwan J Obstet Gynecol 2009; 48: 169-175.

20. Baloglu A., Bezircioglu I., Cetinkaya B. i wsp. Primary malignant melanoma of the vagina. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 819-822.