Planning of ICNP^® nursery care of patient with parenteral nutrition in perioperative period

Wstęp

Głównym celem wspomagania żywienia w okresie okołooperacyjnym jest ograniczenie do minimum ujemnego bilansu azotowego poprzez unikanie głodzenia [1]. Parenteralne wsparcie żywieniowe znajduje zastosowanie w sytuacjach, gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, przeciwwskazane lub niewystarczające [2, 3]. W okresie przedoperacyjnym żywienie pozajelitowe jest wskazane u pacjentów z ciężkim niedożywieniem, których nie można odpowiednio żywić doustnie ani dojelitowo. Z kolei w okresie pooperacyjnym wdrożenie całkowitego żywienia pozajelitowego jest korzystne u pacjentów niedożywionych, u których żywienie dojelitowe jest niemożliwe lub nietolerowane, oraz u chorych z powikłaniami pooperacyjnymi powodującymi zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, którzy nie są w stanie przyjmować i wchłaniać w odpowiedniej ilości pokarmów podawanych drogą doustną bądź dojelitową przez co najmniej 7 dni [1, 4].
Pozajelitowe wsparcie żywieniowe standardowo jest stosowane przez okres od tygodnia do kilku tygodni, ale czas ten może ulec wydłużeniu nawet do kilku lat. Dzieje się tak np. w przypadku chorych z zespołem krótkiego jelita [2, 5].

Wskazania do żywienia pozajelitowego

Włączenie żywienia pozajelitowego u chorych w okresie okołooperacyjnym należy rozważyć w przypadku:
• zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego (upośledzenie trawienia i wchłaniania),
• zewnętrznych przetok przewodu pokarmowego,
• ostrego zapalenia trzustki,
• chorób zapalnych jelit,
• niedrożności jelit,
• zespołu krótkiego jelita,
• niedokrwienia jelit,
• uporczywych wymiotów,
• ciężkiego wstrząsu z zaburzeniami perfuzji trzewnej,
• ciężkich rozległych oparzeń [1, 6].
Niedożywienie u osób hospitalizowanych, a w szczególności poddawanych operacjom z powodu nowotworów, stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych, zwiększonej umieralności, dłuższej hospitalizacji oraz wyższych kosztów leczenia [1].

Ocena stanu odżywienia i kwalifikacja chorych do żywienia pozajelitowego

W ciągu 24 godzin od przyjęcia chorego do szpitala należy dokonać przesiewowej oceny stanu odżywienia [7, 8]. Przyczyny niedożywienia u chorych przyjmowanych do planowanego zabiegu chirurgicznego są różnorodne. Zaburzenia odżywienia mogą wynikać z: zaburzeń metabolicznych, chorób zapalnych, nowotworów, zmienionego wykorzystania składników odżywczych, zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego czy niewłaściwego odżywiania (styl życia). Spośród wszystkich chorych właściwie zidentyfikowanych pod względem stanu odżywienia należy wyłonić grupę chorych z ryzykiem niedożywienia i wdrożyć już w okresie przedoperacyjnym leczenie celowane na poprawę stanu odżywienia [8]. Według grupy roboczej ESPEN ryzyko ciężkiego niedożywienia występuje wówczas, gdy obecne jest co najmniej jedno spośród następujących kryteriów: utrata masy ciała > 10–15% w ciągu 6 miesięcy, wskaźnik BMI < 18 kg/m², stopień C w subiektywnej ocenie globalnej, stężenie albumin w surowicy < 30 g/l (bez oznak zaburzeń czynności wątroby lub nerek) [1]. Pogłębiona ocena stanu odżywienia chorego powinna obejmować wywiad żywieniowy, badania antropometryczne, badania biochemiczne i badania immunologiczne [9]. W zależności od przyjętych zasad, w wielu jednostkach (szpitalach) wstępną i okresową ocenę stanu odżywienia i pomiary antropometryczne przeprowadzają pielęgniarki (tab. 1. i 2. – diagnozy pielęgniarskie).

Dostęp naczyniowy

Mieszanina odżywcza jest podawana zazwyczaj do żyły głównej górnej, poprzez żyłę szyjną wewnętrzną lub żyłę podobojczykową lub – znacznie rzadziej – poprzez żyły obwodowe.
Dostęp obwodowy znajduje zastosowanie, gdy:
• okres żywienia nie przekracza 14 dni,
• zapotrzebowanie energetyczne pacjenta nie przekracza 2000 kcal/dobę,
• osmolarność roztworów nie przekracza 600–800 mosm/l,
• z różnych względów nie można użyć dostępu centralnego [10].
Roztwory o wyższej osmolarności powodują uszkodzenie śródbłonka naczyń, co prowadzi do zakrzepowego zapalenia żył. Do żywienia drogą żył obwodowych używa się krótkich, zazwyczaj teflonowych, kaniul, wprowadzanych z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki przez pielęgniarkę. Do tego celu wykorzystuje się żyły kończyn górnych na części grzbietowej ręki lub w okolicy przedramienia. Należy unikać nakłuwania żył na kończynach dolnych, na kończynach z niedowładami i ze zmianami skórnymi oraz żył kończyny górnej powyżej zgięcia łokciowego [11].
W odróżnieniu od kaniulacji żył obwodowych, cewnik do żyły centralnej wprowadza wyłącznie lekarz. Do żywienia pozajelitowego używa się dostępu do żyły głównej górnej. Użycie dostępu do żyły głównej dolnej dopuszczalne jest tylko w wyjątkowych sytuacjach, ze względu na ryzyko wystąpienia zakrzepicy oraz zwiększone ryzyko zakażenia cewnika (jest on umiejscowiony w pachwinie) [12]. Zabieg założenia cewnika do żyły centralnej powinien być zabiegiem planowym, wykonywanym w warunkach pełnej jałowości, np. na sali operacyjnej. Po wprowadzeniu cewnika obowiązkowo należy wykonać radiologiczną kontrolę jego położenia i wykluczyć, ewentualnie zdiagnozować, wczesne powikłania [13]. Wprowadzenie cewnika do żyły centralnej jest zabiegiem inwazyjnym, dlatego chory powinien zostać poinformowany o planowanych działaniach, o korzyściach i powikłaniach cewnikowania, ażeby mógł wyrazić świadomą, pisemną zgodę na zabieg.
Pielęgniarka asystuje lekarzowi podczas zakładania centralnego dostępu żylnego, przygotowuje sprzęt, opiekuje się chorym, przygotowuje pole operacyjne, dba o właściwe ułożenie chorego, w razie potrzeby podaje leki uspokajające na pisemne zlecenie lekarza, instruuje pacjenta w zakresie dalszego funkcjonowania z założonym cewnikiem (tab. 3.).

Monitorowanie chorego żywionego pozajelitowo

Według aktualnych wytycznych mieszaniny do żywienia pozajelitowego powinny być przygotowywane przez odpowiednio wyszkolony personel w specjalnie to tego celu przeznaczonych boksach, wyposażonych w loże laminarne [14]. Pielęgniarka na oddziale chirurgicznym podłącza gotową mieszaninę żywieniową za pomocą odpowiedniego zestawu do przetoczeń. Wykorzystywanie do podaży żywienia pozajelitowego pompy infuzyjnej ułatwia kontrolowanie tempa infuzji, pozwala na precyzyjną podaż substancji odżywczych, utrzymuje drożność cewnika oraz zapobiega powikłaniom metabolicznym [15].
Ważnym elementem w żywieniu parenteralnym jest ocena jego skuteczności i bezpieczeństwa. Podawanie choremu mieszaniny substancji odżywczych powinno się odbywać na podstawie wywiadu, badania klinicznego chorego, uzyskanych wyników laboratoryjnych badań biochemicznych, morfologicznych, gazometrycznych i oceny gospodarki wodno-elektrolitowej. Gospodarka wodna ustroju powinna być zbilansowana, tzn. objętość wody przyjętej powinna się równać objętości wody wydalonej. Przy wysokiej temperaturze ciała utrata wody z powietrzem wydechowym może sięgać aż 1500 ml w ciągu doby [15].
W monitorowaniu skuteczności prowadzonego żywienia pozajelitowego niezwykle istotna jest pielęgniarska obserwacja chorego w kierunku niepożądanych objawów ze strony układów i narządów, których funkcje mogą ulec upośledzeniu z powodu choroby podstawowej i prowadzonego leczenia [3] (tab. 4.).

Powikłania żywienia pozajelitowego

Powikłania metaboliczne

Leczenie żywieniowe stało się integralnym elementem terapii, wpływającym na przeżycie i przynoszącym wiele korzyści. W każdym przypadku stanowi ono jednak agresywną interwencję wpływającą na metabolizm chorego i nie jest pozbawione ryzyka występowania groźnych w skutkach powikłań, związanych zarówno z utrzymaniem cewnika, jak i prowadzeniem żywienia pozajelitowego [1, 2].
Powikłania metaboliczne występują w przypadku błędów w prowadzeniu żywienia pozajelitowego lub gdy powikłania choroby zasadniczej zostaną zbyt późno rozpoznane. Można je podzielić na:
• stany niedoborowe,
• powikłania metaboliczne ostre,
• powikłania metaboliczne przewlekłe (odległe).
Do ostrych powikłań dochodzi wówczas, gdy planowane podawanie mieszaniny żywieniowej nie jest połączone ze wstępną oceną biochemiczną chorego i korektą zaburzeń elektrolitowych oraz ze wstępną szczegółową oceną stanu odżywienia i stanu klinicznego chorego [16]. Występowanie powikłań przewlekłych, szczególnie niewydolności wątroby, jest związane z niewłaściwym stosowaniem leczenia żywieniowego u chorych ciężko niedożywionych oraz u chorych z zespołem krótkiego jelita [17].
Podczas żywienia pozajelitowego może dojść do obciążenia metabolicznego organizmu, co prowadzi do niewydolności wielonarządowej. Aby zapobiec przekarmieniu konieczne jest planowanie żywienia, dostosowane do stanu zdrowia chorego oraz stałe monitorowanie jego biochemicznych i morfologicznych parametrów [18].
Rolą pielęgniarki opiekującej się chorym żywionym pozajelitowo jest zapobieganie powikłaniom metabolicznym oraz wczesne wykrywanie tych powikłań (tab. 5.).

Powikłania odcewnikowe

Cewniki wewnątrznaczyniowe należą do powszechnie stosowanych urządzeń medycznych, jednocześnie zwiększają ryzyko zakażenia, przez co stanowią duże zagrożenie dla chorych. Zakażenia odcewnikowe krwi wyrażane są jako liczba zdiagnozowanych klinicznie i potwierdzonych mikrobiologicznie przypadków obliczanych na 1000 „cewnikodni”.
Powikłania septyczne są wynikiem wprowadzenia zakażenia podczas wprowadzania cewnika do żyły, w czasie wymiany oraz obsługi aparatów przeznaczonych do przetoczeń oraz nieprawidłowego przygotowywania mieszaniny żywieniowej [19]. Źródłem drobnoustrojów w 60% jest skóra rąk personelu, głównie z powodu niedostatecznej higieny rąk przed wykonywaniem zabiegów, a w 30% skóra pacjenta (zakażenie endogenne) z powodu niewłaściwej opieki nad miejscem założenia cewnika [20]. Czynniki etio- logiczne zakażeń odcewnikowych krwi to najczęściej Staphylococcus epidermidis i inne gronkowce koagulazoujemne, a także Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Candida sp., Acinetobacter sp. [20, 21]. Drożdżaki z gatunku Candida mają dużą zdolność tworzenia biofilmu na powierzchniach biomateriałów, przez co stanowią wiodący czynnik ryzyka zakażeń odcewnikowych [22, 23].
W celu redukcji występowania zakażeń powołano zespoły żywienia pozajelitowego i opracowano standardy związane z wprowadzeniem i z obsługą cewnika naczyniowego. Zmniejszyło to częstość występowania powikłań septycznych z 21% do 1,3% [24].
Pacjenta z założonym wkłuciem centralnym monitoruje się pod kątem wystąpienia objawów stanu zapalnego. Obserwując miejsce wkłucia, należy zwrócić uwagę na wygląd skóry w okolicy wkłucia, umocowanie cewnika do skóry, prawidłowe ułożenie końca cewnika bądź przedłużacza zapobiegające cofaniu się krwi do kaniuli i zapowietrzeniu układu [25, 26]. Ponieważ miejsce wprowadzenia cewnika naczyniowego stanowi ryzyko rozwoju infekcji, zaopatrzenie tego miejsca ma istotny wpływ na zmniejszenie występowania zakażeń. Zmiana opatrunków powinna być wykonywana z zachowaniem zasad aseptyki [19, 27].
W celu utrzymania drożności cewnika, po każdorazowym odłączeniu zestawu do żywienia pozajelitowego, zaleca się przepłukiwanie wkłucia centralnego 0,9-procentowym roztworem NaCl. Do płukania cewnika nie należy używać nadmiernej siły, gdyż może to doprowadzić do jego mechanicznego uszkodzenia. Aby zapobiec wtórnemu cofnięciu się krwi do cewnika, należy po przepłukaniu zachować w nim nadciśnienie do czasu zamknięcia wkłucia poprzez wycofanie strzykawki na końcu procedury płukania. Centralny cewnik żylny należy zamykać korkiem przeznaczonym do zamykania danego typu cewnika. Są to najczęściej korki z membraną do wstrzyknięć lub korki z zastawką ciśnieniową. Linię żywieniową, w skład której wchodzi aparat do przetoczeń, kraniki, przedłużacze, należy zmieniać co 24 godziny wraz z rozpoczęciem nowego programu dobowego. Ważnym aspektem w opiece nad wkłuciem centralnym jest ograniczenie manipulacji cewnikiem do niezbędnego minimum [25, 27, 28].
W związku z tym, że znaczna część zakażeń spowodowana jest błędami w pracy personelu medycznego, badania wskazują na konieczność edukacji personelu na temat zmiany oprzyrządowania cewnika centralnego (korki, dreny, płyny do rozpuszczania leków) oraz częstości zmiany opatrunków na wkłuciu [29]. Powołanie i wdrożenie do pracy zespołu żywieniowego oraz edukacja personelu medycznego pozwala na znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych związanych z żywieniem pozajelitowym w szpitalu [21].
Wnikliwa obserwacja chorego, przestrzeganie standardów i procedur związanych z żywieniem pozajelitowym powinny skutkować wczesnym wychwytywaniem i zapobieganiem wystąpieniu powikłań (tab. 6.).
Najgroźniejszym powikłaniem septycznym jest zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS). Szybkie rozpoznanie zakażenia związanego z linią żylną może uchronić chorego przed wystąpieniem wstrząsu septycznego [23, 30].
Do powikłań późnych żywienia pozajelitowego zalicza się zakrzepicę żyły centralnej [4]. Badania wskazują, że czynnikami ryzyka zakrzepicy żyły centralnej u chorych żywionych pozajelitowo mogą być wysoka osmolarność i wysoka zawartość białka w preparatach odżywczych [31].

Zapalenie jamy ustnej

Całkowity brak spożywania pokarmu, zaprzestanie czynności motorycznych typu gryzienie, żucie oraz zaburzenia wydzielania śliny mogą prowadzić do zmian patologicznych w obrębie jamy ustnej (tab. 7.). Wrońska w swoich badaniach zauważa, że w ciągu pięciu dni obserwacji chorych żywionych pozajelitowo u wszystkich badanych rozwinęły się zmiany zapalne jamy ustnej [32].

Powikłania psychiczne

Brak możliwości przyjmowania posiłków drogą doustną niekorzystnie wpływa na stan psychiczny pacjentów [32]. Problemy psychiczne i emocjonalne (tab. 8.) wynikają również z poczucia ciężkości choroby i opóźnienia powrotu do zdrowia. Manifestują się one uczuciem apatii, obniżeniem nastroju i zaburzeniami snu. Osoby żywione pozajelitowo mają również poczucie uzależnienia od personelu, co przyczynia się do obniżenia poczucia własnej wartości.

Podsumowanie

Żywienie pozajelitowe jest niezastąpioną, ale równocześnie agresywną i inwazyjną formą leczenia. Jest ono obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia groźnych powikłań. Powodzenie leczenia żywieniowego zależy od wiedzy, umiejętności i zaangażowania całego zespołu terapeutycznego.
Czynnikami decydującymi o sukcesie i bezpieczeństwie terapii żywieniowej są: przestrzeganie standardów podczas zakładania dostępu naczyniowego i opieka nad dostępem naczyniowym oraz staranny dobór, przygotowywanie i podaż preparatów do żywienia pozajelitowego [1, 13, 19, 27]. Do szczegółowych zadań pielęgniarki opiekującej się chorym żywionym pozajelitowo należy:
• wykonywanie badań antropometrycznych,
• uczestniczenie w zbieraniu wywiadu żywieniowego,
• pobieranie krwi na badania biochemiczne zlecone przez lekarza,
• uczestniczenie w procedurze założenia wkłucia do żyły centralnej,
• opieka nad dostępem naczyniowym,
• znajomość obsługi pomp infuzyjnych,
• podaż preparatów do żywienia pozajelitowego,
• zapobieganie powikłaniom związanym z leczeniem żywieniowym,
• prowadzenie bilansu płynów,
• ocena stanu ogólnego chorego,
• edukacja chorego i udzielanie wsparcia psychicznego,
• prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej,
• umiejętność działania zespołowego [3, 13].
Planowanie opieki pielęgniarskiej nad chorym żywionym pozajelitowo w okresie okołooperacyjnym opiera się na prawidłowej ocenie zgromadzonych danych, a następnie sformułowaniu diagnoz pielęgniarskich. Dobór interwencji i ich wdrożenie do praktyki jest kwestią indywidualną, może się różnić w zależności od ogólnego stanu chorego i jego aktualnych potrzeb, jednak zawsze musi służyć zapewnieniu jak najlepszej jakości opieki pielęgniarskiej.

Piśmiennictwo

1. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P i wsp. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clin Nutrition 2009; 28: 378-386.
2. Kulick D, Deen D. Specialized Nutrition Support. Am Fam Physician 2011; 83: 173-183.
3. Rutkowska M. Żywienie parenteralne – rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem. Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17: 250-256.
4. Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients 2013; 5: 608-623.
5. Ciszewska-Jędrasik M. Żywienie pozajelitowe. Część I. Planowanie żywienia pozajelitowego. Farmacja Polska 2008; 64: 1063-1069.
6. Pol K, Jarosz M. Żywienie pozajelitowe. W: Jarosz M (red.). Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011; 147-165.
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
8. Evans DC, Martindale RG, Kiraly LN, Jones CM. Nutrition Optimization Prior to Surgery. Nutr Clin Pract 2014; 29: 10-21.
9. Rogulska A. Postępowanie dietetyczne w niedożywieniu. PZWL, Warszawa 2010.
10. Kuciel G, Buczek E. Zasady żywienia pozajelitowego i dojelitowego W: Szydłowska-Łysiak W (red.). Żywienie kliniczne – wybrane zagadnienia. Via Medica, Gdańsk 2000; 181-199.
11. Maciejewski D, Kłęk S, Handzik P, Kübler A. Żywienie pozajelitowe dorosłych chorych w oddziałach intensywnej terapii – polskie rekomendacje. Sepsis 2012; supl. 1: 1-12.
12. O’Connor A, Hanly AM, Francis E i wsp. Catheter associated blond stream infections in patients receiving parenteral nutrition: a prospective study of 850 patients. J Clin Med Res 2013; 5: 18-21.
13. Pertkiewicz M, Korta T, Książyk J i wsp. Standardy Żywienia Pozajelitowego i Żywienia Dojelitowego. PZWL, Warszawa 2005; 11-69.
14. Zimmermann A, Zimmermann R, Szyca R. Prawne aspekty produkcji leków do żywienia dojelitowego i pozajelitowego przez aptekę szpitalną. Farm Pol 2010; 66: 147-150.
15. Allison S, Szczepanek K. Monitorowanie leczenia żywieniowego. W: Podstawy żywienia klinicznego. Sobotka L (red.). Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, Kraków 2013; 445-456.
16. Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 1. Am J Health System Pharmacy 2004; 6: 1938-1949.
17. Ukleja A, Romano MM. Complications of parenteral nutrition. Gastroenterology Clinics of North America 2007; 36: 23-46.
18. Sobotka L, Wanten G, Camilo ME. Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego. W: Podstawy żywienia klinicznego. Sobotka L (red.). Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, Kraków 2013; 437-444.
19. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R i wsp. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr 2009; 28: 365-377.
20. Bartoszewicz M. Zakażenia odcewnikowe krwi – patomechanizm, diagnostyka. http://www.biomerieux.pl/upload/Aktualnosci_nr_521.pdf.
21. Szlagatys-Sidorkiewicz A, Słomińska-Frączek M, Borkowska A i wsp. Rola organizacji leczenia żywieniowego w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym. Przegl Gastroenterol 2010; 5: 104-109.
22. Dąbkowska M, Sikora M, Swoboda-Kopeć E i wsp. Mikrobiologiczna analiza próbek materiału klinicznego uzyskanego od chorych żywionych pozajelitowo. Med Dośw Mikrobiol 2010; 62: 163-170.
23. Akbari F, Kjellerup BV. Elimination of bloodstream infections associated with candida albicans biofilm in intravascular catheters. Pathogens 2015; 4: 457-469.
24. Machado JDC, Suen VMM, Figueiredo JF i wsp. Biofilms, infection, and parenteral nutrition therapy. JPEN Journal Parenteral and Enteralal Nutrition 2009; 33: 397-403.
25. Gój K. Pielęgnowanie chorego z dostępem naczyniowym (żylnym i tętniczym). Anestezjologia i intensywna opieka. PZWL, Warszawa 2007; 352-354.
26. Sands MJ. Vascular accessin the adult home infusion patients. J Parenteral Enteral Nutr 2006; 30 (I Suppl): 57-64.
27. Macklin D. Catheter management. Semin Oncol Nurs 2010; 26: 113-120.
28. Zmarzły A. Zapobieganie zakażeniom związanym z żywieniem pozajelitowym. Forum Zakażeń 2012; 3: 207-211.
29. Izydorczyk R, Uchmanowicz I, Jankowska-Polańska B. Stan wiedzy pielęgniarek na temat zakażeń odcewnikowych. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia 2012; 1: 70-75.
30. Grzesiowski P. Terapia dożylna w szpitalu – wybrane elementy zarządzania procesem. Sepsis, Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej 2008; Supl. 1.: 528-529.
31. Berea-Baltierra R, Rivas-Ruiz R, Vela-Martinez E i wsp. Risk factors for subclavian vein thrombosis in cancer patients with total parenteral nutrition. J Clin Med Res 2014; 6: 345-353.
32. Wrońska A. Problemy pielęgnacyjne w opiece nad chorym z całodobowym żywieniem pozajelitowym. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 54-60.