Podstawowe techniki leczenia chirurgicznego raka podstawnokomórkowego skóry czoła – opis przypadków

Introduction

Basal cell carcinoma (BCC) is the most common human cancer. It accounts for ca. 80% of non-melanoma skin cancers [1, 2]. The incidence of BCC has been growing steadily worldwide over the past decades [2]. Most basal cell carcinomas develop on the skin of the face [1, 2]. The forehead region may account for 20% of facial BCC cases. The best treatment method of basal cell carcinoma in this location is surgical excision of the lesion.

Objective

Presentation of surgical techniques that are most commonly used in the treatment of basal cell carcinoma located on the skin of the forehead on the basis of

3 selected cases.

Case reports

Case 1



An 83-year-old woman presenting with a nodule, 7 mm in diameter, located in the left forehead region, persisting for the past 2 years. Histopathological exa­mination confirmed the diagnosis of basal cell carcinoma. The lesion was removed with a clear margin of normal tissue under local anaesthesia using 1% lignocaine with adrenaline. The classic elliptical excision was modified by incising one end of the wound in the shape of the letter M. The wound edges were closed with simple non-absorbable sutures (Figs. 1 A–C).



Case 2



An 87-year-old man presenting with a tumour, 12 mm in diameter, located in the midline of the forehead, persisting for the past 6 months. Based on histopathological examination, the nodular form of basal cell carcinoma was diagnosed. The tumour was removed under local anaesthesia using 1% lignocaine with adrenaline. The lesion was resected with a clear margin of normal tissue, leaving a triangular secondary defect. The initially horizontal incision was expanded in the way allowing formation two flaps. In the next stage the skin flaps were advanced to fill the triangular skin defect. In the final stage of the procedure excess skin remaining after sliding the flaps was removed and the wound edges were closed with sutures (Figs. 2 A–D).



Case 3



An 83-year-old man with a 13 mm tumour located in the right forehead region, persisting for the past

4 years. Based on histopathological examination, the nodular form of basal cell carcinoma was diagnosed. The lesion was removed with a clear margin of normal tissue under local anaesthesia using 1% lignocaine with adrenaline. A decision was made to fill the rectangular secondary defect with two pediculated skin flaps. In the next stage the bilateral flaps were elevated and sutured together centrally. In the final stage redundant skin tissue (“dog ears”) was excised and the wound edges were sutured together (Figs. 3 A–E).

Discussion

Basal cell carcinoma is the most common cancer in humans. It accounts for ca. 80% of non-melanoma skin cancers [1–3]. Basal cell carcinoma is a locally malignant tumour which rarely metastasizes. It is thought that one of the main risk factors for BCC is exposure to UV radiation [4]. Differences in BCC incidence between the countries may result not only from different levels of exposure to risk factors but also differences in reportability and inclusion in cancer registries. The highest incidence is noted in Australia

(> 1,000/100,000 person-years), and the lowest in some African countries (< 1/100,000 person-years) [5]. In the German state of Schleswig-Holstein the incidence of BCC is 96.2/100,000 annually in men and 95.3/100,000 annually in women [1]. By contrast, in Lithuania the incidence in 2010 was 46.0 per 100,000 population and was similar for both sexes [2]. No data are available on the incidence of basal cell carcinoma in Poland. Recent decades have seen a steady increase of BCC incidence worldwide [2]. Less than 10% of BCC cases occur in patients below 50 years of age, while more than 50% – in patients older than 70 years [2]. Approximately 30–40% of BCC patients develop further tumours within 10 years [5]. Nodular BCC is the most common form of the cancer, accounting for 75–80% of all cases [4].

Most basal cell carcinomas develop on the skin of the face [1–3]. In almost half of all cases BCC occurs on the skin of the nose [3]. Taking account of similarities in skin structure and optimalization of aesthetic effects of surgical procedures, the face area can be divided up into 14 facial aesthetic units: forehead, right and left cheek, nose, right and left upper eyelid, right and left lower eyelid, right and left auricle, upper lip, lower lip, chin and neck [6, 7]. The forehead unit, which is discussed in this study, can be subdivided into the central subunit, two lateral subunits and eyebrows [7]. Ca. 13–23% of all facial BCCs are localized in the forehead region defined above [6, 8].

Although there are many treatment modalities available for basal cell carcinoma, surgical removal is considered the most effective method. Radicality of resection is of key importance for treatment. The size of resection margins depends on the risk of recurrence [9, 10]. High risk factors for BCC recurrence are listed in Table I. For low-risk BCC, with a diameter below

2 cm, the minimum resection margin is 4 mm. This allows tumour removal in 95% of cases [11]. High-risk BCC, however, require resection margins of 13–15 mm [12]. These tumours are particularly suitable for Mohs micrographic surgery [13].

Depending on the size of the lesion and the anticipated size of the secondary defect, various surgical techniques are used: from simple elliptical excision followed by direct closure of the wound, through the use of local flaps to skin healing by secondary intention and skin grafts. The main objective is to select the simplest effective method that allows the achievement of the desired cosmetic effect. In line with this rule, elliptical excision should be considered as the first choice. The method is considered the most suitable for lesions located on the forehead, with a diameter below 1 cm [14]. Excision should be planned in such a manner as to make sure that the resulting scar is oriented parallel to relaxed skin tension lines (RSTLs). A modification of elliptical excision is M-plasty which was applied in one of the clinical cases presented above (Figs. 1 A–C). The technique reduces the length of the excision (and, consequently, the scar) by up to one third, which is especially beneficial for lesions located at the borders between facial aesthetic units [10].

The most common local flap reconstructions performed in the forehead region include A-T plasty (also known as T-plasty) and H-plasty. The techniques were applied in the two clinical cases outlined above (Figs. 2 A–D and 3 A–E). Both of them use local sliding flaps. A major advantage of sliding flaps is the similarity of skin thickness, colour and texture. Also, as opposed to rotational flaps and transposition flaps, they do not change the orientation of wound tension [10]. The final effect of the procedure depends crucially on appropriate skin flap elevation. The movement of the flap can result in redundant skin (“dog-ears”) which must be removed. H-plasty is frequently applied for the resection of lesions in the region of the eyebrow or supraorbital ridge. The resulting surgical defect is filled with two rectangular sliding flaps with a length to width ratio of 2–3 : 1 [10, 15]. The technique ensures a good cosmetic effect since the scars are less visible in the horizontal lines of the forehead. H-plasty can be used for filling defects up to 30 mm in diameter [15]. A-T plasty is a technique which allows to camouflage the horizontal scar in the hairline, in the horizontal lines of the forehead or at the border between aesthetic units of the face [10]. It is a safe method associated with good cosmetic effects. The final effect of second intetion healing in the forehead area is quite unpredictable. The resulting scar can create tension of the adjacent structures, and patients may consider its appearance unsatisfactory [14]. Skin grafting is used in the forehead area when there are reasons to assume that other methods will not bring a satisfactory outcome, e.g. for covering large skin defects [14].

Conclusions

In spite of multiple treatment modalities available for basal cell carcinoma, the most effective therapy of this cancer type located in the forehead region is surgical resection. Radical tumour resection with an appropriate margin of normal tissue is a priority for treatment. Without compliance with this requirement even the best reconstructive procedure is futile.

References

 1. Katalinic A., Kunze T., Schäfer T.: Epidemiology of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig-Holstein, Germany: incidence, clinical subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer). Br J Dermatol 2003, 149, 1200-1206.

 2. Jurciukonyte R., Vincerzevskiene I., Krilaviciute A., Bylaite M., Smailyte G.: Epidemiology of basal cell carcinoma in Lithuania in 1996-2010. Br J Dermatol 2013 [Epub ahead of print].

 3. McGuire J.F., Ge N.N., Dyson S.: Nonmelanoma skin cancer of the head and neck I: histopathology and clinical behavior. Am J Otolaryngol 2009, 30, 121-133.

 4. Bastiaens M.T., Hoefnagel J.J., Bruijn J.A., Westendorp R.G., Vermeer B.J., Bouwes Bavinck J.N.: Differences in age, site distribution, and sex between nodular and superficial basal cell carcinoma indicate different types of tumors. J Invest Dermatol 1998, 110, 880-884.

 5. Lomas A., Leonardi-Bee J., Bath-Hextall F.: A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2012, 166, 1069-1080.

 6. Choi J.H., Kim Y.J., Kim H., Nam S.H., Choi Y.W.: Distribution of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma by facial esthetic unit. Arch Plast Surg 2013, 40, 387-391.

 7. Fattahi T.T.: An overview of facial aesthetic units. J Oral Maxillofac Surg 2003, 61, 1207-1211.

 8. Sherry K.R., Reid L.A., Wilmshurst A.D.: A five year review of basal cell carcinoma excisions. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010, 63, 1485-1489.

 9. Telfer N.R., Colver G.B., Morton C.A.; British Association of Dermatologists: Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2008, 159, 35-48.

10. Włodarkiewicz A.: Dermatochirurgia. Cornetis, Wrocław 2009.

11. Wolf D.J., Zitelli J.A.: Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987, 123, 340-344.

12. Breuninger H., Dietz K.: Prediction of subclinical tumor infiltration in basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1991, 17, 574-578.

13. Mosterd K., Krekels G.A., Nieman F.H., Ostertag J.U., Essers B.A., Dirksen C.D., et al.: Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with 5-years' follow-up. Lancet Oncol 2008, 9, 1149-1156.

14. Fazio M.J., Zitelli J.A.: Principles of reconstruction following excision of nonmelanoma skin cancer. Clin Dermatol 1995, 13, 601-616.

15. Rose V., Overstall S., Moloney D.M., Powell B.W.: The H-flap: a useful flap for forehead reconstruction. Br J Plast Surg 2001, 54, 705-707.



Received: 31 X 2013

Accepted: 26 XI 2013

Wprowadzenie

Rak podstawnokomórkowy (ang. basal cell carcinoma – BCC) jest najczęstszym nowotworem występującym u człowieka. Stanowi on około 80% nieczerniakowych nowotworów skóry [1, 2]. W ostatnich dekadach na świecie obserwuje się wzrost zapadalności na BCC [2]. Najczęstszą lokalizacją jest skóra twarzy [1, 2], z czego w ponad 20% przypadków okolica czoła. Najodpowiedniejszą metodą leczenia BCC w tej okolicy jest usunięcie chirurgiczne.

Cel pracy

Przedstawienie technik operacyjnych najczęściej stosowanych w leczeniu BCC skóry czoła na przykładzie trzech wybranych przypadków.

Opis przypadków

Przypadek 1.



Pacjentka 83-letnia z 7-milimetrowym guzkiem zlokalizowanym w okolicy czołowej lewej, utrzymującym się od 2 lat. W badaniu histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie BCC. W znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą z adrenaliną usunięto zmianę z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek. Klasyczne wycięcie wrzecionowate zmodyfikowano przez wycięcie jednego z końców rany w kształcie litery M. Brzegi rany zszyto nierozpuszczalnymi szwami pojedynczymi (ryc. 1 A–C).



Przypadek 2.



Pacjent 87-letni z 12-milimetrowym guzem zlokalizowanym w linii środkowej czoła, utrzymującym się od 6 miesięcy. W badaniu histopatologicznym rozpoznano postać guzkową BCC. W znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą z adrenaliną usunięto zmianę z marginesem zdrowych tkanek, z pozostawieniem trójkątnego ubytku wtórnego. Cięcie poziome poszerzono i odpreparowano dwa płaty skórne. W kolejnym etapie przesunięto wypreparowane płaty, zamykając trójkątny ubytek skórny. W końcowej fazie zabiegu usunięto, powstały po przesunięciu płatów, nadmiar skóry oraz zszyto pozostałe brzegi rany (ryc. 2 A–D).



Przypadek 3.



Pacjent 83-letni z 13-milimetrowym guzem w okolicy czołowej prawej od 4 lat. W badaniu histopatologicznym rozpoznano postać guzkową BCC. W znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą z adrenaliną usunięto zmianę z marginesem zdrowych tkanek. Powstały prostokątny ubytek wtórny postanowiono zaopatrzyć dwoma płatami pojedynczo uszypułowanymi. W kolejnym etapie odpreparowano obustronne płaty, a następie zszyto je centralnie. Kończąc zabieg, usunięto powstały nadmiar skóry, tzw. psie uszy, oraz zszyto pozostałe brzegi rany (ryc. 3 A–E).

Omówienie

Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym nowotworem u człowieka. Stanowi on około 80% nieczerniakowych nowotworów skóry [1–3]. Jest to nowotwór o miejscowej złośliwości, rzadko dający przerzuty. Uważa się, że istotnym czynnikiem ryzyka występowania BCC jest ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe [4]. Różnice dotyczące zapadalności na BCC pomiędzy różnymi krajami mogą wynikać nie tylko z ekspozycji na czynniki ryzyka, lecz także z różnego poziomu jego zgłaszalności do rejestrów nowotworów. Najwyższą zapadalność odnotowuje się w Australii (> 1000/100 000 osobolat), a najniższą w niektórych krajach Afryki (< 1/100 000 osobolat) [5]. W Niemczech, w obrębie landu Szlezwik-Holsztyn, zapadalność na BCC wynosi 96,2/100 000 na rok u mężczyzn i 95,3/100 000 na rok u kobiet [1]. Z kolei na Litwie zapadalność na BCC w 2010 r. wynosiła 46,0/100 000 i była podobna u obu płci [2]. Brakuje danych dotyczących zapadalności na BCC w Polsce. W ostatnich dekadach obserwowany jest wzrost zapadalności na BCC na świecie [2]. Mniej niż 10% przypadków BCC dotyczy pacjentów poniżej 50. roku życia, ponad 50% pacjentów stanowią osoby powyżej 70. roku życia [2]. U około 30–40% pacjentów z BCC w ciągu 10 lat pojawiają się kolejne ogniska nowotworu [5]. Najczęściej występującą postacią BCC jest postać guzkowa, stanowiąca 75–80% wszystkich przypadków [4].

Najczęstszą lokalizacją BCC jest skóra twarzy [1–3]. W niemal połowie przypadków BCC lokalizuje się na skórze nosa [3]. Ze względu na podobieństwa struktury skóry, a także w celu optymalizacji estetycznych efektów zabiegów chirurgicznych okolicę twarzową można podzielić na 14 jednostek estetycznych: czoło, prawy i lewy policzek, nos, prawą i lewą powiekę górną, prawą i lewą powiekę dolną, prawą i lewą małżowinę uszną, górną i dolną wargę, okolicę bródkową oraz szyję [6, 7]. W obrębie jednostki czołowej, która jest przedmiotem tego opracowania, wyróżnia się podjednostkę środkową, 2 podjednostki boczne oraz brwi [7]. W obrębie tak zdefiniowanej okolicy czołowej obserwuje się 13–23% przypadków BCC zlokalizowanych na twarzy [6, 8].

W leczeniu raków postawnokomórkowych stosuje się wiele metod terapeutycznych, jednak najbardziej skuteczne jest wycięcie chirurgiczne. Doszczętność wycięcia nowotworu ma istotne znaczenie. Marginesy wycięcia zależą od poziomu ryzyka wznowy [9, 10]. Czynniki wysokiego ryzyka wznowy BCC przedstawiono w tabeli I. W przypadku BCC niskiego ryzyka o średnicy poniżej 2 cm minimalny margines wycięcia wynosi 4 mm. Umożliwia to usunięcie nowotworu w 95% przypadków [11]. Rak podstawnokomórkowy wysokiego ryzyka wymaga 3–15-milimetrowego marginesu [12]. W tej grupie pacjentów szczególne zastosowanie znajduje chirurgia mikrograficzna Mohsa [13].

W zależności od wielkości zmiany oraz przewidywanego ubytku wtórnego stosuje się różne techniki operacyjne – proste wycięcie wrzecionowate z bezpośrednim zszyciem rany, plastykę płatową, gojenie przez ziarninowanie lub przeszczepy skóry. Zasadą jest wybór najprostszej skutecznej metody pozwalającej na uzyskanie pożądanych efektów kosmetycznych. W myśl tej zasady wycięcie wrzecionowate powinno być rozważane w pierwszej kolejności. Uważa się, że metoda ta jest najbardziej odpowiednia w przypadku zmian zlokalizowanych na czole o średnicy nieprzekraczającej 1 cm [14]. Wycięcie powinno być zaplanowane w taki sposób, aby powstała po nim blizna była równoległa do linii zmniejszonego napięcia skóry (ang. relaxed skin tension lines – RSTLs). Modyfikacją wycięcia wrzecionowatego jest plastyka M, której przykład kliniczny omówiono powyżej (ryc. 1 A–C). Dzięki tej technice skraca się długość wycięcia, a w konsekwencji blizny, nawet o 1/3. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zmian zlokalizowanych na granicach jednostek estetycznych twarzy [10].

Do najczęściej wykonywanych w okolicy czołowej rekonstrukcji płatowych należą plastyka A-T (zwana również plastyką T) oraz plastyka H. Ich przykłady kliniczne zostały omówione powyżej (ryc. 2 A–D, ryc. 3 A–E). W obu technikach wykorzystywane są miejscowe płaty zsunięte. Ich zaletą jest nie tylko podobieństwo grubości, zabarwienia oraz faktury skóry, lecz także to, że w odróżnieniu od płatów rotacyjnych i transpozycyjnych, nie zmieniają kierunku napięcia w ranie [10]. Dla końcowego efektu zabiegu ważne jest prawidłowe odpreparowanie płata. Po przesunięciu płata można obserwować nadmiar skóry w postaci tzw. psich uszu (ang. dog ears), które należy usunąć. Plastyka H jest często stosowana w przypadku zmian zlokalizowanych w okolicy brwi i łuków brwiowych. Do pokrycia ubytku wykorzystywane są dwa prostokątne płaty zsunięte, których stosunek długości do szerokości wynosi 2–3 : 1 [10, 15]. Technika ta daje dobre efekty kosmetyczne, ponieważ blizny można ukryć w obrębie zmarszczek poziomych czoła. Można ją stosować do zaopatrzenia ubytków o średnicy do 30 mm [15]. Plastyka A-T umożliwia ukrycie blizny poziomej np. w linii owłosienia, w obrębie zmarszczek poziomych czoła lub też na granicy jednostek estetycznych twarzy [10]. Technika ta jest bezpieczna i daje dobre efekty kosmetyczne. Efekt gojenia przez ziarninowanie w okolicy czołowej jest nieprzewidywalny. Powstała blizna może powodować pociąganie przylegających struktur, a sam jej wygląd może być niezadowalający dla pacjenta [14]. Przeszczepy skóry w okolicy czołowej stosuje się wtedy, gdy przewiduje się, że inne metody nie przyniosą zadowalających efektów, np. w przypadku du­żych ubytków [14].

Podsumowanie

Mimo wielu możliwości terapii, nadal najskuteczniejszą metodą leczenia BCC zlokalizowanego w okolicy czołowej jest wycięcie chirurgiczne. Priorytetem w postępowaniu terapeutycznym jest doszczętne wycięcie nowotworu z zalecanymi marginesami tkanek. Bez spełnienia tego warunku nawet najlepiej przeprowadzona rekonstrukcja okazuje się niecelowa.

Piśmiennictwo

 1. Katalinic A., Kunze T., Schäfer T.: Epidemiology of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig-Holstein, Germany: incidence, clinical subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer). Br J Dermatol 2003, 149, 1200-1206.

 2. Jurciukonyte R., Vincerzevskiene I., Krilaviciute A., By­laite M., Smailyte G.: Epidemiology of basal cell carcinoma in Lithuania in 1996-2010. Br J Dermatol 2013 [Epub ahead of print].

 3. McGuire J.F., Ge N.N., Dyson S.: Nonmelanoma skin cancer of the head and neck I: histopathology and clinical behavior. Am J Otolaryngol 2009, 30, 121-133.

 4. Bastiaens M.T., Hoefnagel J.J., Bruijn J.A., Westendorp R.G., Vermeer B.J., Bouwes Bavinck J.N.: Differences in age, site distribution, and sex between nodular and superficial basal cell carcinoma indicate different types of tumors. J Invest Dermatol 1998, 110, 880-884.

 5. Lomas A., Leonardi-Bee J., Bath-Hextall F.: A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2012, 166, 1069-1080.

 6. Choi J.H., Kim Y.J., Kim H., Nam S.H., Choi Y.W.: Distribution of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma by facial esthetic unit. Arch Plast Surg 2013, 40, 387-391.

 7. Fattahi T.T.: An overview of facial aesthetic units. J Oral Maxillofac Surg 2003, 61, 1207-1211.

 8. Sherry K.R., Reid L.A., Wilmshurst A.D.: A five year review of basal cell carcinoma excisions. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010, 63, 1485-1489.

 9. Telfer N.R., Colver G.B., Morton C.A.; British Association of Dermatologists: Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2008, 159, 35-48.

10. Włodarkiewicz A.: Dermatochirurgia. Cornetis, Wrocław 2009.

11. Wolf D.J., Zitelli J.A.: Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987, 123, 340-344.

12. Breuninger H., Dietz K.: Prediction of subclinical tumor infiltration in basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1991, 17, 574-578.

13. Mosterd K., Krekels G.A., Nieman F.H., Ostertag J.U., Essers B.A., Dirksen C.D. i inni: Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with 5-years' follow-up. Lancet Oncol 2008, 9, 1149-1156.

14. Fazio M.J., Zitelli J.A.: Principles of reconstruction following excision of nonmelanoma skin cancer. Clin Dermatol 1995, 13, 601-616.

15. Rose V., Overstall S., Moloney D.M., Powell B.W.: The H-flap: a useful flap for forehead reconstruction. Br J Plast Surg 2001, 54, 705-707.





Otrzymano: 31 X 2013 r.

Zaakceptowano: 26 XI 2013 r.