Polski kryzys opioidowy – monitorowanie recept może nie wystarczyć, a buprenorfina jest istotna

W czerwcu bieżącego roku pojawiły się liczne doniesienia o nadchodzącej epidemii fentanylu i innych opioidów w Polsce. Jednocześnie media przedstawiają ten problem w sposób sugerujący, że to lekarze są w dużej części odpowiedzialni za to, co może nas czekać. Przekaz idzie jednak od polityków. Ministerstwo Zdrowia poinformowało, że od 17 czerwca 2024 r. działa system kontrolowania recept mający na celu wyłapanie nieprawidłowości [1]. Już 10 dni później, w trakcie pilnego spotkania sejmowej Komisji Zdrowia, wiceminister zdrowia Marek Kos poinformował, że liczby wystawionych recept na opioidy w latach 2019 i 2023 są porównywalne [2]. Trudno oprzeć się wrażeniu, że podejmowane działania zapobiegawcze i komunikaty przekazywane społeczeństwu są chaotyczne i wbrew faktom. Analizując przebieg spotkania, w trakcie którego minister Kos informował o ilości wydawanych opioidów na recepty w danych latach, można doszukać się takich wypo­wiedzi, jak: „Jeszcze w 2021 r. fentanyl był marginalnym problemem w Stanach Zjednoczonych” (posłanka Anna Kwiecień) [2]. Tymczasem fakty nie kłamią: w 2021 r. z powodu przedawkowania opioidów w USA zmarło 80 401 osób, w 2023 r. niewiele więcej, bo 81 083, trudno więc powiedzieć, że jeszcze w 2021 r. był to problem marginalny [3, 4].
Kryzys opioidowy nie pojawił się nagle, jego początek w USA jest datowany na 2014 r. [5]. Jeśli w Polsce chcemy być na niego przygotowani, to muszą zostać zaproszeni do współpracy realni eksperci, którzy zaproponują konkretne rozwiązania legis­lacyjne umożliwiające skuteczną kontrolę sytuacji. W zespołach muszą się znaleźć eksperci z zakresu psychiatrii uzależnień, ale również psychiatrzy pracujący na pierwszej linii frontu z pacjentami w poradniach leczenia uzależnień. Dobrym początkiem udanej współpracy byłoby zaprzestanie szukania kozła ofiarnego i skupienie się na dokładnej analizie epidemii opioidów w USA.
Oficjalny raport Drug Enforcement Administration (DEA), organizacji zajmującej się zwalczaniem przestępczości narkotykowej w USA, ze stycznia 2020 r. mówi jasno: „Obecnie Chiny pozostają głównym źródłem fentanylu i substancji pokrewnych przemycanych za pośrednictwem międzynaro­dowej poczty i przesyłek ekspresowych, a także głównym źródłem wszystkich substancji pokrewnych fentanylowi przemycanych do Stanów Zjednoczonych” [5]. Pojawia się zatem pytanie, na ile wydolna jest kontrola naszych granic w zakresie napływu fentanylu z nielegalnych źródeł. Podczas spotkania sejmowej Komisji Zdrowia, którego przebieg przedstawiła Termedia [2], tylko raz została poruszona ta kwestia. Poseł Janusz Cieszyński powiedział: „Wiele osób twierdzi, że fentanyl do Polski przyjeżdża w formie paczek wysyłanych z Chin i nie da się tego realnie na dzisiaj kontrolować. Propozycja badania ścieków pozwoliłaby nam szybko i w pewny sposób uzyskać rzetelną informację, gdzie są te ogniska”. I o ile z pewnością badanie ścieków przynosi bardzo cenne informacje, a Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii zbiera tego typu dane od lat, to w dalszym ciągu brakuje odpowiedzi na pytanie, co możemy zrobić, gdy stwierdzimy, że to ognisko istnieje. No i co z tymi granicami? Kim są te liczne osoby, które twierdzą, że nie da się kontrolować przepływu fentanylu przez granice? Na jakiej podstawie wyciągają tego typu wnioski? I przede wszystkim – czy ktoś zadał te pytania? Co z opioidami zakwalifikowanymi do grupy nowych substancji psychoaktywnych? Profesor Marcin Wojnar już w 2018 r. opisywał problematykę tych licznych substancji (np. sufentanyl, remifentanyl, alfentanyl, karfentanyl, acetylofentanyl, butyrylofentanyl, ocfentanyl, furanylofentanyl, 3-metylofentanyl, alfa-metylofentanyl, AH-7921, MT-45 czy U-47700) w monografii „Standardy postępowania wobec osób używających nowych substancji psychoaktywnych (NSP). Poradnik dla pracowników medycznych” [6]. Są to substancje, których lekarz nie może przepisać. Czy bierze się je pod uwagę?
Rynek Zdrowia zadał sobie trud zebrania danych dotyczących wystawianych recept na opioidy. Od maja 2019 r. o 21% wzrosła sprzedaż opioidów w Polsce. Co ciekawe, wzrosła sprzedaż preparatów buprenorfiny (z 56,2 tys. opakowań do 76,5 tys. opakowań) i oksykodonu (z 17,4 tys. do 33,1 tys. opakowań), sprzedaż morfiny pozostaje na stałym poziomie (23,1 tys. i 23,5 tys. opakowań), a fentanylu spadła (z 27 tys. do 20,8 tys. opakowań) [7]. Trendy te zauważono w trakcie wspomnianego już spotkania Komisji Zdrowia, ale dane są rozważane tylko w kategoriach „monitorowania sytuacji”. Jako psychiatra nie potrafię znaleźć logicznego wytłumaczenia dla wzrostu sprzedaży oksykodonu. Być może jest to związane z długiem zdrowotnym spłacanym po pandemii COVID-19, a może część lekarzy, którzy normalnie przepisaliby fentanyl, wolą przepisać oksykodon po najnowszych doniesieniach medialnych? Myślę, że najlepiej by było, aby w tym zakresie wypowiedzieli się lekarze onkolodzy i anestezjolodzy z poradni leczenia bólu. Jestem natomiast w stanie znaleźć pewne uzasadnienie dla zwiększonych ilości przepisywanej buprenorfiny, która od wielu lat jest stosowana w redukcji szkód na równi z metadonem. Leczenie uzależnień nie jest zero-jedynkowe, a najnowsze dane wskazują, że istnieją grupy, które mogą uzyskać większe korzyści z terapii buprenorfiną aniżeli metadonem, i na odwrót. Są bowiem dowody na zmniejszenie używania kokainy, głodu kokainowego, niepokoju i zaburzeń czynności serca oraz na większą satysfakcję z leczenia wśród osób otrzymujących buprenorfinę w porównaniu z metadonem, a także dowody na zmniejszenie liczby hospitalizacji i spożycia alkoholu u osób otrzymujących metadon [8]. Oczywiście naiwnością byłoby wiązanie wzrostu ilości przepisywanej buprenorfiny tylko z redukcją szkód, ale wyjątkowość tego opioidu polega na tym, że buprenorfina jest częściowym agonistą receptora opioidowego µ, co wiąże się z tzw. efektem sufitowym, czyli po pewnej dawce efekt odbierany przez użytkownika jako przyjemny przestaje narastać [9]. Zwiększa to również bezpieczeństwo, ponieważ trudniej jest doprowadzić do depresji układu oddechowego [9].
To, czego w tej chwili potrzebujemy, to przygotowanie odpowiednich rozwiązań ambulatoryjnych z zakresu redukcji szkód, bo aktualne są niewystarczające. Jedyna tego typu poradnia na Śląsku znajduje się w Chorzowie, a mówimy o aglomeracji, w której mieszka ponad 2 mln ludzi. Niestety, jeszcze nie słyszałem, by politycy zwrócili się do Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w sprawie oceny sytuacji eksperckim okiem. A szkoda. Nie chciałbym, aby polskie lekarki i polscy lekarze obawiali się przepisywania opioidów potrzebującym z powodu systemowych rozwiązań traktujących lekarzy jak potencjalnych przestępców. Do momentu wylania dziecka z kąpielą pozostało jednak trochę czasu. Głos psychiatrów jest bardzo ważny, nie bójmy się otwarcie mówić o rzeczywistości. Nasz punkt widzenia jest niezwykle istotny i musi być słyszalny.
Ostatnią kwestią, na którą chciałbym zwrócić uwagę, jest fakt, że w Polsce wciąż traktujemy uzależnienie jako problem natury prawnej (który należy karać), a nie zdrowotnej (który należy leczyć). Myślę – i jest to zarówno moja prywatna, jak i zawodowa opinia, że depenalizacja posiadania substancji psychoaktywnych to krok w dobrą stronę. Według danych z 2020 r. na 35 445 osób zatrzymanych z powodu podejrzenia złamania prawa wynikającego z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii 30 996 to osoby zatrzymane z art. 62, czyli za posiadanie. Tymczasem z art. 59, czyli za handel, zatrzymano 1299 osób [10]. Te liczby powinny dawać do myślenia.

Piśmiennictwo