Polymyositis and dermatomyositis in patients hospitalized in CSK MSWiA Rheumatology Department in 2004–2006

Wstęp

Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe to przewlekłe zapalne choroby mięśni z zajęciem lub bez zajęcia skóry. W patogenezie główną rolę odgrywają mechanizmy autoimmunologiczne. W inicjacji zapalenia sugeruje się także udział enterowirusów (głównie Coxsackie B), adenowirusów, wirusów grypy, wirusa zapalenia wątroby typu B czy wirusa HIV. Ponadto u chorych częściej stwierdza się obecność antygenów HLA-DR8 i DRW52 [1].
Za podłożem autoimmunologicznym przemawia współwystępowanie tych chorób z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi (np. chorobą Hashimoto, chorobą Gravesa-Basedowa, cukrzycą typu 1), oraz występowanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA). Przeciwciała te można podzielić na swoiste dla zapalenia mięśni (MSA) i skojarzone z zapaleniem mięśni (MAA). Wśród MSA wyróżnia się przeciwciała przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA (głównie przeciwciała Jo-1), a także przeciwciała anty-SRP i anty-Mi2. Rola MSA nie jest do końca poznana. Ich występowanie ma związek z zespołem objawów klinicznych, ma też znaczenie rokownicze [2–7].
Obecność przeciwciał Jo-1 wiąże się z występowaniem objawów zespołu antysyntetazowego, który charakteryzuje się ostrym początkiem objawów oraz średnio nasilonymi objawami zapalenia mięśni. W zespole tym często występują śródmiąższowe zmiany w płucach (80%), zapalenie stawów (90%), gorączka (80%), objawy rąk mechanika (70%), zespół Raynauda (93%). Przeciwciała te częściej występują w zapaleniu wielomięśniowym niż w skórno-mięśniowym. Ich obecność może wiązać się z dobrą odpowiedzią na leczenie i częstymi zaostrzeniami [8–12].
Przeciwciała anty-SRP częściej występują w zapaleniu wielomięśniowym. Ich obecność wiąże się z ostrym początkiem choroby, znacznym stopniem osłabienia mięśni proksymalnych i dystalnych, zapaleniem mięśnia sercowego i brakiem poprawy po leczeniu [13].
Występowanie przeciwciał anty-Mi2 jest związane z pojawieniem się typowego obrazu zapalenia skórno-mięśniowego. Choroba ma względnie ostry początek. Stwierdza się średnio nasilone objawy zapalenia mięśni, heliotropowy rumień powiek, rumień szyi, karku, ramion oraz objaw Gottrona, tj. rumień z przerostem naskórka po wyprostnej stronie stawów rąk, łokciowych i kolanowych [10, 11, 14, 15].
Występowanie niektórych przeciwciał skojarzonych z zapaleniem mięśni (MAA) wiąże się natomiast z częstszym występowaniem zespołów nakładania, np. obecność przeciwciał anty-PM-scl towarzyszy zespołowi nakładania zapalenia wielomięśniowego i twardziny.
W badaniu histopatologicznym wycinka mięśnia szkieletowego występuje zwyrodnienie włókien mięśniowych (miejscowe lub rozlane), martwica włókien mięśniowych oraz naciek zapalny z komórek jednojądrowych. W zapaleniu wielomięśniowym proces uszkodzenia mięśni zapoczątkowują komórkowe reakcje immunologiczne, a naciek zapalny tworzą głównie limfocyty T cytotoksyczne/supresorowe CD8, zlokalizowane w obrębie pęczków mięśniowych. W zapaleniu skórno-mięśniowym uszkodzenie mięśni zapoczątkowują reakcje humoralne, a naciek zapalny tworzą limfocyty T pomocnicze CD4 zlokalizowane okołonaczyniowo i okołopęczkowo.
Według klasyfikacji Bohana i Petera z 1975 r. wyróżnia się następujące grupy kliniczne przewlekłego idiopatycznego zapalenia mięśni:
1. Zapalenie wielomięśniowe.
2. Zapalenie skórno-mięśniowe.
3. Postać dziecięca zapalenia skórno-mięśniowego.
4. Zapalenie mięśni w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej.
5. Zapalenie mięśni towarzyszące chorobie nowotworowej.
6. Wtrętowe zapalenie mięśni.
7. Inne postacie miopatii zapalnych – zapalenie mięśni z eozynofilią, ogniskowe zapalenie mięśni, zapalenie mięśni oczodołu.

PM i DM rozpoznajemy na podstawie ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych opracowanych przez Bohana i Petera w 1975 r.:
1. Postępujące, symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego.
2. Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne.
3. Zwiększona w surowicy aktywność CPK i/lub aldolazy.
4. Zmiany EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni.
5. Typowe zmiany na skórze (objaw Gottrona, heliotropowy rumień powiek, rumień dekoltu lub ramion).

Rozpoznanie PM jest pewne przy 4 objawach, prawdopodobne przy 3 i możliwe przy 2. Rozpoznanie DM jest natomiast pewne przy 3 lub 4 objawach, prawdopodobne przy 2 i możliwe przy 1 objawie klinicznym w połączeniu z typowymi zmianami na skórze.

Materiał i metody

Od 1.04.2004 do 31.12.2006 r. na Oddziale Reumatologii CSK MSWiA hospitalizowano 7 chorych z zapaleniem skórno-mięśniowym, w tym 4 kobiety i 3 mężczyzn, w wieku 23–67 lat, oraz 11 chorych z zapaleniem wielomięśniowym, w tym 6 kobiet i 5 mężczyzn w wieku 34–79 lat. Długość trwania choroby u kobiet wynosiła od roku do 24 lat (mediana 3 lata), u mężczyzn od 2 do 12 lat (mediana 4 lata). W przypadku 11 pacjentów rozpoznano chorobę i rozpoczęto leczenie w trakcie hospitalizacji, natomiast 7 pacjentów, już z rozpoznanym wcześniej zapaleniem wielomięśniowym i skórno-mięśniowym, hospitalizowano w celu oceny progresji choroby i modyfikacji leczenia.
W tab. I przedstawiono charakterystykę pacjentów pod względem płci, wieku oraz długości trwania choroby.

U wszystkich pacjentów wykonano następujące badania: radiologiczne klatki piersiowej, ultrasonograficzne jamy brzusznej, spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne, badanie echokardiograficzne serca (ECHO), badania laboratoryjne (w tym oznaczenie aktywności kinazy fosfokreatynowej – CPK i dehydrogenazy mleczanowej – LDH) i serologiczne (autoprzeciwciała ANA, MSA i MAA), badanie elektromiograficzne (EMG) i badanie wycinka skórno-mięśniowego.

Wyniki

Na naszym oddziale hospitalizowano przez 2 lata 18 pacjentów z zapaleniem wielomięśniowym (11 pacjentów) i skórno-mięśniowym (7 osób). U wszystkich tych pacjentów obserwowano osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego. U wszystkich pacjentów z grupy DM występowały objawy skórne w postaci rumienia twarzy. U połowy pacjentów z tej grupy obserwowano heliotropowy rumień powiek, a w jednym przypadku objaw Gottrona. W grupie PM obserwowano artralgię u 7 pacjentów (46%), obrzęki stawów rąk u 3 pacjentów, w tym u 2 z PM, oraz osteoporozę ze złamaniami patologicznymi Th10-L5 u jednej pacjentki z DM. W badaniu osłuchowym płuc u 8 osób (w tym 6 z grupy PM) obecne były trzeszczenia obustronnie u podstawy płuc.
W badaniu radiologicznym klatki piersiowej u 9 chorych stwierdzono cechy włóknienia płuc (w tym u 6 z grupy PM), a u 1 osoby zrosty opłucnowe.
W EKG u 1 pacjenta z PM stwierdzono cechy przebytego zawału ściany dolnej, u 1 pacjentki z DM cechy przebytego zawału ściany przedniej, u 2 pacjentów z PM nadkomorowe pobudzenia dodatkowe, u 1 pacjenta z DM zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego oraz zaburzenia przewodnictwa o typie bloku AV I i II stopnia typu Mobitz I u 2 pacjentów z PM i DM.
W badaniu ECHO serca stwierdzono tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej u 1 pacjenta, akinezę odcinkową u 3 pacjentów, hipokinezę u 1 pacjenta, niedomykalność trójdzielną u 1 pacjenta i w 1 przypadku niedomykalność mitralną. U wszystkich pacjentów z nieprawidłowym obrazem echokardiograficznym serca rozpoznano PM.
W obrazie USG jamy brzusznej nie obserwowano odchyleń od normy.
W badaniu EMG u 8 pacjentów obserwowano uszkodzenie miopatyczne (5 z PM i 3 z DM), a u 1 aksonalne (PM). W badaniu wycinka mięśniowego u 9 pacjentów stwierdzono cechy zapalenia mięśni (2 z DM i 4 z PM), a u 3 cechy obumierania i zaniku włókien mięśniowych (2 z PM i 1 z DM). U 12 osób obserwowano podwyższone wartości CPK w surowicy.
Podsumowując, w naszym materiale, wśród pacjentów z PM u 6 osób rozpoznanie można uznać za pewne (spełnione 4 kryteria), u 2 osób prawdopodobne (spełnione 3 kryteria) i u 3 osób możliwe (spełnione 2 kryteria), natomiast wśród pacjentów z DM, pewne jest rozpoznanie u 3 osób (spełnione 4 kryteria), prawdopodobne u 4 osób (spełnione 2 kryteria).
Wyniki badań serologicznych zestawiono w tab. II.

Pacjenci ze świeżo rozpoznanym zapaleniem wielomięśniowym i skórno-mięśniowym otrzymali Encorton w dawce 1 mg/kg m.c., z zaleceniem redukcji dawki po ok. 6 tyg. leczenia. U wszystkich tych osób obserwowano wyraŸną poprawę siły mięśniowej i normalizację markerów uszkodzenia mięśni. Jedna osoba z tej grupy chorych wymagała 3-krotnego podania metyloprednizolonu w dawce 1 g i.v. ze względu na bardzo ostry początek choroby, a następnie zastosowania leczenia skojarzonego prednizonem i cyklofosfamidem ze względu na brak zadowalającej poprawy i cechy śródmiąższowej choroby płuc. Wśród pacjentów hospitalizowanych w celu oceny progresji choroby, u 4 osób leczonych glikokortykosteroidami, w związku z wyraŸną poprawą kliniczną zalecono stopniową redukcję dawki prednizonu aż do dawki podtrzymującej 10 mg/dobę. W 2 przypadkach rozpoczęto leczenie skojarzone. Do wcześniej już przyjmowanego prednizonu w stopniowo zmniejszanej dawce (docelowo 15 mg/dobę) u jednego pacjenta dołączono metotreksat, natomiast u drugiego azatioprynę. U jednego chorego zalecono odstawienie cyklofosfamidu ze względu na podwyższenie wartości bilirubiny i aminotransferaz i utrzymanie leczenia prednizonem w dawce 15 mg.

Dyskusja

W pracy przedstawiono pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia wielomięśniowego i skórno-mięśniowego na Oddziale Reumatologicznym przez 2 lata. Ogółem hospitalizowano 11 pacjentów chorych na zapalenie wielomięśniowe (PM) i 7 chorych na zapalenie skórno-mięśniowe (DM). Wszyscy pacjenci zgłaszali się z powodu osłabienia mięśni pasa barkowego i biodrowego. U części chorych występowały bóle stawowe, ale obrzęki stawów stwierdzono tylko u 3 pacjentów. Obserwowano również objawy skórne w postaci rumienia na twarzy, heliotropowego rumienia powiek i objaw Gottrona w grupie DM. Stwierdzano również rzadziej występujące objawy, takie jak włóknienie płuc czy zaburzenia przewodnictwa w spoczynkowym badaniu elektrokardiograficznym.
W piśmiennictwie opisywane są także rzadsze objawy, niespotykane w naszym materiale, takie jak owrzodzenia troficzne skóry, zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc, rozlane zapalenie pęcherzyków, zapalenie mięśnia serca, wysiękowe zapalenie osierdzia. Nasze obserwacje pokrywają się więc z danymi z piśmiennictwa w zakresie rodzaju objawów klinicznych zapalenia mięśni i częstości ich występowania [4, 10, 16].
Rozpoznanie choroby oparto na ogólnie przyjętych kryteriach Bohana i Petera. Stwierdzono zarówno typowe objawy kliniczne, jak i podwyższone wartości enzymów mięśniowo specyficznych i typowe zmiany w badaniu mięśni (badanie wycinka mięśniowego oraz EMG). Warto wspomnieć, że przypadku PM i DM niezwykle istotną rzeczą powinna być dokładna diagnostyka w celu wykluczenia choroby nowotworowej, zaburzeń metabolicznych, neurologicznych, endokrynologicznych, elektrolitowych czy infekcji [1].
Szczególną uwagę zwrócono na oznaczanie autoprzeciwciał. Mimo iż badanie obecności w surowicy autoprzeciwciał nie jest włączone w skład podstawowych kryteriów diagnostycznych, ich oznaczenie stanowi dużą pomoc w rozpoznaniu choroby [2, 5, 17–20]. U 4 chorych z PM występowały przeciwciała Jo-1, a nie stwierdzono zmian w EMG i w wycinku mięśniowym.
Jak już wspomniano we wstępie pracy, stwierdzenie przeciwciał mięśniowo specyficznych i związanych z zapaleniem mięśni wiąże się z możliwością prognozowania przebiegu choroby i postawienia rokowania. U 7 spośród badanych przez nas chorych stwierdzono przeciwciała Jo-1, których występowanie korelowało z objawami zespołu antysyntetazowego [8, 9, 21]. U wspomnianych pacjentów występowały typowe objawy tego zespołu – osłabienie mięśni, zmiany w płucach o charakterze włóknienia oraz zrostów opłucnowych. Występowanie tych przeciwciał wiąże się również z częstszymi zaostrzeniami. To także znalazło odzwierciedlenie w przedstawionym materiale, szczególnie u 1 pacjenta, u którego w celu opanowania zaostrzenia choroby trzeba było zastosować 3-krotne pulsy kortykosteroidowe.
U 4 osób stwierdzono przeciwciała Mi-2, które zgodnie z piśmiennictwem występują w typowych przypadkach zapalenia skórno-mięśniowego [14, 22, 23]. U tych pacjentów stwierdzono zmiany skórne i objawy mięśniowe. Przeciwciała dsDNA i Ro obecne były natomiast tylko u 1 osoby, u której klinicznie współwystępowały objawy zapalenia wielomięśniowego i tocznia układowego.
W piśmiennictwie wiele uwagi poświęca się zagadnieniu autoprzeciwciał. Autorzy również skłaniają się ku temu, że ich oznaczenie stanowi cenną pomoc dla lekarza praktyka.

Piśmiennictwo

1. Genth E. Inflammatory muscle diseases: dermatomyositis, polymyositis, and inclusion body myositis. Internist (Berl) 2005; 46: 1218-1232. 2. Hengstman GJ, van Engelen BG, Vree Egberts WT, et al. Myositis-specific autoantibodies: overview and recent developments. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 476-482. 3. Ghirardello A, Zampieri S, Iaccarino L, et al. Myositis specific and myositis associated autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathies: a serologic study of 46 patients. Reumatismo 2005; 57: 22-28. 4. Chwalińska-Sadowska H, Mielnik P. Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe. Reumatologia 2004; 42: 46-53. 5. Hengstman GJ, van Engelen BG, van Venrooij WJ. Myositis specific autoantibodies: changing insights in pathophysiology and clinical associations. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 692-699. 6. Hengstman GJ, van Engelen BG, Vree Egberts WT, et al. Myositis-specific autoantibodies: overview and recent developments. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 476-482. 7. Brouwer R, Hengstman GJ, Vree Egberts W, et al. Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 116-123. 8. Imbert-Masseau A, Hamidou M, Agard C, et al. Antisynthetase syndrome. Joint Bone Spine 2003; 70: 161-168. 9. Zampieri S, Ghirardello A, Iaccarino L, et al. Anti-Jo-1 antibodies. Autoimmunity 2005; 38: 73-78. 10. Tanimoto K, Nakano K, Kano S, et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1995; 22: 668-674. 11. Genth E, Mierau R. Diagnostic significance of scleroderma and myositis-associated autoantibodies. Z Rheumatol 1995; 54: 39-49. 12. Targoff IN, Johnson AE, Miller FW. Antibody to signal recognition particle in polymyositis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1361-1370. 13. Miller T, Al-Lozi MT, Lopate G, et al. Myopathy with antibodies to the signal recognition particle: clinical and pathological features. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 420-428. 14. Hengstman GJ, Vree Egberts WT, Seelig HP, et al. Clinical characteristics of patients with myositis and autoantibodies to different fragments of the Mi-2 beta antigen. Ann Rheum Dis 2006; 65: 242-245. 15. Kaufmann J, Hunzelmann N, Genth E, et al. The clinical spectrum of dermatomyositis. J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 181-194. 16. Pachman LM, Miller FW. Idiopathic inflammatory myopathies: Dermatomyositis, Polymyositis, and Related Disorders. In: Samter`s Immunologic Diseases. Austen KF, Frank MM, Atkinson P (eds.). Williams and Wilkins, Lippincott, Philadelphia 2001; 94-105. 17. Targoff IN. Idiopathic inflammatory myopathy: autoantibody update. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 434-441. 18. Targoff IN. Update on myositis-specific and myositis-associated autoantibodies. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 475-481. 19. Rozman B, Bozic B, Kos-Golja M, et al. Immunoserological aspects of idiopathic inflammatory muscle disease. Wien Klin Wochenschr 2000; 112: 722-727. 20. Perrenoud FG, Van Lindhoudt D, Ochsner F, et al. Myositis, polysynovitis and pulmonary fibrosis: anti-Jo-1 syndrome. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 120-123. 21. Ascherman DP. The role of Jo-1 in the immunopathogenesis of polymyositis: current hypotheses. Curr Rheumatol Rep 2003; 5: 425-430. 22. Kowalska-Oledzka E, Stern LZ. Myositis specific autoantibodies as a new diagnostic criterion for idiopathic inflammatory myopathies. Neurol Neurochir Pol 2000; 34: 339-347. 23. Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, et al. Novel classification of idiopathic inflammatory myopathies based on overlap syndrome features and autoantibodies: analysis of 100 French Canadian patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 231-249.