eISSN: 2084-9842
ISSN: 1643-9279
Postępy w chirurgii głowy i szyi/Advances in Head and Neck Surgery
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
2/2021
vol. 20
 
Share:
Share:
Review paper

Polyps? Inverted papilloma? Sinonasal cancer?

Bartosz Zakrzewski
1
,
Joanna Witkiewicz
1
,
Maciej Pabiszczak
1

  1. Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2021; 2: 31–36
Online publish date: 2021/12/31
Article file
- polipy.pdf  [0.47 MB]
Get citation
 
 

Wprowadzenie

Raki płaskonabłonkowe zatok przynosowych (sinonasal squamous cell carcinoma – SNSCC) to rzadkie nowotwory złośliwe o znacznej różnorodności histologicznej. Brodawczaki odwrócone (inverted papilloma – IP) są równie rzadkimi guzami łagodnymi, typowymi dla tej lokalizacji anatomicznej, niemniej niosą w swoim utkaniu różny stopień dysplazji i ryzyka przemiany złośliwej. Wyróżniamy następujące sytuacje kliniczne: pierwotne SNSCC niepowiązane z IP, SNSCC rozwijające się na bazie IP poprzez przemianę złośliwą oraz współistnienie SNSCC i IP. Ryzyko współwystępowania SNSCC i IP szacuje się na około 2% [1]. Lokalizacja to udokumentowany czynnik ryzyka współistnienia patologii; zajęcie zatoki czołowej przy koincydencji jest częstsze w porównaniu z pierwotnym SCC zatok [1, 2]. Na podstawie opisanego przypadku autorzy chcą przedstawić metody rozpoznania i różnicowania SNSCC i IP, odpowiedzieć na pytanie, jak pilne powinno być skierowanie do operacji zatok u skąpoobjawowych pacjentów bez wywiadu zatokowego, jak zaplanować diagnostykę i leczenie przy obrazie radiologicznym mało typowym dla zmian zapalnych i dlaczego pacjent powinien trafić na oddział IV stopnia referencji. Ponadto autorzy prezentują przegląd molekularnych i genetycznych zagadnień dotyczących SNSCC, aby lepiej zrozumieć podstawy genomowe i czynniki onkogenne dla tej grupy patologii [3].

Opis przypadku

Mężczyzna 41-letni został przyjęty w trybie planowym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu w celu leczenia operacyjnego brodawczaka odwróconego zatok czołowych. Skarżył się na występujące okresowo od kilku lat dolegliwości bólowe głowy, niedrożność nosa oraz wyciek surowiczej treści z nosa. Pacjent diagnostykę rozpoczął w innym ośrodku. Początkowo, na podstawie objawów klinicznych, rozpoznano u niego przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i włączono leczenie zachowawcze, jednak bez poprawy. W ambulatoryjnym badaniu metodą tomografii komputerowej zatok przynosowych wykazano masywne zmiany miękkotkankowe wypełniające prawie całkowicie światło lewej zatoki czołowej, z odcinkowym rozrzedzeniem struktury kostnej tylnej ściany zatoki (na odcinku o długości 15 mm) oraz polipowatą zmianę (o wymiarze 27 × 14 mm) w obrębie lewej jamy nosowej, wrastającą w obszar nozdrzy tylnych (ryc. 1). Na podstawie powyższego badania obrazowego chorego zakwalifikowano do endoskopowej operacji zatok przynosowych (zabieg przeprowadzono poza kliniką w Poznaniu).
W trakcie zabiegu usunięto polipowatą masę z okolicy nozdrzy tylnych, jednak z powodu wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z okolicy lewej zatoki czołowej odstąpiono od dalszej resekcji. W badaniu histopatologicznym wycinków pobranych w trakcie zabiegu opisano: utkanie brodawczaka odwróconego, ogniskowo z cechami dysplazji małego i dużego stopnia, bez naciekania podścieliska (p53+, Ki67 wysokie w nabłonku dysplastycznym). W wykonanym tydzień po zabiegu badaniu tomografii komputerowej (ryc. 2) stwierdzono masywne zmiany miękkotkankowe wypełniające całkowicie światło (obu) zatok czołowych, z odcinkowym rozrzedzeniem struktury kostnej ściany tylnej zatok (na odcinku o długości 18 mm – destrukcja ściany zatoki w tym obszarze, łączność z przestrzenią przymózgową – progresja zmian).
W kontrolnym badaniu metodą rezonansu magnetycznego (niecały miesiąc po pierwszym zabiegu) opisano guz resztkowy wypełniający szczelnie zatoki czołowe, ujścia zatok czołowych i obustronnie sitowie przednie. Wykazano ubytek ściany tylnej zatoki czołowej lewostronnie (o długości 16 mm), z wnikaniem masy guza do przestrzeni podpajęczej przy przednim biegunie lewego płata czołowego (ryc. 3 A–C). Chory zdecydował się kontynuować leczenie w Poznaniu. Przy przyjęciu do Kliniki pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Wywiad chorobowy był nieobciążony. Mężczyzna negował nikotynizm, nie wykazano narażenia zawodowego. W wywiadzie rodzinnym opisano: wśród krewnych drugiego stopnia od strony matki 5 przypadków nowotworów płaskonabłonkowych (w obrębie głowy i szyi, narządów rodnych, przewodu pokarmowego) powiązanych z przedwczesnym zgonem (do 35. roku życia).
Po przygotowaniu u chorego wykonano endoskopową operację zatok przynosowych. Przy użyciu endoskopu 30 skontrolowano lewą jamę nosa. Stwierdzono masy miękkotkankowe o morfologii brodawczaka odwróconego wypełniające przewód nosowy środkowy, sitowie przednie i tylne (ryc. 4). Zmedializowano małżowinę nosową środkową i przystąpiono do usuwania powyższej zmiany. Wykonano antrostomię środkową lewostronną – zatoka szczękowa wolna. Poszerzono zachyłek czołowy i częściowo ewakuowano patologiczne masy z zatoki czołowej lewej – bez cech płynotoku. Następnie przy użyciu endoskopu 45 skontrolowano światło zatoki czołowej lewej – zatoka wypełniona masami miękkotkankowymi. Po częściowym oczyszczeniu zatoki na jej tylnej ścianie uwidoczniono podejrzane zgrubienie. Przy użyciu wiertła wykonano połączenie pomiędzy lewą i prawą jamą nosa. Skontrolowano prawą jamę nosa, usunięto masy miękkotkankowe z przewodu nosowego środkowego i sitowia.
Dla uzyskania lepszego wglądu zdecydowano o otwarciu zatoki czołowej lewej z dostępu zewnętrznego przez cięcie w łuku brwiowym. Zniesiono przednią ścianę zatoki, skontrolowano jej światło, uwidoczniając masy polipowate oraz powyższe uwypuklenie na tylnej ścianie. Fragmenty błony śluzowej tylnej ściany zatoki czołowej pobrano do badania śródoperacyjnego, w którym wykazano w preparacie utkanie raka płaskonabłonkowego. Podjęto decyzję o przekazaniu pacjenta zespołowi neurochirurgicznemu i poszerzeniu zakresu zabiegu (konwersja do kraniotomii dwuczołowej). Wykonano cięcie dwuwieńcowe, odwarstwiono płat skórny do poziomu górnego brzegu oczodołu. Frezem wykonano trzy otwory w kości czołowej, do boku od zatoki strzałkowej górnej. Przeprowadzono kraniotomię dwuczołową. Po uniesieniu płata kostnego stwierdzono obfite krwawienie z guza, który naciekał oponę twardą po stronie lewej. Usunięto kolejno ścianę tylną zatok czołowych, guza ze światła zatok oraz śluzówkę zatok. Wycięto oponę twardą z naciekiem guza. Wykonano plastykę przedniego dołu czaszki oraz opony. Przywrócono płat kostny, założono dren ssący pod czepiec i zszyto warstwowo ranę. Po zabiegu pacjenta w stanie stabilnym przekazano na oddział intensywnej terapii, a następnie w drugiej dobie na Oddział Pooperacyjny Kliniki Otolaryngologii. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Pacjent wypisał się do domu na własne żądanie w ósmej dobie po zabiegu. Obecnie oczekuje na uzupełniającą radioterapię.
Do badania histopatologicznego wysłano rozfragmentowany materiał pobrany z obu jam nosowych. Wycinki z prawej jamy nosowej miały łączne wymiary 2,7 × 2,0 × 0,6 cm, natomiast materiał uzyskany z lewej jamy nosa 3,0 × 2,2 × 0,5 cm. Materiał został utrwalony w 10% buforowanej formalinie, a następnie opracowany rutynowo do bloczka parafinowego. Po jego skrojeniu wycinki zabarwiono hematoksyliną i eozyną. W obrazie mikroskopowym w obu jamach nosa stwierdzono utkanie brodawczaka odwróconego (wg WHO, 4 edycja, 2017: Sinonasal papilloma, inverted type) z transformacją do raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G2. Obecne były także fragmenty brodawczaka odwróconego z dysplazją dużego stopnia oraz z rakiem in situ (ryc. 5–7).

Diagnostyka różnicowa brodawczaka odwróconego

Na podstawie powyższego przypadku dokonano przeglądu najnowszej literatury, aby podsumować wiedzę na temat: 1) różnicowania SNSCC i IP, 2) roli brodawczaka ludzkiego (HPV) w IP i w przemianie do SNSCC oraz 3) etiologii i molekularnych podstaw SNSCC i IP. Dokładne przedoperacyjne przewidywanie transformacji nowotworowej IP jest kluczowe w radykalnej resekcji guzów i zapobieganiu nawrotom. Endoskopia nosa z biopsją guza jest złotym standardem identyfikacji IP-SCC; może jednak dać wynik fałszywie ujemny. Rezonans magnetyczny jest preferowaną metodą obrazowania prowadzącą do rozpoznania transformacji złośliwej, gdy biopsja jest trudna lub niediagnostyczna, ale nie ma pojedynczego wskaźnika o znaczeniu klinicznym dla potwierdzenia procesu przejścia IP do złośliwego SNSCC [4]. To mozaika cech widoczna w rezonansie magnetycznym: ubytki kości, martwica i niska dyfuzyjność w litych komponentach guza i brak homogennego wzoru [5, 6]. Do identyfikacji SCC może być wykorzystywana tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości. Spośród zidentyfikowanych radiologicznych, niezależnych czynników ryzyka złośliwej transformacji IP osiągnięto najlepszą wartość predykcyjną w powiązaniu kombinacji normogram – model oparty na destrukcji kości w tomografii komputerowej oraz obrazach typu wypłukiwania w DCE-MRI [7] i to ich pomiar może stanowić podstawę do odróżniania IP od SCC [8].
W badaniu histologicznym IP może być podobny do raka zatokowo-nosowego (Schneiderian) (LGPSC), ale ten ostatni cechuje się jawnie inwazyjnym wzrostem i daje przerzuty; w porównaniu z przypadkami IP ma bardziej niespokojny obraz histologiczny, natomiast ciągle bardziej regularny od konwencjonalnego nierogowaciejącego raka płaskonabłonkowego (SNSCC) ze wzrostem brodawkowatym. LGPSC są dodatnie pod względem p53. Aktywność mitotyczna i wskaźniki Ki67 są znacznie wyższe dla LGPSC niż IP, ale znacznie niższe niż SCC, podczas gdy immunohistochemia p53 w LGPSC jest identyczna jak SCC i wyższa niż dla IP [9].

Rola wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) w progresji brodawczaka odwróconego

Brodawczaki odwrócone charakteryzują się możliwością częstych nawrotów, progresji i ryzykiem przemiany złośliwej. Rola HPV w IP jest stopniowo wyjaśniana [10, 11]. Udowodniono, że infekcja HPV niskiego ryzyka (LR) (zwłaszcza HPV 6) wpływa na progresję i zwiększa ryzyko nawrotów guza. Agresywne IP i brodawczaki onkocytarne (zmiany znane ze swojego potencjału złośliwego) częściej rozwijają się na bazie HPV wysokiego ryzyka (HR) niż brodawczaki grzybicze, które są łagodne i zwykle nie przechodzą w raka [12]. Reasumując, nawroty brodawczaków zatok przynosowych są promowane przez infekcję LR-HPV, a progresji złośliwej IP sprzyja infekcja HR-HPV [13, 14].

Molekularne mechanizmy progresji brodawczaka odwróconego do raka płaskonabłonkowego zatok przynosowych

Jak wspomniano powyżej, mutacje TP53 i zmiany CDKN2A nie są typowe dla IP, co sugeruje, że te zdarzenia molekularne są związane z transformacją nowotworową. W porównaniu z rakami płaskonabłonkowymi przewodu pokarmowego na podstawie danych z The Cancer Genome Atlas (TCGA) raki zatokowo-nosowe związane z brodawczakiem mają odrębny fenotyp molekularny, w tym częstsze mutacje EGFR [15], KRAS i CDKN2A, przyrost liczby kopii TERT oraz zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) niskiego ryzyka [9]. Mutacja EGFR w eksonie 20 to częste zmiany w IP i SNSCC ex IP, podczas gdy w SNSCC odgrywa ważną rolę dodatkowo aktywacja EGFR poprzez fosforylację [16]. Te odkrycia rzucają światło na molekularne mechanizmy progresji złośliwej brodawczaków zatok przynosowych i mogą mieć ważne implikacje diagnostyczne i terapeutyczne dla pacjentów z zaawansowanym rakiem zatokowo-nosowy [17]. SNSCC z mutacją EGFR mają wysokie ryzyko nawrotu i wymagają intensyfikacji leczenia oraz uwagi podczas obserwacji, niemniej można tu wykorzystać nowe podejście terapeutyczne, tj. inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR [5, 18, 19]. Podsumowując, w celu różnicowania IP należy w tkance guza oznaczyć mutację MUC6, CDKN2A, PIK3R1, NOTCH1, EGFR i KRAS [9].

Rokowanie

Ogólnie rokowanie w przypadku SNSCC jest poważne. Ten nowotwór złośliwy może powstać de novo lub na podłożu IP albo może występować koincydencja obu. Nie wiadomo, czy istnieją różnice w przeżywalności między tymi nowotworami. Różnice w rokowaniu między pacjentami z SCC de novo oraz na podłożu IP były przedmiotem metaanalizy zgodnej ze standardami (MOOSE), w której źródła danych stanowiły Ovid Medline, Embase, Scopus i Biblioteka Cochrane. Przeanalizowano 729 cytowań i z 26 z nich włączono do badania łącznie 1194 pacjentów. Potwierdzono hipotezę, że kohorta de novo SCC ma gorsze wyniki przeżycia (56%) niż kohorta IPSCC (65%) [30]. Metachroniczny guz SNSCC wywodzący się z IP ma relatywnie lepsze rokowanie niż guz synchroniczny lub de novo SCC (5-letnie OS: odpowiednio 73,1%, 54,5% i 55,4%). SCC związane z IP mają agresywną tendencję lokoregionalną [21], podczas gdy de novo SNSCC mają wyższą skłonność do przerzutów odległych [2]. Wiek, stadium guza i chirurgiczny dodatni margines są kluczowymi czynnikami złego rokowania i powinny być rutynowo brane pod uwagę podczas planowania leczenia i później nadzoru [2]. Inne doniesienia mówią, że pacjenci w stadium T4 z de novo SCC mają lepsze rokowanie niż IP-SCC [22].

Podsumowanie

SNSCC to zróżnicowana choroba z nakładaniem się wielu etiologii: czynników kancerogennych, drażniących, HPV oraz rozwijających się z IP. IP też wykazują znaczną różnorodność morfologiczną i genetyczną, co przekłada się na ich biologię i klinikę. Podzbiór IP z aktywnym transkrypcyjnie HPV niskiego ryzyka ma wyższe ryzyko wznowy, przy HPV wysokiego ryzyka wyższe ryzyko transformacji złośliwej, podczas gdy IP HPV-ujemne często noszą mutacje EGFR. Jednocześ­nie ostatnie badania wskazują na rolę HPV wysokiego ryzyka w podgrupie: SNSCC i HPV niskiego ryzyka w podgrupie odwróconych brodawczaków, które przekształcają się w SNSCC.

Piśmiennictwo

1. Binz GHA, Soyka MB, Holzmann D, Meerwein CM. Need for long-term follow-up in sinonasal inverted papilloma: a single-institution experience. Head Neck 2021; 43: 630-8.
2. Li Y, Wang C, Wang R, et al. Prognostic factors of sinonasal squamous cell carcinomas arising de novo and from inverted papilloma. Am J Rhinol Allergy 2021; 35: 114-21.
3. Elgart K, Faden DL. Sinonasal squamous cell carcinoma: etiology, pathogenesis, and the role of human papilloma virus. Curr Otorhinolaryngol Rep 2020; 8: 111-9.
4. Long C, Jabarin B, Harvey A, et al. Clinical evidence based review and systematic scientific review in the identification of malignant transformation of inverted papilloma. J Otolaryngol Head Neck 2020; 49: 25.
5. Ginat DT, Trzcinska A, Horowitz P. Squamous cell carcinoma arising from sinonasal inverted papilloma. Am J Neuroradiol 2020; 41: 1156-9.
6. Papagiannopoulos P, Tong CL, Kuan EC, et al. Inverted papilloma is associated with greater radiographic inflammatory disease than  other sinonasal malignancy. Int Forum Allergy Rhinol 2020; 10: 278-81.
7. Zhang L, Fang G, Yu W, et al. Prediction of malignant sinonasal inverted papilloma transformation by preoperative computed tomography and magnetic resonance imaging. Rhinology 2020; 58: 248-56.
8. Azuma S, Kikuta S, Yoshida M, et al. High CT attenuation values relative to the brainstem may predict squamous cell carcinoma arising from inverted papilloma. Acta Oto-Laryngologica 2019; 139: 1030-7.
9. Saab-Chalhoub MW, Guo X, Shi Q, et al. Low grade papillary sinonasal (Schneiderian) carcinoma: a series of five cases of a unique malignant neoplasm with comparison to inverted papilloma and conventional nonkeratinizing squamous cell carcinoma. Head Neck Pathol 2021; doi: 10.1007/s12105-021-01335-3.
10. Ding R, Sun Q, Wang Y. Association between human papilloma virus infection and malignant sinonasal inverted papilloma. Laryngoscope 2021; 131: 1200-5.
11. Gupta R, Rady PL, Sikora AG, Tyring SK. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of sinonasal inverted papilloma: a narrative review. Rev Med Virol 2021; 31: e2178.
12. Mehrad M, Stelow EB, Bishop JA, et al. Transcriptionally active HPV and targetable EGFR mutations in sinonasal inverted papilloma: an association between low-risk HPV, condylomatous morphology, and cancer risk? Am J Surg Pathol 2020; 44: 340-6.
13. Paehler Vor der Holte A, Fangk I, Glombitza S, et al. Impact of human papillomaviruses (HPV) on recurrence rate and malignant progression of sinonasal papillomas. Cancer Med 2021; 10: 634-41.
14. Fulla M, Szafarowski T, Frias-Gomez J, et al. Human papillomavirus and factors associated with recurrence in sinonasal inverted papillomas from Poland and Spain. Head Neck Pathol 2020; 14: 758-67.
15. Zonnur S, Erbersdobler A, Schneider B. EGFR and BRAF mutations in inverted sinonasal papilloma – a more complex landscape? Virchows Arch 2021; 478: 915-24.
16. Cabal VN, Menendez M, Vivanco B, et al. EGFR mutation and HPV infection in sinonasal inverted papilloma and squamous cell carcinoma. Rhinology 2020; 58: 368-76.
17. Brown NA, Plouffe KR, Yilmaz O, et al. TP53 mutations and CDKN2A mutations/deletions are highly recurrent molecular alterations in the malignant progression of sinonasal papillomas. Modern Pathol 2021; 34: 1133-42.
18. Nishikawa D, Sasaki E, Suzuki H, et al. Treatment outcome and pattern of recurrence of sinonasal squamous cell carcinoma with EGFR-mutation and human papillomavirus. J Cranio-Maxillo-Facial Surg 2021; 49: 494-500.
19. Maisch S, Mueller SK, Traxdorf M, et al. Sinonasal papillomas: a single centre experience on 137 cases with emphasis on malignant transformation and EGFR/KRAS status in “carcinoma ex papilloma”. Ann Diagnostic Pathol 2020; 46: 151504.
20. Lee JJ, Peterson AM, Embry TW, et al. Survival outcomes of de novo vs inverted papilloma-associated sinonasal squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2021; 147: 350-9.
21. Quan H, Zhang H, Zou L, et al. Comparison of outcomes between patients with de-novo sinonasal squamous cell carcinoma vs. malignant transformations from inverted papillomas. Int Forum Allergy Rhinol 2020; 10: 762-7.
22. Yasumatsu R, Jiromaru R, Hongo T, et al. A clinical analysis of sinonasal squamous cell carcinoma: a comparison of de novo squamous cell carcinoma and squamous cell carcinoma arising from inverted papilloma. Acta Oto-Laryngologica 2020; 140: 706-11.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.