Porównanie skuteczności terapii przyłuszczycy plackowatej drobnoogniskowej metodą PUVA i naświetlaniami UVB 311 nm

Introduction

The term parapsoriasis was first introduced into medical nomenclature by L.A.J. Brocq in the early 20th century. Brocq claimed that due to the resemblance of skin eruptions to psoriasis the term parapsoriasis can be used to characterize a range of previously undescribed skin conditions of similar morphology and uncertain aetiology. The first classification of parapsoriasis included: pityriasis lichenoides chronica, pityriasis lichenoides et varioloformis acuta, parapsoriasis en plaque – small plaque and large plaque [based on 1].

Skin lesions occurring in small plaque parapsoriasis (SPP) are quite distinctive. They are patches with diameters ranging from 2 cm to 5 cm, or larger (up to 10 cm), pale pink in colour, arranged in a linear or oblong pattern, occasionally resembling fingerprint marks on the skin. The morphology of skin lesions is usually homogeneous, and the patches are superficial. In fact, their ephemeral and fleeting nature is often emphasized. The most noticeable feature of clinical presentation is the symmetry of skin lesions. They are located primarily along the sides of the trunk and on the flexor aspects of upper and lower extremities. The head is not usually affected. Deviations from the general rule are sometimes observed, with lesions localized on the lower legs, or in the inguinal, axillary and scapular regions. As a rule, no signs of atrophy, infiltration or poikiloderma appear, though when the condition is severe, reddish or yellow-brown oedematous-erythematous plaques may emerge (hence the old term: xantoerythroderma perstans). There may also be skin eruptions featuring small irregular markings on the surface (pseudolichenification) – or cutaneous thinning which gives the skin a tissue-paper-like appearance (pseudoatrophy). Skin lesions are not accompanied by any general complaints. There is no lymph nodes enlargement at any stage of the disease. A certain group of patients, however, report skin itching of varying intensity. Skin lesions commonly develop seasonally, peaking in autumn and winter, and may resolve spontaneously under the influence of sun exposure in summer [2, 3]. In the absence of definite symptoms, patients often choose not to see their doctor or delay an appointment until after multiple relapses of the disease.

The diagnostic process should incorporate clinical and histopathological findings. The differential diagnosis should include large plaque parapsoriasis – LPP,

dermatitis seborrhoica, eczema nummulare, granuloma annulare, pityriasis versicolor and – above all – mycosis fungoides (MF) (of erythematous stage). In the latter case, clinical evaluation must be definitely supported by histopathology. The histopathological manifestations of SPP usually involve non-specific inflammation, signs of epidermotropism, focal parakeratosis or acanthosis. In the event of significant uncertainty, immunohistochemical testing is necessary to determine the phenotype of infiltrating lymphocytes [2, 3].

The currently dominant view is that SPP, as op-posed to LPP, has no potential of transformation into MF [2–4], though there are isolated reports on such cases in medical literature [5, 6]. Finnish authors [5] have retrospectively analyzed a total of 69 patients with SPP and 36 patients with LPP followed up for a period of 25 years. Based on that material, cancerous transformation into mycosis fungoides was confirmed not only in 12 (33%) of patients with LPP but also in 7 (10%) pa­tients with SPP. Belousova et al. [6] described the case of a patient whose SPP-specific features persisted for three years before developing into larger foci, partially infiltrative in nature, revealing histopathological and immunohistochemical aberrations typical for mycosis fungoides. In the remaining group of 27 patients with SPP, who were followed up by the authors for 1.2 to 52 years (mean of 10 years), SPP was not found to have progressed into MF. It seems that the main reasons for concern are increasing itch, increasingly shorter periods of remission and, in particular, emergence of infiltrative lesions. Selection of the method of SPP treatment depends on the extent of cutaneous lesions, the frequency of relapses and the presence of itch. Although topical corticosteroids are sometimes prescribed, the basic therapeutic modality is UV irradiation treatment. Available techniques include broadband UVB, narrow-band UVB (UVB 311 nm), UVA1 and PUVA.

Objective

The aim of the study was to compare the efficacy and long-term effects of SPP treatment with PUVA and UVB 311 nm phototherapy.

Material and methods

The study involved 88 patients including 34 women (38.6%) and 54 men (61.4%) who visited the Outpatient Clinic of the Dermatology Department (Medical University of Warsaw) in 2001–2013. The diagnosis of small plaque parapsoriasis was based on clinical manifestations and histopathological examination (performed in all the study patients). The earliest onset of SPP skin lesions was in 1987 and the latest – 4 months before the medical appointment. In the majority of patients cutaneous lesions were arranged in a typical symmetrical pattern on the flexor aspects of upper and lower extremities, on the sides of the trunk and thighs. They appeared as oval or round patches, 2–10 cm in diameter. All the patients had quite extensive skin involvement: 5–20 lesions were identified in 20 patients, 20–50 lesions in 58 patients and over 50 lesions – in 20 patients. There were no significant differences in the extent of skin lesions between the groups treated with UVB 311 nm and PUVA. A total of 47 patients had previously been treated with PUVA or UVB 311 nm phototherapy. The general characteristics of patients assigned to different therapeutic modalities are listed in tables I and II.

UVB 311 nm irradiation was performed in a cabin with TL-01 lamps, three times a week, with the starting dose of 0.2 J/cm². The dose was subsequently increased by 0.1 J/cm² every other treatment. PUVA was applied after oral administration of 8-methoxy-psoralen (0.5–0.6 mg/kg BW, 1 h before UVA exposure). The treatments were performed in a cabin equipped with standard UVA 320–400 nm lamps with a maximum emission peak at 365 nm, three times a week, starting with the dose of 1.0–1.25 J/cm² which was in­creased by 0.25 J/cm² every 3–5 treatments. Except for cases of total intolerance of psoralens, patient assignment to different therapeutic modalities: PUVA (following oral administration of 8-methoxypsoralen) or UVB 311 nm irradiation was random and resulted mainly from the availability of different modalities.

Results

The characteristics of our patients did not differ significantly from other literature reports [2, 3, 5], possibly with the sole exception of men’s representation which was slightly smaller in our study material than in other authors’ (54 : 34). The age of the patients varied between 26 and 88 years. Similarly to other studies, the mean age was ~50 years in women and above 60 years in men (tables I and II). Results of treatment are presented in table III. Importantly, complete remission of skin lesions was obtained in all the patients regardless of the therapeutic modality, the duration of the disease and the extent of skin changes. To achieve the regression of lesions with UVB 311 nm irradiation, an average of 29.9 treatments were necessary, which corresponds to an average of 22 J/cm² and 10 weeks of therapy. For PUVA, the respective figures were 23.7; 43.6 J/cm² and 7.9 weeks. None of the patients had to discontinue therapy due to adverse reactions. The relapse of the condition was seen after an average of 12.2 months in the UVB 311 nm group and after 13.8 months in the PUVA group.

Discussion

PUVA has been known as an effective method of SPP treatment since the late 1970s. In 1976, Gilchrest et al. [7] published a report on the efficacy of photochemotherapy in the treatment of mycosis fungoides. Irrespective of the current views among dermatologists, small plaque parapsoriasis was classified for many years in the group of cutaneous T-cell lymphomas. Consequently, PUVA was recognized as the main therapy for parapsoriasis, small plaque parapsoriasis included.

In 1999, Hofer et al. [8] announced the results of UVB 311 nm treatment of 14 patients with SPP and 6 pa­tients with MF. Complete remission of lesions was achieved in all the SPP patients after 14–27 irradiation sessions. Similarly effective outcomes for narrow-band UVB therapy were noted in 16 patients with SPP by Herzinger et al. [9]. The reports quoted above are fully consistent with our observations. Complete remission of cutaneous lesions was obtained in all our patients, both in the PUVA and UVB-311 groups. In our study material, patients needed between 11 and 68 UVB 311 nm irradiation treatments (mean: 29.9, 22 J/cm²) to achieve re­mission. The finding is thus perfectly consistent with the observations made by Herzinger et al. [9], who used 19–50 treatments (mean: 32), and Aydogan et al. [10]. UVB 311 nm proved to be equally beneficial as PUVA in the treatment of 45 patients with LPP and 17 patients with SPP in the study by Duarte et al. [11]. In the report by Hofer et al. [8] the number of treatments ranged between 14 and 29 (mean: 20). The dose of UVB 311 nm radiation which was necessary to achieve remission in our study (22 J/cm²) was also similar to that applied by other authors [8–10]. There are also reports on isolated cases of fully effective SPP treatment using UVB 311 nm irradiation [4, 12, 13], however not all authors describe remissions in 100% of patients after a course of UVB 311 nm phototherapy. Aydogan et al. [10] achieved complete remission in 33 out of 45 tre­ated patients (73.3%). Generally, however, both our observations and literature reports point to an outstanding, comparable to PUVA, efficacy of UVB 311 nm therapy in SPP patients. A total of 47 patients in the study group had previously been treated either with PUVA or UVB 311 nm, and the therapy administered during the study represented a consecutive course of treatment. In all these cases, however, the response to treatment was equally good. Considering the inconvenience of treatment to patients (length of therapy), UVB 311 nm irradiation does not differ significantly from PUVA. In our study material, PUVA treatment lasted an average of 7.9 weeks, while UVB 311 nm treatment – 10 weeks. However, taking into account adverse reactions of varying severity that are associated with PUVA (psoralen intolerance), UVB 311 nm therapy was definitely more patient-friendly. Similarly to reports by other authors [8, 10], treatment was followed by relapses: in 60.3% of patients treated with UVB 311 nm, after an average of 12.2 months (2–36), and in 60.0% of patients treated with PUVA, after an average of 13.8 months (1–72). The length of the remission period was thus similar for both therapeutic modalities.

Cutaneous lymphomas are also treated with narrow-band UVA-1 (340–400 nm) phototherapy, both at medium and high doses [14]. In 2000, a report presenting a case of SPP treatment based on UVA-1 irradiation was published [15]. Medium doses of UVA-1 (50 J/cm²/session) produced a complete remission of skin lesions after 15 treatments. There are no reports, though, on a more widespread use of this method. Considering the availability of PUVA and UVB 311 nm, the two modalities seem to be currently the most popular methods of SPP treatment. Our study provides evidence for the equivalent efficacy of both irradiation therapies both in terms of immediate efficacy and influence on the length of the remission period. Since SPP is a disease known to persist for many years, with multiple recurrences necessitating consecutive courses of treatment, it seems justified to recognize UVB 311 nm irradiation as the therapy of choice in this indication.

An essential question remains with regard to the influence of both UV-based therapies on the potential of SPP transformation into MF. Japanese authors who analyzed large plaque parapsoriasis found no differences between PUVA and UVB 311 nm treatments in terms of the timing of active tumour development. As mentioned in the introductory section, the currently prevailing view is that SPP, as opposed to LPP, has no potential to transform into mycosis fungoides. Nevertheless, reports on isolated cases of such transformations must be considered [5, 6]. Likewise, it does not seem justifiable to fully ignore reports on the clonal proliferation of T cells observed in SPP, scanty as they are, which emerged in the mid-1990s [16–18]. There is, furthermore, a possibility of incorrect primary diagnosis. All these aspects considered, small plaque psoriasis seems to be a condition requiring treatment. Out of all currently available therapeutic regimens, the safest option ensuring efficacy similar to PUVA is UVB 311 nm irradiation.

References

 1. Samman P.D.: The natural history of parapsoriasis en plaques (chronic superficial scaly dermatitis) and prereticulotic poikiloderma. Br J Dermatol 1972, 87, 405-411.

 2. Braun-Falco.: Dermatology. W.H.C. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolf, M. Landthaler (eds.) Czelej, Lublin 2010.

 3. Roszkiewicz J., Lange M., Cegielska A.: Przyłuszczyca – wczesny okres pierwotnego chłoniaka skóry? Przegl Dermatol 2010, 97, 79-83.

 4. Arai R., Horiguchi Y.: Retrospective study of 24 patients with large or small plaque parapsoriasis treated with ultraviolet B therapy. J Dermatol 2011, 39, 674-676.

 5. Vakeva L., Sarna S., Vaalasti A., Pukkala E., Kariniemi A.L., Ranki A.: A retrospective study of the probability of the evolution of parapsoriasis en plaques into mycosis fungoides. Acta Derm Venereol 2005, 85, 318-323.

 6. Belousova I.E., Vanecek T., Samtsov A.V., Michal M., Kazakov D.V.: A patient with clinicopathologic features of small plaque parapsoriasis presenting later with plaque-stage mycosis fungoides: report of a case and compara-

tive retrospective study of 27 cases of “nonprogressive” small plaque parapsoriasis. J Am Acad Dermatol 2008, 59, 474-482.

 7. Gilchrest B.A., Parrish J.A., Tanenbaum L., Haynes H.A., Fitzpatrick T.B.: Oral methoxsalen photochemotherapy of mycosis fungoides. Cancer 1976, 38, 683-689.

 8. Hofer A., Cerroni L., Kerl H., Wolf P.: Narrowband (311 nm) UVB therapy for small plaque parapsoriasis and early-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 1999, 135, 1377-1380.

 9. Herzinger T., Degitz K., Plewig G., Rocken M.: Treatment of small plaque parapsoriasis with narrow-band (311 nm) ultraviolet B: a retrospective study. Clin Exp Dermatol 2005, 30, 379-381.

10. Aydogan K., Karadogan S.K., Tunali S., Adim S.B., Ozceliks T.: Narrowband UVB phototherapy for small plaque parapsoriasis. JEADV 2006, 20, 573-577.

11. Duarte I.A.G., Amorim V.A.M., Buense R., Korkes K.L., Kobata C., Lazzarini R.: An evaluation of the treatment of parapsoriasis with phototherapy. An Bras Dermatol 2013, 88, 306-308.

12. Drucker A.M., Baibergenova A., Rosen C.F., Shear N.H.: Narrowband UVB as an effective substitute for psoralen plus UVA: lessons from a psoralen shortage. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012, 28, 267-268.

13. Takahashi H., Takahashi I., Tsuji H., Ishida-Yamamo-

to A., Iizuka H.: Digitate dermatosis successfully treated by narrowband ultraviolet B irradiation. J Dermatol 2011, 38, 923-924.

14. Plettenberg H., Stege H., Megahed M., Ruzicka T., Hosokawa Y., Tsuji T.: Ultraviolet A1 (340-400 nm) phototherapy for cutaneous T cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 47-50.

15. Kreuter J.A., Gambichler T., Jansen T., Hoffmann K., Altmeyer P., von Kobyletzki G.: UVA1 cold-light phototherapy of small plaque parapsoriasis. Acta Derm Venereol 2000, 80, 390-391.

16. Haeffner A.C., Smoller B.R., Zepter K., Wood G.S.: Differentiation and clonality of lesional lymphocytes in small plaque parapsoriasis. Arch Dermatol 1995, 131, 321-324.

17. Burg G., Dummer R., Nestle F.O., Doebbeling U., Haeffner A.: Cutaneous lymphomas consist of a spectrum of nosologically different entities including mycosis fungoides and small plaque parapsoriasis. Arch Dermatol 1996, 132, 567-572.

18. Ackerman A.B.: If small plaque (digitate) parapsoriasis

is a cutaneous T-cell lymphoma, even an ‘abortive’ one,

it must be mycosis fungoides! Arch Dermatol 1996, 132,

562-566.



Received: 22 July 2013

Accepted: 30 September 2013

Wprowadzenie

Pojęcie przyłuszczycy zostało wprowadzone do nazewnictwa medycznego na początku XX wieku przez L.A.J. Brocqa. Autor uważał, że ze względu na podobieństwo wykwitów skórnych do łuszczycy nazwa ta może obejmować kilka nieopisanych dotąd jednostek chorobowych o podobnej morfologii oraz niejednoznacznej etiologii. Pierwszy podział przyłuszczyc obejmował: pityriasis lichenoides chronica, pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, parapsoriasis en plaque-small plaque i large plaque (za [1]).

Zmiany skórne w small plaques parapsoriasis (SPP) są stosunkowo charakterystyczne – plamy o średnicy około 2–5 cm lub większe, niekiedy do 10 cm, o barwie bladoróżowej, układające się linijnie lub wydłużone, mogą przypominać odbicie palców rąk na skórze. Morfologia wykwitów jest zwykle jednorodna, zmiany skórne są powierzchowne. Podkreśla się wręcz ich ulotny, zwiewny charakter. W obrazie klinicznym przeważa symetria zmian. Zlokalizowane są one najczęściej na bokach tułowia oraz dosiebnych powierzchniach kończyn górnych i dolnych. Głowa zwykle nie jest zajęta. Niekiedy można stwierdzić pewne odstępstwa od tej reguły – zmiany występują na podudziach, w okolicy pachwin, pach, łopatek. Na ogół nie obserwuje się cech zaniku, nacieku czy poikilodermii, chociaż podczas dużego nasilenia zmian mogą się pojawić plamy rumieniowo-obrzękowe o barwie czerwonawej lub brunatnożółtej (stąd dawna nazwa xantoerythroderma perstans). Można również spotkać się z wykwitami, w których na powierzchni plam pojawiają się drobne, nieregularne zarysowania (pseudolichenizacja) lub ścieńczenie przypominające bibułę (pseudoatrofia). Zmianom skórnym nie towarzyszą dolegliwości ogólne, nie obserwuje się powiększenia węzłów chłonnych na żadnym etapie choroby. Istnieje jednak pewna grupa osób zgłaszających świąd skóry o różnym natężeniu. Zmiany najczęściej pojawiają się sezonowo, głównie w okresach jesienno-zimowych, i mogą ustępować samoistnie pod wpływem promieni słonecznych w lecie [2, 3]. Ze względu na brak wyraźnych doleg­liwości pacjenci często nie zgłaszają się do lekarza lub docierają do niego po kilku nawrotach choroby. Diag­nostyka powinna się opierać na wynikach badań klinicznych i histopatologicznych. W różnicowaniu bierze się pod uwagę: przyłuszczycę plackowatą wielkoogniskową (ang. large plaque parapsoriasis – LPP), dermatitis seborrhoica, eczema nummulare, granuloma annulare, pityriasis versicolor, a przede wszystkim mycosis fungoides (MF) w fazie rumieniowej. W tym ostatnim przypadku ocena kliniczna musi być bezwzględnie poparta badaniem histopatologicznym. W obrazie histopatologicznym SPP najczęściej stwierdza się nieswoisty stan zapalny, cechy epidermotropizmu, ogniskową parakeratozę lub akantozę. W przypadku istotnych wątpliwości konieczne jest badanie immunohistochemiczne z określeniem fenotypu naciekających limfocytów [2, 3]. Obecnie przeważa pogląd, że SPP, w przeciwieństwie do LPP, nie ulega transformacji w MF [2–4], jednak w piśmiennictwie medycznym spotyka się pojedyncze doniesienia o takich przypadkach [5, 6]. Autorzy fińscy [5] przeanalizowali retrospektywnie 69 pacjentów z SPP i 36 z LPP obserwowanych w ciągu 25 lat. W ich materiale transformację nowotworową w mycosis fungoides zaobserwowano nie tylko u 12 (33%) pacjentów z LPP, lecz także u 7 (10%) chorych z SPP. Z kolei Belousova i wsp. [6] opisali przypadek pacjenta, u którego po 3 latach utrzymywania się zmian charakterystycznych dla SPP wystąpiły większe ogniska, częściowo naciekowe. Stwierdzono w nich histopatologicznie i immunohistochemicznie odchylenia charakterystyczne dla mycosis fungoides. U pozostałych 27 pacjentów z przyłuszczycą drobnoogniskową obserwowanych przez powyższych autorów od 1,2 roku do 52 lat (średnio 10 lat) nie stwierdzono progresji do MF. Wydaje się, że niepokój powinny budzić nasilający się świąd, skracanie się okresów remisji, zwłaszcza pojawianie się zmian naciekowych. Wybór metody leczenia SPP zależy od rozległości zmian skórnych, częstości występowania nawrotów i pojawienia się dolegliwości świądowych. Chociaż czasami zaleca się aplikację miejscowych glikokortykosteroidów, za podstawowe metody terapeutyczne uważa się naświetlania promieniami ultrafioletowymi. Stosowane są naświetlania szerokozakresowym promieniowaniem UVB, wąskozakresowym UVB (UVB 311 nm), UVA1 oraz naświetlania metodą PUVA.

Cel pracy

Celem pracy było porównanie skuteczności i odległych efektów leczenia SPP metodą PUVA i naświetlaniami UVB 311 nm.

Materiał i metodyka

W badaniu wzięło udział 88 osób, w tym 34 kobiety (38,6%) i 54 mężczyzn (61,4%), zgłaszających się w latach 2001–2013 do Poradni Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Rozpoznanie przyłuszczycy plackowatej drobnoogniskowej opierano na obrazie klinicznym i wyniku badania histopatologicznego wykonanym u wszystkich leczonych. Początek zmian skórnych typu SPP stwierdzano najwcześniej od 1987 roku, a najpóźniej od 4 miesięcy. U większości chorych zmiany były zlokalizowane typowo, symetrycznie na dosiebnych powierzchniach kończyn górnych, bokach tułowia, udach, miały

charakter owalnych lub okrągłych plam o średnicy 2–10 cm. U wszystkich były one stosunkowo rozległe, 5–20 zmian stwierdzono u 20 osób, 20–50 wykwitów

u 58 chorych, a powyżej 50 u 20 leczonych. Rozległość zmian nie różniła się istotnie w grupie leczonej UVB 311 nm i PUVA. Metodami PUVA lub UVB 311 nm było wcześniej leczonych 47 pacjentów. Ogólną charakterystykę pacjentów zakwalifikowanych do poszczególnych form terapii przedstawiono w tabelach I i II.

Naświetlania UVB 311 nm prowadzono w kabinie z palnikami TL-01, 3 razy tygodniowo, rozpoczynając od dawki 0,2 J/cm². Dawkę zwiększano o 0,1 J/cm² co dwa zabiegi. Metodę PUVA stosowano po doustnym podaniu 8-metoksypsoralenu (0,5–0,6 mg/kg m.c., 1 godz. przed naświetlaniami). Zabiegi wykonano w kabinie wyposażonej w typowe palniki emitujące UVA 320–400 nm, z maksimum emisji przy 365 nm, 3 razy tygodniowo, rozpoczynając od dawki 1,0–1,25 J/ cm², którą zwiększano co 3–5 zabiegów o 0,25 J/cm². Wybór metody terapii – naświetlań metodą PUVA (po doustnym podaniu 8-metoksypsoralenu) lub UVB 311 nm, poza ewidentnymi przypadkami całkowitej nietolerancji psoralenów, był losowy i wynikał na ogół z dostępności poszczególnych form naświetlań.

Wyniki

Charakterystyka pacjentów nie odbiegała istotnie od opisywanej w innych doniesieniach [2, 3, 5], nieco mniejsza niż u innych autorów była w naszym materiale przewaga mężczyzn (54 : 34). Wiek chorych mieścił się w przedziale 26–88 lat, z tym że podobnie jak w innych badaniach wynosił średnio około 50 lat u kobiet i powyżej 60 lat u mężczyzn (tab. I, II). Wyniki leczenia przedstawiono w tabeli III. Istotne jest, że u wszystkich pacjentów, niezależnie od zastosowanej metody, czasu trwania choroby i rozległości ognisk, uzyskano całkowite ustąpienie zmian. Do ustąpienia zmian przy zastosowaniu naświetlań UVB 311 nm potrzebne było średnio 29,9 zabiegu, co odpowiadało średnio dawce 22 J/cm² i 10 tygodniom terapii, a przy zastosowaniu metody PUVA, odpowiednio: 23,7 zabiegu, dawce 43,6 J/cm² i 7,9 tygodnia leczenia. U żadnego z opisywanych pacjentów nie było konieczne przerwanie terapii z powodu działań niepożądanych. Nawrót zmian obserwowano średnio po 12,2 mie­siąca po leczeniu UVB 311 nm i po 13,8 miesiąca u leczonych metodą PUVA.

Omówienie

Skuteczność PUVA-terapii w SPP potwierdzono pod koniec lat 70. XX wieku. W 1976 roku Gilchrest i wsp. [7] opublikowali doniesienie o skuteczności fotochemoterapii w leczeniu ziarniniaka grzybiastego. Ponieważ, niezależnie od obecnego stanowiska dermatologów, przyłuszczyca drobnoogniskowa przez lata była uwzględniana w kręgu skórnych chłoniaków T, PUVA stała się podstawową metodą terapii przyłuszczyc, w tym przyłuszczycy drobnoogniskowej. W 1999 roku Hofer i wsp. [8] ogłosili wyniki leczenia 14 pacjentów z SPP i 6 z MF za pomocą UVB 311 nm. U wszystkich chorych na przyłuszczycę uzyskano całkowite ustąpienie zmian po 14–27 naświetlaniach. Podobne korzystne efekty terapii wąskozakresowym UVB obserwowali u 16 pacjentów z SPP Herzinger i wsp. [9]. Wyniki z powyższych doniesień pokrywają się z naszymi obserwacjami – wszyscy nasi pacjenci leczeni zarówno metodą PUVA, jak i naświetlaniami UVB 311 nm osiągnęli całkowite ustąpienie zmian skórnych. Liczba naświetlań UVB 311 nm konieczna do uzyskania remisji w materiale własnym wynosiła 11–68 (średnia 29,9; dawka 22 J/cm²), co prawie idealnie zgadza się z obserwacjami Herzingera i wsp. [9], którzy stosowali 19–50 zabiegów (średnia 32), oraz Aydogan i wsp. [10]. Równie korzystne jak PUVA działanie UVB 311 nm obserwowali także Duarte i wsp. [11] u 45 pa­cjentów z LPP i 17 z SPP. W doniesieniu Hofera i wsp. [8] liczba zabiegów mieściła się w przedziale 14–29 (średnia 20). Również dawka promieniowania UVB 311 nm niezbędna w materiale własnym do uzyskania remisji (22 J/cm²) była zbliżona do stosowanej przez innych autorów [8–10]. W piśmiennictwie znajdują się ponadto doniesienia o pojedynczych przypadkach dotyczących w pełni skutecznego leczenia SPP za pomocą UVB 311 nm [4, 12, 13], jednak nie wszyscy autorzy opisują remisje u 100% pacjentów po turze naświetlań UVB 311 nm. Aydogan i wsp. [10] całkowitą remisję uzyskali u 33 z 45 leczonych (73,3%). Generalnie jednak zarówno nasze obserwacje, jak i dane z piśmiennictwa wskazują na wybitną, porówny-walną z PUVA skuteczność naświetlań UVB 311 nm w leczeniu SPP. W omawianej grupie pacjentów

47 osób było wcześniej leczonych albo PUVA, albo UVB 311 nm i obecna terapia była kolejną turą. We wszystkich tych przypadkach odpowiedź na leczenie była równie korzystna. Pod względem uciążliwości leczenia dla pacjentów (czas terapii) naświetlania UVB

311 nm nie różnią się istotnie od terapii PUVA. Naświetlania metodą PUVA trwały w naszym materiale średnio 7,9 tygodnia, a UVB 311 nm 10. Uwzględniając jednak mniejsze lub większe doraźne działania niepożądane związane z terapią PUVA (tolerancja psoralenów), można stwierdzić, że leczenie UVB 311 nm było niewątpliwie bardziej przyjazne dla chorych. Podobnie jak u innych autorów [8, 10], po leczeniu obserwowano nawroty: u 60,3% leczonych UVB

311 nm, średnio po 12,2 miesiąca (zakres: 2–36 miesięcy) i u 60,0% leczonych PUVA, średnio po 13,8 miesiąca (zakres: 1–72 miesięcy). Czas remisji uzyskanej w wyniku zastosowania obu metod terapii był podobny.

W terapii chłoniaków skóry stosuje się ponadto naświetlania wąskim pasmem UVA – UVA-1 (340–400 nm), zarówno średnimi, jak i dużymi dawkami [14]. W 2000 roku przedstawiono również przypadek leczenia SPP tym zakresem promieniowania [15]. Leczenie dawkami UVA-1 średnio 50 J/cm² na sesję spowodowało po 15 zabiegach całkowite ustąpienie zmian skórnych. W piśmiennictwie nie ma jednak danych o powszechniejszym stosowaniu tej metody. Ze względu na dostępność naświetlań metodami PUVA i UVB 311 nm wydaje się, że są one obecnie najczęściej stosowanymi technikami leczenia SPP. Wy-

niki badań własnych potwierdzają równorzędną skuteczność obu rodzajów naświetlań, zarówno pod względem doraźnej efektywności, jak i wpływu na czas remisji. W związku z tym, że SPP charakteryzuje się wieloletnim, nawrotowym przebiegiem, wymuszającym kolejne tury terapii, wydaje się zasadne uznanie naświetlań UVB 311 nm za terapię z wyboru w tym wskazaniu.

Pozostaje zasadnicze pytanie – jak obie formy leczenia UV wpływają na ewentualne przekształcenie się SPP w MF. Autorzy japońscy, obserwując co prawda przyłuszczycę wielkoogniskową, nie stwierdzili zależności pomiędzy naświetlaniami PUVA lub UVB 311 nm a czasem rozwoju aktywnego nowotworu. Jak wspomniano na wstępie, obecnie uważa się, że SPP – w przeciwieństwie do LPP – nie stanowi zagrożenia rozwojem MF. Należy jednak uwzględnić opisy pojedynczych przypadków tego typu transformacji [5, 6]. Nie wydaje się też, żeby można było pominąć doniesienia, nieliczne, o klonalnej proliferacji limfocytów T obserwowanej w SPP, które pojawiły się w połowie lat 90. XX wieku [16–18]. Pozostaje ponadto możliwość nieprawidłowego pierwotnego rozpoznania. Z tych wszystkich powodów wydaje się, że przyłuszczyca plackowata drobnoogniskowa wymaga leczenia, a obecnie najbezpieczniejszą z dostępnych metod terapeutycznych, przy podobnej do naświetlań PUVA skuteczności, jest terapia za pomocą naświetlań UVB 311 nm.

Piśmiennictwo

 1. Samman P.D.: The natural history of parapsoriasis en plaques (chronic superficial scaly dermatitis) and prereticulotic poikiloderma. Br J Dermatol 1972, 87, 405-411

 2. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolf H.H., Landthaler M. (red.): Braun-Falco dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lu­blin 2010.

 3. Roszkiewicz J., Lange M., Cegielska A.: Przyłuszczyca – wczesny okres pierwotnego chłoniaka skóry? Przegl Dermatol 2010, 97, 79-83.

 4. Arai R., Horiguchi Y.: Retrospective study of 24 patients with large or small plaque parapsoriasis treated with ultraviolet B therapy. J Dermatol 2011, 39, 674-676.

 5. Vakeva L., Sarna S., Vaalasti A., Pukkala E., Kariniemi A.L., Ranki A.: A retrospective study of the probability of the evolution of parapsoriasis en plaques into mycosis fungoides. Acta Derm Venereol 2005, 85, 318-323.

 6. Belousova I.E., Vanecek T., Samtsov A.V., Michal M., Kazakov D.V.: A patient with clinicopathologic features of small plaque parapsoriasis presenting later with plaque-stage mycosis fungoides: report of a case and comparative retrospective study of 27 cases of “nonprogressive” small plaque parapsoriasis. J Am Acad Dermatol 2008, 59, 474-482.

 7. Gilchrest B.A., Parrish J.A., Tanenbaum L., Haynes H.A., Fitzpatrick T.B.: Oral methoxalen photochemotherapy of mycosis fungoides. Cancer 1976, 38, 683-689.

 8. Hofer A., Cerroni L., Kerl H., Wolf P.: Narrowband (311 nm) UV-B therapy for small plaque parapsoriasis and early-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 1999, 135, 1377-1380.

 9. Herzinger T., Degitz K., Plewig G., Rocken M.: Treatment of small plaque parapsoriasis with narrow-band (311 nm) ultraviolet B: a retrospective study. Clin Exp Dermatol 2005, 30, 379-381.

10. Aydogan K., Karadogan S.K., Tunali S., Adim S.B., Ozceliks T.: Narrowband UVB phototherapy for small plaque parapsoriasis. JEADV 2006, 20, 573-577.

11. Duarte I.A.G., Amorim V.A.M., Buense R., Korkes K.L., Kobata C., Lazzarini R.: An evaluation of the treatment of parapsoriasis with phototherapy. An Bras Dermatol 2013, 88, 306-308.

12. Drucker A.M., Baibergenova A., Rosen C.F., Shear N.H.: Narrowband UVB as an effective substitute for psoralen plus UVA: lessons from a psoralen shortage. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012, 28, 267-268.

13. Takahashi H., Takahashi I., Tsuji H., Ishida-Yamamoto A., Iizuka H.: Digitate dermatosis successfully treated by narrowband ultraviolet B irradiation. J Dermatol 2011, 38, 923-924.

14. Plettenberg H., Stege H., Megahed M., Ruzicka T., Hosokawa Y., Tsuji T.: Ultraviolet A1 (340-400 nm) phototherapy for cutaneous T cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 47-50.

15. Kreuter J.A., Gambichler T., Jansen T., Hoffmann K., Altmeyer P., von Kobyletzki G.: UVA1 cold-light phototherapy of small plaque parapsoriasis. Acta Derm Venereol 2000, 80, 390-391.

16. Haeffner A.C., Smoller B.R., Zepter K., Wood G.S.: Differentiation and clonality of lesional lymphocytes in small plaque parapsoriasis. Arch Dermatol 1995, 131, 321-324.

17. Burg G., Dummer R., Nestle F.O., Doebbeling U., Haeffner A.: Cutaneous lymphomas consist of a spectrum of nosologically different entities including mycosis fungoides and small plaque parapsoriasis. Arch Dermatol 1996, 132, 567-572.

18. Ackerman A.B.: If small plaque (digitate) parapsoriasis

is a cutaneous T-cell lymphoma, even an ‘abortive’ one, it must be mycosis fungoides! Arch Dermatol 1996, 132,

562-566.



Otrzymano: 22 VII 2013 r.

Zaakceptowano: 30 IX 2013 r.