Position paper of the Polish expert group on the use of pitavastatin in the treatment of lipid disorders in Poland endorsed by the Polish Lipid Association

Epidemiologia zaburzeń lipidowych i chorób układu sercowo-naczyniowego pochodzenia miażdżycowego

Zaburzenia lipidowe są najczęstszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka i jednym z markerów najsilniej powiązanych z występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego pochodzenia miażdżycowego (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD), w tym choroby wieńcowej (coronary artery disease – CAD), udaru niedokrwiennego mózgu i choroby tętnic obwodowych (peripheral artery disease – PAD) [1]. Choroby układu krążenia, których nawet 2/3 stanowią ASCVD, są główną przyczyną zgonów na świecie (ryc. 1), co pozwala na stwierdzenie, że w większości są to zgony, których można by uniknąć [2–7]. W 2021 r. 3,81 mln (95% CI: 2,17–5,42) zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgonów ogółem przypisano podwyższonemu stężeniu cholesterolu LDL (low density lipoprotein cholesterol – LDL-C) w surowicy [8]. Stężenie LDL-C w surowicy jest podstawowym parametrem lipidowym, który należy wykorzystywać do określania ryzyka sercowo-naczyniowego i celu leczenia hipolipemizującego (klasa zaleceń I, poziom A), chociaż od września 2021 r. na podstawie polskich wytycznych sześciu towarzystw naukowych za równie ważny uważa się cholesterol nie-HDL (high density lipoprotein), który przedstawia masę wszystkich cząsteczek aterogennych [1]. Należy podkreślić, że w kontekście ryzyka ASCVD istotny jest czas trwania ekspozycji na podwyższone stężenie LDL-C w surowicy (ryc. 2) [9, 10]. Tak zła sytuacja epidemiologiczna w kontekście chorób układu sercowo-naczyniowego sprawiła, że Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organisation – WHO) przyjęła w 2013 r. cel redukcji śmiertelności związanej z tymi chorobami o 25% do 2025 r. [11]. Perspektywa epidemiologiczna w Polsce w zakresie zaburzeń lipidowych także jest bardzo niepokojąca. W naszym kraju najczęściej występującym zaburzeniem lipidowym jest hipercholesterolemia, która występuje nawet u 3 na 4 osoby [1].
W badaniu WOBASZ II, które obejmowało 5947 osób w wieku 20–99 lat, stwierdzono, że hipercholesterolemia występowała u 67,1% z nich (64,3% kobiet i 70,3% mężczyzn) [12]. Wyniki te wskazują, że w Polsce liczba osób z hipercholesterolemią może sięgać nawet ponad 20 mln. Sytuacja epidemiologiczna nie ulega poprawie, bowiem w badaniu NATPOL 2011, które objęło 2412 osób w wieku 18–79 lat, stwierdzono, że u 61,1% z nich występowała hipercholesterolemia [13]. Liczba utraconych lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (disability-adjusted life years – DALY) związaną z chorobami układu krążenia (cardiovascular disease – CVD) jest 3 razy większa niż w krajach Europy Zachodniej, Stanach Zjednoczonych czy Australii. Główną przyczyną sercowo-naczyniową DALY w Polsce jest CAD [2]. W badaniu LIPIDOGRAM2015 obejmującym 13 724 osoby korzystające ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej wykazano, że zaburzenia lipidowe występowały u 83,7% osób bez CVD w wywiadzie oraz u 90,8% pacjentów z CVD [14]. Jeśli dodamy do tego, że w Polsce tylko 24% osób jest w celu terapeutycznym dla LDL-C, a w tym tylko 18% chorych najwyższego ryzyka, to możemy bez wątpliwości powiedzieć, że zaburzenia lipidowe są najczęstszym i najgorzej monitorowanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w naszym kraju [15]. Wszystko to jest silnym sygnałem do intensyfikacji działań mających na celu szybsze i skuteczniejsze rozpoznawanie i leczenie zaburzeń lipidowych, a tym samym prewencję ASCVD.

Zmniejszanie stężenia LDL-C w surowicy – jakie korzyści?

Strategie terapeutyczne, których głównym i złotym standardem są statyny, stanowią podstawę leczenia chorych na ASCVD (ryc. 3) [16, 17]. Na zasadnicze znaczenie leczenia hipolipemizującego w profilaktyce ASCVD wskazuje fakt, że każde zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy o 1% wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego o ok. 1%. Po 5 latach ryzyko zmniejsza się o 20–25%, a po 40 latach nawet o 50–55%, co potwierdza zasadność kontynuacji leczenia przez całe życie [18]. Metaanaliza 21 badań obejmujących ponad 184 tys. chorych, którą przeprowadzili Wang i wsp., również wykazała, że im dłużej trwa leczenie hipolipemizujące, tym większe korzyści sercowo-naczyniowe. Stwierdzono, że każde zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy o 1 mmol/l wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 12% (95% CI: 8–16%) w 1. roku, 20% (16–24%) w 3. roku, 23% (18–27%) w 5. roku i 29% (14–42%) w 7. roku stosowania leczenia hipolipemizującego [19]. Dane te wskazują na potrzebę długotrwałej (i konsekwentnej ze strony pacjenta) redukcji stężenia LDL-C w surowicy u chorych z zaburzeniami lipidowymi, bo tylko wtedy z roku na rok będzie się zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe. Kolejną podstawową zasadą leczenia hipolipemizującego jest intensywność obniżania stężenia LDL-C w surowicy. Metaanaliza 26 randomizowanych badań klinicznych (randomized controlled trial – RCT) obejmujących 170 tys. chorych przeprowadzona przez grupę badaczy Cholesterol Treatment Trialists (CTT) wykazała, że intensywniejsze leczenie hipolipemizujące wiązało się z dodatkowym zmniejszeniem częstości występowania: poważnych zdarzeń naczyniowych o 15%, zgonu z powodu CAD lub ostrego zespołu wieńcowego (acute coronary syndrome – ACS) niezakończonego zgonem o 13%, rewaskularyzacji wieńcowej o 19% i udaru niedokrwiennego mózgu o 16% [20]. Większe korzyści z bardziej intensywnego leczenia hipolipemizującego potwierdza także metaanaliza 18 RCT przeprowadzona przez Hsu i wsp., z której wynika, że intensywniejsze zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy wiązało się z dodatkowym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych o 24% (RR = 0,76; 95% CI: 0,68–0,85) i ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny o 10% (RR =0,90; 95% CI: 0,83–0,97) [21]. Czas trwania ekspozycji na podwyższone stężenie LDL-C w surowicy odgrywa kluczową rolę w patogenezie ASCVD. W badaniu Domanskiego i wsp., w którym wzięło udział 4958 uczestników w wieku 18–30 lat obserwowanych przez 16 lat, stwierdzono, że ryzyko ASCVD było wyższe u pacjentów narażonych na podwyższone stężenie LDL-C w surowicy w młodszym wieku w porównaniu z osobami eksponowanymi na podwyższone stężenie LDL-C w surowicy w starszym wieku, co podkreśla znaczenie optymalnej kontroli tego parametru już od najmłodszych lat [22]. Warto ponadto wspomnieć o wynikach badania autorstwa Vallejo-Vaz i wsp. obejmującego 3505 chorych z ASCVD, w którym wykazano, że pacjenci z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek lub chorobą wielonaczyniową (polyvascular disease – PVD) odnoszą większe bezwzględne korzyści sercowo-naczyniowe z dalszej redukcji stężenia LDL-C w surowicy w porównaniu z pacjentami bez chorób współistniejących [23].
Rekomendacja ekspercka: Leczenie hipolipemizujące należy prowadzić zgodnie z zasadami: „im wcześniej, tym lepiej”, „im niżej, tym lepiej” oraz „im dłużej, tym lepiej”, co istotnie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe i poprawia rokowanie w pierwotnej i wtórnej prewencji ASCVD (IA).

Armamentarium leczenia hipolipemizującego – czym dysponujemy?

Złotym standardem leczenia hipolipemizującego są statyny. Do podstawowych leków obniżających stężenie LDL-C w surowicy należą także: ezetymib, inhibitory/modulatory proproteinowej konwertazy subtylizyny/keksyny 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 9 – PCSK9) i kwas bempediowy [1, 24, 25]. Obecnie zaleca się stosowanie tzw. statyn o dużej/silnej intensywności (atorwastatyna, rosuwastatyna) w maksymalnych tolerowanych dawkach, co pozwala na zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy o ok. 50% [26]. Ostatnio niektórzy eksperci do tej grupy zaliczają także pitawastatynę – nareszcie dostępną w większości krajów europejskich. W najwyższej dawce 4 mg obniża ona stężenie LDL-C średnio o 47% [27, 28]. W zależności od celu terapeutycznego (określanego indywidualnie dla każdego chorego na podstawie ryzyka sercowo-naczyniowego i wyjściowego stężenia LDL-C w surowicy) dobiera się leczenie o odpowiedniej sile hipolipemizującej [1]. Stosowanie kombinacji leków hipolipemizujących pozwala na obniżenie stężenia LDL-C w surowicy nawet o ≥ 85% (silna statyna w najwyższej dawce + ezetymib + leki hamujące białko PCSK9, w połączeniu z kwasem bempediowym lub bez niego – w Polsce już od 2024 r.) (tab. 1) [26]. Na tej podstawie w ciągu ostatnich kilku lat zastąpiono zalecenie terapii statynami o wysokiej intensywności (high intensity statin – HIS) skojarzoną terapią hipolipemizującą o wysokiej intensywności lub nawet terapią skojarzoną o wysokiej intensywności z HIS i ezetymibem, zwłaszcza po ostatnich doniesieniach sugerujących, że nawet co czwarty lekarz zmniejsza dawkę statyny, dodając ezetymib lub inhibitor PCSK9 [29, 30].
Podsumowując – stosowanie leków hipolipemizujących i ich kombinacji pozwala na zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy nawet o > 85%, co daje możliwość (hipotetycznego) uzyskania celów terapeutycznych praktycznie u wszystkich pacjentów z zaburzeniami lipidowymi [31].

Osiąganie celów terapeutycznych

W świetle przedstawionych danych leczenie hipo­lipemizujące, głównie przy użyciu statyn, które może istotnie wydłużać życie większości chorych w pierwotnej i wtórnej prewencji ASCVD, powinno zapewniać dobrą kontrolą stężenia LDL-C w surowicy. Niestety tak nie jest [32, 33]. Pomimo dostępności doskonałych leków hipolipemizujących, możliwości indywidualizacji i intensyfikacji leczenia oraz określonych wytycznych postępowania kontrola zaburzeń lipidowych i osiągnięcie celów terapeutycznych są niewystarczające. Tylko co trzeci chory w Europie, a w Polsce i Europie Środkowo-Wschodniej co czwarty osiąga cel dotyczący stężenia LDL-C [34]. Cel terapeutyczny dla chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (tj. < 55 mg/dl, < 1,4 mmol/l) jest osiągany jedynie u 18% osób w populacji europejskiej, 17% polskiej i tylko 13% w krajach Europy Środkowo-Wschodniej [15, 34]. Z kolei w grupie ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego cel w zakresie stężenia LDL-C (tj. < 40 mg/dl, < 1 mmol/l) osiąga niespełna 10% chorych [15, 34]. Wśród najczęstszych przyczyn tej nieskuteczności najważniejsze wydają się dwie: stosowanie niskiej i umiarkowanie intensywnej terapii statynami nawet u > 50% chorych i prawie brak stosowania terapii skojarzonej. Nowsze badanie SANTORINI, w którym wzięło udział 9044 chorych z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym z 14 krajów europejskich, wykazało zaledwie niewielką poprawę, gdyż jedynie u 20,1% osiągnięto docelowe stężenie LDL-C w surowicy zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (European Society of Cardiology/ European Atherosclerosis Society – ESC/EAS) z 2019 r. (24% chorych z wysokim ryzykiem i 18,6% chorych z bardzo wysokim ryzykiem). Ponadto stwierdzono, że aż 21,8% (!) chorych nie otrzymywało żadnego leczenia hipolipemizującego (odpowiednio: 23,5% i 21,1%), monoterapię statyną stosowało 54,3% chorych (odpowiednio: 58,4% i 52,5%), natomiast terapię skojarzoną 24% chorych (odpowiednio: 18,1% i 26,4%) i najczęściej było to połączenie statyny i ezetymibu [35]. Biorąc pod uwagę rzeczywistą częstość występowania nietolerancji statyn (która wynosi ok. 9%, a nawet 5–7%, zakładając rozpoznanie na podstawie uznanych definicji nietolerancji [36]), nie ma wyjaśnienia dla > 21% chorych z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia ASCVD i chorych z już istniejącym ASCVD niestosujących żadnej terapii hipolipemizującej. Badanie CEPHEUS obejmujące 33 198 chorych z 29 krajów Azji, Europy Zachodniej, Europy Wschodniej, Bliskiego Wschodu i Republiki Południowej Afryki wykazało, że 50,5% chorych osiągnęło docelowe stężenie LDL-C w surowicy (62,8% i 33,5%, odpowiednio u chorych leczonych w ramach pierwotnej i wtórnej profilaktyki ASCVD). Docelowe stężenie LDL-C w surowicy osiągnięto u 74,4%, 57,0% i 25,5% chorych, odpowiednio z umiarkowanym/umiarkowanie wysokim, wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym [37]. To pokazuje także, że wciąż 3 na 4 pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem jest poza celem terapeutycznym. W badaniu Nelsona i wsp., w którym wzięło udział 601 934 chorych z ASCVD, wykazano, że 49,9% pacjentów nie stosowało statyn, tylko 22,5% stosowało statyny o dużej intensywności, a 27,6% stosowało inne statyny – o małej lub umiarkowanej intensywności [38]. Koenig i wsp. w badaniu obejmującym dane rzeczywiste dotyczące 865 732 chorych stosujących statyny, 34 490 chorych stosujących ezetymib i 1940 chorych stosujących inhibitory PCSK9 wykazali, że po 36 miesiącach stosowanie się do zaleceń (adherence) utrzymywało się na poziomie 20,6% w przypadku statyn, 22,3% w przypadku ezetymibu oraz 50,9% w przypadku inhibitorów PCSK9 [39]. To wartości znacznie niższe niż w badaniach ODYSSEY APPRISE i SAFEHEART, w których przestrzeganie zasad terapii wynosiło nawet > 97% [40, 41]. U chorych z zaburzeniami lipidowymi zaobserwowano wysoki wskaźnik braku stosowania się do zaleceń terapeutycznych w przypadku wszystkich leków hipolipemizujących (najgorsza adherence w przypadku statyn, a najlepsza w przypadku inhibitorów PCSK9) [39]. Badanie Khachatryan i wsp. obejmujące 73 275 chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wykazało, że większe przestrzeganie zaleceń i/lub intensywność leczenia hipolipemizującego wiązały się ze znacząco niższym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych lub zgonu z jakiejkolwiek przyczyny [42]. W kolejnej analizie w grupie 347 104 chorych z ASCVD wykazano, że im gorsze przestrzeganie zasad leczenia hipolipemizującego, tym większe (nawet o 30%) ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny [43].
Istnieje wiele przyczyn niewystarczającej kontroli zaburzeń lipidowych (ryc. 4) [44]. Krytycznym czynnikiem pozostaje świadomość celów terapeutycznych u chorych z zaburzeniami lipidowymi, dlatego tak ważna jest znajomość wytycznych z 2019 r., rozszerzonych jeszcze w 2021 r., a przede wszystkim wytycznych krajowych, które najlepiej odzwierciedlają realne problemy w danym kraju. Zgodnie z nimi należy oceniać nie tylko stężenie LDL-C w surowicy, lecz także nie-HDL-C. Oba te wskaźniki są obecnie równoważnymi elementami oceny profilu lipidowego. Dochodzi do tego niezależny czynnik ryzyka, jakim jest lipoproteina (a) (Lp(a)), która powinna być oceniana nie tylko w przypadku przedwczesnego wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej bądź braku efektu leczenia statyną, u chorych na granicy między umiarkowanym a wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, lecz także u wszystkich pacjentów z ASCVD, z rodzinną hipercholesterolemią i u kobiet w ciąży [1, 45, 46]. Poza inercją terapeutyczną, drugim ważnym aspektem jest obawa przed działaniami niepożądanymi statyn, mimo że są to jedne z najskuteczniejszych oraz najlepiej tolerowanych leków stosowanych w kardiologii [47]. Należy też wspomnieć o dostępności leków dla pacjentów i zbyt ograniczających kryteriach refundacji oraz cenie niektórych leków. Problemem jest także praktycznie całkowity brak edukacji. Liczne badania oraz doświadczenie kliniczne jednoznacznie wskazują, że wyedukowany pacjent jest bardziej skłonny stosować leczenie i lepiej współpracuje z lekarzem [48, 49].
Podsumowując – pomimo dostępności doskonałych leków hipolipemizujących większość chorych z wysokim, bardzo wysokim i ekstremalnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym nie osiąga celu terapeutycznego dotyczącego stężenia LDL-C w surowicy, co jest związane przede wszystkim z niską adherence, inercją terapeutyczną oraz brakiem właściwej edukacji pacjentów na temat wpływu zaburzeń lipidowych na zdrowie.
Rekomendacja ekspercka: Stosowanie leków hipolipemizujących i ich połączeń pozwala na zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy nawet o > 85%. Biorąc pod uwagę to założenie – pacjenci niebędący w celu terapeutycznym dla LDL-C powinni być spotykani wyjątkowo rzadko! Aby do tego doprowadzić, należy kontynuować edukację, by unikać inercji tera­peutycznej, poprawiać adherence oraz zwiększyć dostępność leków niestatynowych (IA).

Pitawastatyna

Podstawowe informacje i siła działania hipolipemizującego

Pitawastatyna należy do statyn lipofilnych, charakteryzuje się bardzo wysoką biodostępnością, wynoszącą 50% (43–51%) i praktycznie nie jest metabolizowana w organizmie przez układ cytochromów P450 3A4 (w minimalnym stopniu – ok. 3% – ulega metabolizmowi przez CYP2C9 oraz CYP2C8), co istotnie zmniejsza ryzyko interakcji z innymi lekami (tab. 2) [47, 50, 51]. Pitawastatyna nie występuje w postaci proleku, w 99% w krążeniu jest związana z białkami, a jej metabolity są nieaktywne [51]. W analizie przeprowadzonej przez Gosho i wsp. obejmującej 3 RCT i dane rzeczywiste stwierdzono, że jednoczesne podawanie pitawastatyny z innymi lekami nie wiązało się z klinicznie istotnym zwiększeniem częstości występowania działań niepożądanych leku, nawet w przypadku podawania z lekami wchodzącymi w interakcję z CYP2C9 odpowiedzialnym za minimalny metabolizm pitawastatyny. Ponadto zaobserwowano znaczącą interakcję pitawastatyny z biguanidami, ale wiązało się to ze zmniejszonym ryzykiem działań niepożądanych dotyczących mięśni [52]. Wysoka biodostępność pitawastatyny sprawia, że jest ona podawana w znacznie mniejszych dawkach (1, 2 lub 4 mg) w porównaniu z rosuwastatyną (5, 10, 20, 40 mg) czy atorwastatyną (10, 20, 40, 80 mg), co może być wykorzystane jako argument do przekonania chorych obawiających się wysokich dawek tych leków (i zmniejszenia ryzyka efektu nocebo/drucebo [53]). Stosunkowo długi okres półtrwania pitawastatyny sprawia, że nie ma znaczenia pora jej przyjmowania – rano czy wieczorem [50].
Pitawastatyna jest trzecią pod względem siły hipolipemizującej statyną dostępną na polskim rynku (ryc. 5) [54–58]. W metaanalizie sieciowej obejmującej 50 RCT (chorzy z dyslipidemią, cukrzycą, ASCVD), przeprowadzonej przez Zhang i wsp. porównano 7 statyn w kontekście ich wpływu na poszczególne parametry gospodarki lipidowej. Wykazano, że najsilniejszy wpływ na zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy miała rosuwastatyna, a następnie atorwastatyna i pitawastatyna [56]. Stosowanie pitawastatyny pozwala na zmniejszenie stężenia w surowicy: cholesterolu całkowitego o 29–33%, LDL-C o 42–50%, nie-HDL-C o 41%, trójglicerydów o 30–32%, a efekt jest zależny od dawki [57]. W badaniu LIVALO wykazano, że zamiana w leczeniu prawastatyny, simwastatyny, fluwastatyny lub atorwastatyny na pitawastatynę była związana ze zwiększeniem stężenia HDL-C w surowicy odpowiednio o 21%, 11,8%, 20,1% lub 15,8% [58]. Leczenie hipolipemi­zujące przy użyciu pitawastatyny jest klasyfikowane jako umiarkowanie intensywne lub intensywne [1, 27]. Zastosowanie pitawastatyny w dawce 4 mg pod kątem siły hipolipemizującej odpowiada atorwastatynie w dawce 20–40 mg lub rosuwastatynie w dawce 10–20 mg, co umożliwia indywidualizację osiągania celów terapeutycznych [1, 59].
W badaniu SCEAD autorstwa Tarim i wsp. obejmującym 180 chorych z dyslipidemią i cukrzycą typu 2 oceniano wpływ pitawastatyny, rosuwastatyny i atorwastatyny na profil metaboliczny. Chorych randomizowano do stosowania pitawastatyny w dawce 2 mg (n = 42), rosuwastatyny w dawce 10 mg (n = 45) lub atorwastatyny w dawce 20 mg (n = 44) dziennie przez 6 miesięcy. Wykazano, że siła hipolipemizująca pitawastatyny (zmniejszenie stężenia w surowicy: cholesterolu całkowitego, LDL-C i trójglicerydów) nie różniła się istotnie od rosuwastatyny czy atorwastatyny. Zwiększenie stężenia HDL-C w surowicy było istotne tylko u chorych przyjmujących pitawastatynę [60]. W randomizowanym badaniu obejmującym 1101 chorych po ACS Hong i wsp. oceniali wpływ przyjmowania pitawastatyny w dawce 2 mg lub 4 mg/dobę przez 12 miesięcy. Wykazano, że pitawastatyna w dawce 2 mg lub 4 mg w istotny sposób zmniejszała stężenie w surowicy cholesterolu całkowitego (43–55%) i LDL-C (34–42%) [61]. W randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym 106 dzieci i młodzieży z hipercholesterolemią wykazano, że stosowanie pitawastatyny (1, 2 lub 4 mg/dobę) przez 52 tygodnie vs placebo było związane z redukcją stężenia LDL-C w surowicy o blisko 40% i było dobrze tolerowane [62]. Korzystne jest także skojarzenie pitawastatyny z ezetymibem. W randomizowanym badaniu autorstwa Jeong i wsp. obejmującym 283 chorych z zaburzeniami lipidowymi stosowano pitawastatynę w dawce 2 mg + ezetymib 10 mg/dobę lub pitawastatynę 2 mg/dobę, lub pitawastatynę 4 mg + ezetymib 10 mg/dobę przez 8 tygodni. Wykazano, że połączenie pitawastatyny z ezetymibem pozwalało na zmniejszenie stężenia LDL-C w surowicy o 52,8% (±11,2%), natomiast przyjmowanie samej pitawastatyny o 37,1% (±14,1%) [63]. W kolejnym badaniu obejmującym 880 chorych po ACS stosowano pitawastatynę vs pitawastatynę + ezetymib przez 3,4 roku. Wykazano istotnie silniejszy efekt hipolipemizujący terapii skojarzonej zarówno dla LDL-C (66,4 ±21,7 mg/dl vs 85,1 ±23,1 mg/dl), chole­sterolu całkowitego (141 ±26 mg/dl vs 162 ±30 mg/dl) oraz trójglicerydów (134 ±76,7 mg/dl vs 155 ±98,1 mg/dl) [64]. Bardzo korzystny efekt hipolipemizujący połączenia pitawastatyny z ezetymibem potwierdzono także w metaanalizie 9 RCT w grupie 2586 chorych z CAD. Stwierdzono, że pitawastatyna w skojarzeniu z ezetymibem powodowała znacząco większe zmniejszenie stężenia w surowicy: LDL-C (SMD = −0,86; 95% CI: od –1,15 do –0,58), cholesterolu całkowitego (SMD = −0,84; 95% CI: od –1,10 do -0,59) i trójglicerydów (SMD = –0,59; 95% CI: od –0,89 do –0,28) w porównaniu z monoterapią pitawastatyną [65]. W randomizowanym badaniu klinicznym autorstwa Ihm i wsp. oceniano terapię skojarzoną pitawastatyna (2 mg/dobę) + fenofibrat (160 mg/dobę) vs monoterapia pitawastatyną (2 mg/dobę) u 347 chorych z dyslipidemią mieszaną. Po 8 tygodniach leczenia stwierdzono, że terapia skojarzona była związana z większą redukcją stężenia w surowicy nie-HDL-C i LDL-C oraz zwiększeniem stężenia HDL-C (odpowiednio: –7,4%, –7,7% oraz +20,7%). Monoterapia i terapia skojarzona były bezpieczne i dobrze tolerowane przez chorych [66]. Warto dodać, że pitawastatyna poprawia także profil subfrakcji LDL-C, ponieważ zmniejsza odsetek małych LDL i utlenionych LDL [67].
Rekomendacja ekspercka: Pitawastatyna ze względu na swój metabolizm charakteryzuje się bardzo niskim ryzykiem interakcji z innymi lekami. Należy rozważyć jej zastosowanie u osób wymagających terapii wieloma lekami, zwłaszcza metabolizowanymi przez enzym CYP3A4 w cytochromie P450. Z uwagi na najwyższą biodostępność wśród statyn stosowana jest w mniejszych dawkach, co może wpływać na poprawę adherence, oraz charakteryzuje się umiarkowanie silnym efektem hipolipemizującym (jest trzecią najsilniejszą statyną, umożliwiającą redukcję stężenia LDL-C do 47%) (IA).

Wpływ na stężenie lipoproteiny (a)

Zwiększone stężenie Lp(a) w surowicy stanowi niezależny od stężenia LDL-C w surowicy czynnik ryzyka ASCVD [68]. Konsensus EAS wskazuje, że wartość odcięcia dla stężenia Lp(a) w surowicy powinna wynosić 50 mg/dl (125 nmol/l) [46]. Istnieją jednak dane, z których wynika, że już przy stężeniu Lp(a) w surowicy powyżej 30 mg/dl (75 nmol/l) ryzyko sercowo-naczyniowe wzrasta [1, 68]. Wskazuje się również na preferowanie testów określających liczbę cząsteczek Lp(a) w nmol/l, a nie masę w mg/dl [1].
Stosowanie statyn jest związane ze zwiększeniem stężenia Lp(a) w surowicy, choć nie ma to znaczenia klinicznego [69, 70]. Średnio wzrost stężenia Lp(a) w surowicy wynosi 6–10% [1]. Zwiększenie stężenia Lp(a) w surowicy u pacjentów leczonych statynami stanowi część rezydualnego ryzyka sercowo-naczyniowego, które pozostaje pomimo dobrej kontroli stężenia LDL-C w surowicy [69, 71].
Wydaje się, że w kontekście wpływu na stężenie Lp(a) pitawastatyna charakteryzuje się kolejną odmiennością w stosunku innych statyn (brak efektu klasy), bo nie wpływa na to stężenie, a nawet może je zmniejszać. W randomizowanym badaniu klinicznym VISION oceniano wpływ stosowania pitawastatyny w dawce 2 mg/dobę vs atorwastatyny w dawce 10 mg/dobę przez 12 tygodni na stężenie Lp(a) w surowicy u 42 chorych z hipercholesterolemią. Stwierdzono, że pitawastatyna powodowała pewną tendencję do zmniejszenia stężenia Lp(a) w surowicy, chociaż efekt ten nie osiągnął istotności statystycznej. Dla atorwastatyny nie wykazano takiego efektu [72]. Wyniki te potwierdzili Wang i wsp. w metaanalizie 20 RCT obejmującej 23 605 uczestników. Spośród wszystkich statyn pitawastatyna charakteryzowała się najkorzystniejszym wpływem na stężenie Lp(a) w surowicy, który objawiał się tendencją do zmniejszania tego stężenia [73].
Rekomendacja ekspercka: Pitawastatyna, w przeciwieństwie do innych statyn, wydaje się mieć neutralny wpływ na stężenie Lp(a) w surowicy, a nawet może to stężenie w niewielkim stopniu zmniejszać. Można rozważyć stosowanie pitawastatyny u osób z podwyższonym stężeniem Lp(a) (IIb). Konieczne są dalsze badania potwierdzające tę zależność, jak również oceniające wpływ pitawastatyny na wielkość izoform apolipoproteiny A.

Wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe i rokowanie

Pitawastatyna oprócz udowodnionego działania hipolipemizującego poprawia czynność śródbłonka naczyniowego. W metaanalizie 6 badań przeprowadzonej przez Katsiki i wsp. wykazano, że stosowanie pitawastatyny było związane z poprawą czynności śródbłonka naczyniowego, ocenianą jako rozkurcz zależny od przepływu (flow-mediated dilation – FMD). Pitawastatyna istotnie zwiększała FMD (WMD = 2,45%; 95% CI: 1,31–3,60) [74]. W randomizowanym badaniu klinicznym PEACE obejmującym 303 chorych z pogrubieniem błony środkowej tętnicy szyjnej (carotid intima-media thickness – CIMT) > 1,1 mm oraz stężeniem LDL-C w surowicy > 100 mg/dl (2,5 mmol/l) oceniano wpływ umiarkowanego lub intensywnego leczenia pitawastatyną na regresję zmian miażdżycowych. Po 12 miesiącach obserwacji stwierdzono, że bardziej intensywne leczenie pitawastatyną było związane ze zmniejszeniem CIMT o 0,024 mm (95% CI: od −0,046 do −0,0014) [75]. W randomizowanym badaniu klinicznym JAPAN-ACS (307 chorych z ACS) oceniano wpływ pitawastatyny i atorwastatyny na objętość blaszki miażdżycowej w obrębie tętnic wieńcowych. Obydwa leki istotnie obniżały stężenie w surowicy LDL-C i nie-HDL-C oraz zmniejszały objętość blaszki miażdżycowej w tętnicach wieńcowych (odpowiednio: LDL-C –36,2 ±19,5% i –35,8 ±22,9%; nie-HDL-C –30,5 ±18,9% i –30,1 ±20,8%; objętość blaszki miażdżycowej w tętnicach wieńcowych –16,9 ±13,9% i –18,1 ±14,2%) w ciągu 10-miesięcznej interwencji [76].
Korzystny efekt działania pitawastatyny przekłada się na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniu REAL-CAD, do którego włączono chorych ze stabilną CAD, oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania pitawastatyny. Chorych randomizowano do stosowania pitawastatyny w dawce 4 mg/dobę (n = 6526) lub 1 mg/dobę (n = 6528), a czas obserwacji wynosił 3,9 roku. Wykazano, że bardziej intensywne leczenie pitawastatyną było związane ze zmniejszeniem ryzyka: zgonu z dowolnej przyczyny o 19% (HR = 0,81; 95% CI: 0,68–0,98), ACS o 43% (HR = 0,57; 95% CI: 0,38–0,83) oraz konieczności rewaskularyzacji wieńcowej o 14% (HR = 0,86; 95% CI: 0,76–0,96) [77]. W kolejnym badanu obejmującym 664 chorych z hipercholesterolemią i wysokim ryzykiem ASCVD oceniano wpływ stosowania pitawastatyny 2 mg/dobę vs atorwastatyny 10 mg/dobę na ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, nagłą śmierć nieznanego pochodzenia, ACS niezakończony zgonem, udar niezakończony zgonem, przejściowy atak niedokrwienny lub niewydolność serca wymagającą hospitalizacji oraz drugorzędowego punktu końcowego stanowiącego połączenie pierwszorzędowego punktu końcowego i klinicznie wskazanej rewaskularyzacji wieńcowej w przypadku stabilnej dławicy piersiowej [78]. Po 240 dniach interwencji wykazano, że efekt hipolipemizujący nie różnił się istotnie pomiędzy pitawastatyną a atorwastatyną, natomiast pitawastatyna w większym stopniu zmniejszała ryzyko zarówno pierwszorzędowego, jak i drugorzędowego punktu końcowego (odpowiednio: HR = 0,37; 95% CI: 0,17–0,79 oraz HR = 0,35; 95% CI: 0,19–0,65) [78]. W badaniu Yu i wsp., do którego włączono 427 407 pacjentów z cukrzycą typu 2 stosujących statyny oraz 422 380 pacjentów z cukrzycą typu 2 niestosujących statyn, oceniano wpływ tych leków na ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny. W trakcie obserwacji trwającej do 9 lat wykazano, że chorzy na cukrzycę typu 2, którzy stosowali statyny, mieli istotnie mniejsze ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny (HR = 0,32; 95% CI: 0,31–0,33) [79]. Hierarchiczna analiza porównawcza wykazała, że działanie ochronne przeciwko śmiertelności było największe w przypadku stosowania pitawastatyny, a następnie rosuwastatyny, prawastatyny, simwastatyny, atorwastatyny, fluwastatyny i wreszcie lowastatyny [79]. Wyniki te mogą być związane z właściwościami metabolicznymi pitawastatyny, która oprócz zmniejszania stężenia LDL-C istotnie poprawia aterogenną dyslipidemię (największy wpływ na HDL-C oraz trójglicerydy), a także w niewielkim stopniu może zmniejszać stężenie glukozy na czczo, hemoglobinę glikowaną i poprawiać wskaźnik HOMA-IR [1]. W innym badaniu tych autorów obejmującym tę samą grupę chorych i interwencję stwierdzono, że stosowanie pitawastatyny było związane z największą redukcją ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR = 0,11; 95% CI: 0,06–0,22) [80]. W kolejnym randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym 848 chorych hemodializowanych wykazano, że w trakcie obserwacji trwającej 36,5 miesiąca pacjenci, którzy stosowali pitawastatynę, charakteryzowali się mniejszym ryzykiem wystąpienia pierwotnego punktu końcowego (obejmującego zgon z dowolnej przyczyny i ACS; p = 0,007) i złożonego punktu końcowego (obejmującego częstość interwencji wieńcowych, udar mózgu, złamań i hospitalizacji z powodu niewydolności serca i niestabilnej dławicy piersiowej; p = 0,022) [81].
Podobnie jak w przypadku innych statyn korzystny wpływ na rokowanie ma połączenie pitawastatyny z ezetymibem. W badaniu Otsuki i wsp. obejmującym 880 chorych po ACS STEMI, w którym stosowano pitawastatynę vs pitawastatynę + ezetymib przez 3,4 roku, wykazano, że terapia skojarzona była związana ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny o 55% (HR = 0,45; 95% CI: 0,23–0,84) oraz udaru mózgu niezakończonego zgonem o 23% (HR = 0,77; 95% CI: 0,62–0,97) [64].
Rekomendacja ekspercka: Pitawastatynę podobnie jak inne silne statyny należy stosować zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym z ezetymibem w celu skutecznego zmniejszenia ryzyka pierwszego i kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych oraz ryzyka zgonu (IA).

Wpływ na nowe przypadki cukrzycy

Stosowanie statyn, szczególnie w wysokich dawkach, jest związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia nowych przypadków cukrzycy [47]. Trzeba jednak zaznaczyć, że ryzyko to jest 5-krotnie mniejsze niż korzyść związana z redukcją występowania incydentów sercowo-naczyniowych przy leczeniu statynami [82]. We wspomnianym powyżej badaniu obejmującym 1101 chorych po ACS Hong i wsp. wykazali, że stężenie glukozy w osoczu na czczo istotnie się zmniejszyło w obu grupach stosujących pitawastatynę (4 mg/dobę: –20,16 ±54,49 mg/dl, 2 mg/dobę: –24,45 ±63,88 mg/dl) [61]. W badaniu Liu i wsp. u 8337 chorych stosujących umiarkowanie intensywną terapię statynami (pitawastatyna 2 mg/dobę, atorwastatyna 10 mg/dobę, rosuwastatyna 10 mg/dobę), których obserwowano przez 4 lata, wykazano, że pitawastatyna charakteryzowała się najmniejszym efektem diabetogennym [83]. Do analizy badań RWE (real world evidence) przeprowadzonej przez Seo i wsp. włączono 10 238 chorych stosujących pitawastatynę oraz 18 605 stosujących atorwastatynę lub rosuwastatynę. Wykazano, że w porównaniu z atorwastatyną i rosuwastatyną stosowanie pitawastatyny było związane z mniejszym ryzykiem wystąpienia nowych przypadków cukrzycy (odpowiednio: HR = 0,69; 95% CI: 0,54–0,88 oraz HR = 0,74; 95% CI: 0,55–0,99) [84]. W prospektywnym badaniu z 667 pacjentami po ACS z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 Jeong i wsp. oceniali wpływ pitawastatyny w dawce 2 mg/dobę i 4 mg/dobę na ryzyko wystąpienia cukrzycy. Trwająca 3 lata obserwacja wykazała, że ryzyko wystąpienia nowych przypadków cukrzycy nie różniło się pomiędzy chorymi stosującymi pitawastatynę w dawce 2 mg/dobę vs 4 mg/dobę (p = 0,36) [85]. Podobne wyniki uzyskali Lee i wsp. w badaniu obejmującym 313 chorych z hipercholesterolemią i nieprawidłowym stężeniem glukozy w osoczu na czczo, których obserwowano przez rok. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że bardziej intensywna terapia pitawastatyną (4 mg/dobę) vs mniej intensywna (2 mg/dobę) nie wiązała się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia nowych przypadków cukrzycy (p = 0,43) [86]. W metaanalizie 15 RCT przeprowadzonej przez Vallejo-Vaz i wsp. wykazano, że stosowanie pitawastatyny nie wpływało na stężenie glukozy w osoczu na czczo (MD = –0,01 mg/dl; 95% CI: od –0,77 do 0,74), odsetek hemoglobiny glikowanej (MD = –0,03%; 95% CI: od –0,11 do 0,05) ani na ryzyko wystąpienia nowych przypadków cukrzycy (RR = 0,70; 95% CI: 0,30–1,60) [87]. We wspomnianym powyżej badaniu SCEAD obejmującym 180 chorych z dyslipidemią i cukrzycą typu 2, w którym oceniano wpływ pitawastatyny, rosuwastatyny i atorwastatyny na profil metaboliczny, stwierdzono, że spośród badanych statyn jedynie pitawastatyna istotnie zmniejszała odsetek hemoglobiny glikowanej (–0,75%) oraz stężenie glukozy w osoczu na czczo (–19,0 mg/dl; 95% CI: od –40,0 do –1,5) [60]. Za obserwowany w badaniach korzystny wpływ pitawastatyny na kontrolę glikemii może odpowiadać fakt hamowania proliferacji komórkowej hepatocytów oraz hamowanie kinazy fosfatydyloinozytolu (PI3K), co prowadzi do pobudzenia glikogenogenezy w wątrobie [88].
Rekomendacja ekspercka: Pitawastatyna nie wpływa na ryzyko wystąpienia nowych przypadków cukrzycy, a nawet może poprawiać kontrolę stężenia glukozy w osoczu, hemoglobinę glikowaną i HOMA-IR u chorych z zaburzeniami metabolicznymi i cukrzycą. Stosowanie pitawastatyny należy rozważyć u chorych z ryzykiem wystąpienia cukrzycy i cukrzycą zarówno w celu optymalizacji leczenia zaburzeń lipidowych, jak i terapii przeciwcukrzycowej (IIa).

Dolegliwości mięśniowe

Najczęściej zgłaszanym efektem niepożądanym statyn są bóle mięśniowe (statin-associated muscle symptoms – SAMS). Stanowią one główną przyczynę braku adherence w przypadku terapii statynami [89–91]. Należy jednak podkreślić, że faktyczna częstość występowania postatynowych bólów mięśni jest niewielka [47].
W cytowanym powyżej badaniu Moroi i wsp. obejmującym 664 chorych z hipercholesterolemią i wysokim ryzykiem ASCVD wykazano, że stosowanie pitawastatyny było związane z istotnie mniejszą częstością występowania mialgii w porównaniu z atorwastatyną (1,3% vs 3,9%, p = 0,036) [78]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu obejmującym 1101 chorych po ACS, w którym oceniano wpływ pitawastatyny w dawce 2 mg/dobę lub 4 mg/dobę przez 12 miesięcy. Częstość występowania mialgii była nawet mniejsza u chorych stosujących pitawastatynę w dawce 4 mg/dobę (1,7% vs 2,6%) [61]. W randomizowanym badaniu klinicznym REAL-CAD częstość występowania mialgii wynosiła 0,7% w przypadku stosowania pitawastatyny w dawce 1 mg/dobę oraz 1,9% w przypadku dawki 4 mg/dobę, co było porównywalne z grupą placebo [77]. Obserwowany efekt może wynikać m.in. z korzystniejszego wpływu pitawastatyny na poziom koenzymu Q10 w organizmie. W randomizowanym badaniu klinicznym autorstwa Kawashiri i wsp. obejmującym 19 chorych z heterozygotyczną postacią rodzinnej hipercholesterolemii porównywano wpływ stosowania pitawastatyny (4 mg/dobę) vs atorwastatyny (20 mg/dobę) przez 16 tygodni na stężenie koenzymu Q10 w osoczu. Wykazano, że w porównaniu z atorwastatyną pitawastatyna nie wpływała istotnie na stężenie koenzymu Q10 w osoczu (–7,7% vs –26,1%, p < 0,03) [92]. Nie bez znaczenia dla poprawy adherence i zmniejszenia efektu nocebo/drucebo może być fakt stosowania małych dawek pitawastatyny (1–4 mg) w porównaniu z innymi statynami, co wielu chorych odczytuje jako mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Rekomendacja ekspercka: Stosowanie pitawastatyny w porównaniu z innymi preparatami statyn wiąże się z najmniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych związanych z objawami mięśniowymi. Stosowanie pitawastatyny należy rozważyć u wszystkich pacjentów z objawami nietolerancji statyn lub ryzykiem wystąpienia nietolerancji (IIa).

Wpływ na inne parametry

Pitawastatyna, podobnie jak inne statyny, charakteryzuje się efektem przeciwzapalnym. W uprzednio cytowanym badaniu Otsuki i wsp. obejmującym 880 chorych po ACS wykazano, że zastosowanie pitawastatyny lub pitawastatyny z ezetymibem w istotny sposób zmniejszało stężenie hsCRP w osoczu (pitawastatyna: 27,3 ±35,5 vs 2,45 ±8,18; pitawastatyna + ezetymib: 26,6 ±33,7 vs 1,52 ±3,28) po 3,4 roku interwencji [64].
W badaniu, do którego włączono 622 chorych z hipercholesterolemią i wysokim ryzykiem ASCVD, Nagayama i wsp. wykazali, że stosowanie pitawastatyny (2 mg/dobę) w porównaniu z atorwastatyną (10 mg/dobę) przez 240 tygodni było związane z mniejszym ryzykiem nowych przypadków nowotworów (0,32% vs 1,94%, p = 0,051; chociaż żadna ze statyn nie zwiększa istotnie tego ryzyka, wykazując w większości działanie protekcyjne) [93]. W metaanalizie 32 badań obejmującej blisko 5 mln osób, którą przeprowadzili Wang i wsp., wykazano, że pitawastatyna spośród tzw. silnych statyn w największym stopniu zmniejszała ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego (OR = 0,36; 95% CI: 0,17–0,75), co świadczy o jej silnych właściwościach hepatoprotekcyjnych [94].
Podsumowując – pitawastatyna wykazuje działanie przeciwzapalne, a także może mieć działanie przeciwnowotworowe i hepatoprotekcyjne.

Chorzy zainfekowani HIV

Chorzy z zespołem nabytego niedoboru odporności (acquired immunodeficiency syndrome – AIDS) wywoływanym przez ludzkiego wirusa zespołu niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV) charakteryzują się większym ryzykiem zaburzeń lipidowych i ASCVD w porównaniu z populacją ogólną [95]. Co więcej, w tej grupie ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych jest większe, a leczenie może być trudniejsze, ponieważ wiele stosowanych leków wykorzystuje szlak związany z cytochromem P450.
W randomizowanym badaniu klinicznym INTREPID obejmującym 252 chorych z dyslipidemią i zainfekowanych wirusem HIV-1 Aberg i wsp. wykazali, że pitawastatyna (4 mg/dobę) w porównaniu z prawastatyną (40 mg/dobę) stosowana przez 52 tygodnie w istotnie większym stopniu poprawiała profil lipidowy (cholesterol całkowity: –19,1% vs –13,7%; LDL-C: –29,7% vs –20,5%; nie-HDL-C: –26,1% vs 19,0%; apoB: –25,4% vs –19,6%) przy podobnym profilu bezpieczeństwa i tolerancji [96]. Wyniki tego badania były podstawą do przeprowadzenia randomizowanego badania klinicznego REPRIEVE obejmującego 7769 chorych z HIV. W badaniu tym stosowano pitawastatynę w dawce 4 mg/dobę lub placebo, a okres obserwacji wynosił 5,1 roku. Wykazano, że stosowanie pitawastatyny u chorych zainfekowanych HIV było związane ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych aż o 35% (HR = 0,65; 95% CI: 0,48–0,90). Pitawastatyna była dobrze tolerowana przez chorych (ryzyko zdarzeń niepożądanych: IRR = 1,06; 95% CI: 0,98–1,15) [97].
Rekomendacja ekspercka: Pitawastatyna jest lekiem z wyboru w leczeniu pacjentów z zaburzeniami lipidowymi zakażonych HIV. Pitawastatyna zmniejsza istotnie ryzyko sercowo-naczyniowe w tej grupie chorych (IA).

Podsumowanie rekomendacji

Przedstawione powyżej właściwości pitawastatyny sprawiają, że lek ten może być cennym narzędziem optymalizacji, a przede wszystkim personalizacji terapii zaburzeń lipidowych w wielu grupach chorych (ryc. 5, 6). Pitawastatyna może być ważnym lekiem w optymalizacji leczenia zaburzeń lipidowych u chorych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2 i z już istniejącą cukrzycą typu 2, na co wskazuje Międzynarodowy Panel Ekspertów Lipidowych (International Lipid Expert Panel – ILEP) w stanowisku z 2022 r. [98]. Opierając się na pitawastatynie, można stopniowo intensyfikować leczenie hipolipemizujące u ww. chorych: pitawastatyna (spadek LDL-C o ok. 50%), pitawastatyna + ezetymib (spadek LDL-C o 50–65%), pitawastatyna + ezetymib + kwas bempediowy (spadek LDL-C o ok. 65–80%), pitawastatyna + ezetymib + modulator PCSK9 (spadek LDL-C o > 80%) pitawastatyna + ezetymib + kwas bempediowy + modulator PCSK9 (spadek LDL-C o > 80%), a dodatkowo zwiększać kontrolę leczenia cukrzycy typu 2 [98]. Lek ten należy rozważyć także u chorych z nietolerancją statyn objawiającą się bólami mięśniowymi, ponieważ ryzyko wystąpienia SAMS po pitawastatynie jest porównywalne z placebo. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego i pięciu innych towarzystw naukowych z 2021 r. wskazują, że pitawastatyna może być zastosowana u chorych z: 1) małym ryzykiem sercowo-naczyniowym (oczekiwany spadek LDL-C: < 30%) w dawce 1 mg/dobę; 2) umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym (oczekiwany spadek LDL-C: 30–50%) w dawce 2–4 mg/dobę; oraz 3) dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (oczekiwany spadek LDL-C: 50–60%) w dawce 4 mg/dobę w połączeniu z ezetymibem 10 mg/dobę [1]. Pomimo niewielkiej liczby dostępnych danych (nierzadko wciąż rozbieżnych) stosowanie pitawastatyny można rozważyć u chorych z zaburzeniami lipidowymi, którym towarzyszy podwyższone stężenie Lp(a) w surowicy. Może to pozwolić na optymalizację ryzyka rezydualnego u takich pacjentów. Te właściwości pitawastatyny wymagają jednak potwierdzenia w toczących się badaniach RWE [72, 73]. Wreszcie – przeprowadzone badania z udziałem chorych zainfekowanych wirusem HIV pozwalają wskazywać na pitawastatynę jako statynę pierwszego wyboru w tej grupie chorych [96, 97].
Podsumowując – pitawastatyna skutecznie uzupełnia możliwości leczenia pacjentów z zaburzeniami lipidowymi, także w przypadku występowania chorób współistniejących i działań niepożądanych, umożliwiając personalizację terapii z lekami niestatynowymi lub bez nich.

Oświadczenie

Niniejszy dokument ekspercki powstał w następstwie spotkania grupy ekspertów w ramach Advisory Board, organizowanego przez firmę Teva. Firma Teva nie miała wpływu na żadne zapisy niniejszego dokumentu na żadnym etapie jego powstawania. Autorzy dziękują Jarosławowi Szulcowi za pomoc w przygotowaniu roboczego podsumowania spotkania Advisory Board.
Niniejszy dokument ekspercki został opublikowany za zgodą równolegle w „Archives of Medical Science” (w języku angielskim) oraz w czasopiśmie „Lekarz POZ” (w języku polskim), aby zapewnić jak największe dotarcie do lekarzy w kraju i za granicą.
Maciej Banach otrzymał honoraria/granty od: Amgen, Daichii-Sankyo, Mylan, Sanofi, Valeant, oraz pełni funkcję konsultanta dla Akcea, Amgen, Daiichi-Sankyo, Esperion, Freia Pharmaceuticals, Herbapol, Kogen, KRKA, Mylan, NewAmsterdam, Novartis, Novo-Nordisk, Polfarmex, Polpharma, Resverlogix, Sanofi-Regeneron, Servier, Teva oraz Zentiva; Stanisław Surma otrzymał honoraria od: Novartis, Sandoz, Pro.Med; Przemysław Mitkowski otrzymał honoraria/granty od: Amgen, Novartis, Sanofi, Servier, Teva oraz pełnił funkcję konsultanta: Amgen, Novartis, Sanofi; Tomasz Tomasik otrzymał honoraria od: Boehringer Ing, Worwag Pharma, Teva, Astra Zeneca. Pozostali autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo