Position statement of expert panel of the Polish Allergology Sociey on the management of patients with bronchial asthma and allergic diseases during SARS-Cov-2 pandemics. Update 1.06.2020

Wstęp

Zarówno choroby alergiczne, dotyczące wielu narządów, zwłaszcza układu oddechowego, jak i stosowane przez alergologów procedury wywołują szereg pytań co do właściwego postępowania w okresie pandemii. Celem niniejszego stanowiska jest dostarczenie lekarzom alergologom wskazówek dotyczących właściwego postępowania w obecnej sytuacji epidemiologicznej. Należy mieć świadomość ograniczonej nadal liczby udokumentowanych informacji na temat choroby COVID-19, jak również jej przebiegu u chorych na astmę i z alergiami. Dlatego zwracamy uwagę, że w indywidualnych sytuacjach ostateczna decyzja co do postępowania należy do lekarza, który ma bezpośrednią i pełną wiedzę o stanie zdrowia i oczekiwaniach chorego, jak również realnych możliwościach działania. Ograniczona liczba danych o związku COVID-19 z alergiami, a także fakt, że tylko nieliczne organizacje alergologów opracowały dotąd aktualne wytyczne postępowania, złożyły się na konieczność uzyskania konsensu co do zaleceń w gronie polskich ekspertów [1–3].

Ogólne zalecenia postępowania związane z pandemią SARS-CoV-2

Chorzy na astmę i choroby alergiczne powinni przestrzegać ogólnych zasad zapobiegania, co może zredukować ryzyko zakażenia wirusem. Szczególnie uzasadnione jest ograniczenie kontaktów społecznych, zachowanie odpowiedniego dystansu fizycznego od innych osób oraz systematyczne mycie rąk (zalecenia dla lekarzy przyjmujących pacjentów z astmą i alergiami w okresie pandemii SARS-CoV-2 przestawiono w rozdziale końcowym). Objawy zakażenia SARS-CoV-2 i choroby COVID-19 wywołanej wirusem mogą przypominać objawy zaostrzenia chorób alergicznych. Do dominujących objawów – obok podwyższonej temperatury – należą: duszność, kaszel, wyciek i zatkanie nosa, zaburzenia węchu i smaku, bóle głowy; występują również objawy ze strony skóry [4]. Badanie przedmiotowe wykonywane przez alergologa obejmujące badanie górnych dróg oddechowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia lekarza. Badania czynnościowe płuc również związane są z ryzykiem transmisji wirusa. Ponadto leczenie, zwłaszcza podawanie leków w nebulizacji, prowadzi do generowania aerozolu, który może zawierać cząstki wirusa. Poniżej przedstawiono ogólne zasady postępowania obowiązujące wszystkich lekarzy w okresie pandemii [5–9]:
1. Kontakt telefoniczny powinien być podstawowym sposobem komunikacji lekarza z chorym. Poza połączeniem telefonicznym możliwy jest kontakt on-line, przesyłanie wyników drogą mailową, wystawianie recept i zwolnień lekarskich drogą elektroniczną.
2. Każda osobista wizyta chorego w gabinecie powinna być poprzedzona teleporadą, podczas której lekarz ocenia ryzyko zakażania chorego SARS-CoV-2. W przypadku podejrzenia takiego zakażenia należy zawiadomić sanepid, a chorego skierować na badanie w kierunku obecności materiału genetycznego wirusa w nosowej części gardła. Pojedynczy wynik ujemny nie wyklucza zakażenia, gdy obraz kliniczny sugeruje COVID-19 lub chory miał kontakt z osobą z potwierdzoną obecnością COVID-19.
3. W przypadku każdego zaostrzenia objawów ze strony układu oddechowego wywołanego ostrą infekcją oddechową u chorego należy brać pod uwagę zakażenie SARS-CoV-2. Takie podejrzenie powinno się zgłosić w sanepidzie, a chorego skierować na badanie w kierunku obecności wirusa.
4. U każdego chorego przychodzącego do ośrodka należy tuż przed wizytą jeszcze raz przeprowadzić wywiad epidemiologiczny oraz dokonać bezdotykowego pomiaru temperatury ciała – czoło, skroń, szyja.
5. Wyposażenie alergologa podczas każdej wizyty osobistej chorego powinno obejmować maskę FFP2/FFP3 dobraną na podstawie testu dopasowania, gogle, przył­bicę, fartuch plastikowy, rękawiczki, czepek lub inną ochronę włosów. Fartuch plastikowy oraz rękawiczki powinny być zmieniane między pacjentami traktowanymi jako COVID-19-dodatni; należy wówczas stosować maski FFP3.
6. Podczas wizyty pacjent powinien mieć założoną maskę chirurgiczną, w przypadku jej braku maskę bawełnianą lub inną zalecaną w czasie pandemii.
7. Zakładanie i zdejmowanie środków ochrony powinno się odbywać zgodnie z zaleceniami Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) i krajowego konsultanta ds. chorób zakaźnych [7, 8].

Ogólne zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne dotyczące postępowania z pacjentami w czasie pandemii COVID-19 można znaleźć w dokumencie Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) [9]. W praktyce alergologicznej można rozważyć podział zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego na dwie części. Pierwsza z nich (A) może skupić się na teleporadach oraz pracy zdalnej z chorymi, druga (B) powinna być wyposażona w odpowiednie środki konieczne do bezpiecznego badania fizykalnego chorych oraz w czasie wykonywania niezbędnych procedur medycznych (ryc. 1). Lekarz powinien także udzielić pacjentowi ogólnych zaleceń co do postępowania w okresie pandemii (tab. 1).

Podatność chorych na astmę i alergie na infekcję SARS-CoV-2

U chorych na astmę stwierdza się obniżoną miejscową odpowiedź immunologiczną, objawiającą się mniejszą produkcją interferonów typu I i III w odpowiedzi na infekcje rinowirusami i paramyksowirusami związanymi ze zwykłym przeziębieniem [10, 11], chociaż nie wszystkie badania potwierdzają te obserwacje [12, 13]. Infekcje wirusowe dróg oddechowych u chorych na astmę występują częściej i są przyczyną groźnych zaostrzeń choroby. Koronawirusy (szczepy łagodne) są stwierdzane relatywnie często w trakcie zaostrzeń astmy oskrzelowej; jedna z metaanaliz wykazała, że są one obecne średnio w 8,4% zaostrzeń [14]. Nie ma danych wskazujących na większą podatność chorych na astmę na infekcje koronawirusami lub cięższy przebieg choroby wirusowej. Dostępne dane wskazują na astmę jako czynnik ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 – obecność chorych z astmą wśród zakażonych SARS-CoV-2 oraz ciężkość przebiegu infekcji są podobne do populacji ogólnej [15–17]. U chorych na astmę alergiczną stwierdzono mniejszą ekspresję mRNA dla konwertazy angiotensyny 2 (ACE-2) w nabłonku oskrzelowym, która jest receptorem dla SARS-CoV-2 [18]. Ekspresja powierzchniowa na komórkach nabłonka oddechowego na poziomie białka nie została jeszcze określona. Mniejsza ekspresja mRNA ACE-2 u tych pacjentów może się wiązać z obecnością cytokin typu T2, charakterystycznych dla zapalenia alergicznego, szczególnie IL-13. Wykazano, że prowokacja alergenowa dróg oddechowych prowadzi do zmniejszenia ekspresji ACE-2, co może obniżać podatność na zakażenie SARS-CoV-2 [19]. W drugim badaniu nie stwierdzono różnic w ekspresji ACE-2 w komórkach z plwociny u chorych na astmę w porównaniu z grupą osób zdrowych; w tej pracy nie określono jednak alergicznego podłoża astmy. Przyjmowanie wziewnych glikokortykosteroidów (GKS) może się wiązać ze zmniejszoną ekspresją zarówno ACE-2, jak i proteazy serynowej TMPRSS2 [20].
Choroby serca i choroby metaboliczne stwierdza się często wśród zakażonych koronawirusem, natomiast astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i rozstrzenie oskrzeli występują nawet rzadziej [21]. Należy mieć na uwadze fakt, że większość tych danych pochodzi z krajów azjatyckich (Chin, Korei Południowej), a informacje dotyczące populacji europejskiej są obecnie bardzo skąpe. Obserwowane już po kilku tygodniach pandemii różnice we wskaźnikach śmiertelności choroby COVID-19 pomiędzy pacjentami azjatyckimi i europejskimi mogą wskazywać nie tylko na odrębności kulturowe i społeczne, lecz także na możliwość uwarunkowanej genetycznie zróżnicowanej wrażliwości na ciężkość przebiegu choroby. Ze względu na niską chorobowość spowodowaną infekcją SARS-CoV-2 u dzieci nie ma na razie danych dotyczących tej grupy wiekowej. Nie wiadomo, czy u chorych na astmę wirus SARS-CoV-2 wywołuje zaostrzenia choroby, a jeśli tak, to jaki jest ich przebieg. Ze względu na to, że koronawirusy innych szczepów wykrywa się w drogach oddechowych u chorych z zaostrzeniami astmy, nie można wykluczyć, że SARS-CoV-2 także może wywoływać zaostrzenia tej choroby. U pacjentów z alergicznym nieżytem nosa (ANN) w nabłonku dróg oddechowych stwierdza się odmienną odpowiedź immunologiczną na rinowirusy i paramyksowirusy [22]. Obecnie nie można jednak stwierdzić, czy chorzy na ANN mają większe prawdopodobieństwo infekcji koronawirusem SARS-CoV-2 w porównaniu z populacją ogólną. Prawdopodobieństwo infekcji wśród pacjentów z ANN może być jednak większe w przypadku nieoptymalnego leczenia lub też zaniechania leczenia, co może prowadzić do nasilenia świądu oczu i nosa, kichania i wycieku z nosa. Wszystkie te objawy w naturalny sposób zmuszają pacjentów do zdecydowanie częstszego kontaktu rąk z oczami i nosem, zarówno odruchowego, jak i świadomego. Z tego powodu pacjenci z ANN powinni być z jednej strony zachęcani do utrzymania leczenia, które zapewnia im pełną kontrolę objawów, z drugiej natomiast – do szczególnie skrupulatnego przestrzegania zasad reżimu sanitarnego. Nie ma żadnych danych na związek lub wpływ SARS-CoV-2 na alergie na pokarmy i leki ani na alergię na jad owadów błonkoskrzydłych.

Kontynuacja dotychczasowego leczenia jako podstawa postępowania

Leczenie astmy oskrzelowej

Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) stanowią podstawę przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej i w okresie epidemii SARS-CoV-2 powinny być stosowane zarówno u niezakażonych, jak i zakażonych chorych na astmę według przyjętych standardów [23]. Nie ma żadnych danych przemawiających za tym, aby wGKS mogły zwiększać podatność na infekcje koronawirusowe lub wpływać na przebieg infekcji u osób zakażonych. Nie ma dowodów wskazujących na konieczność wycofania wGKS u pacjentów już leczonych tymi lekami [24, 25]. Wręcz przeciwnie, doświadczenie związane z zakażeniami dróg oddechowych innymi wirusami wskazuje, że dobra kontrola astmy wynikająca z efektywnego leczenia wGKS redukuje ryzyko zaostrzeń związanych najczęściej z infekcjami wirusowymi. Redukcja dawki czy odstawienie wGKS może skutkować utratą kontroli astmy i potencjalnie zwiększeniem podatności na infekcję SARS-CoV-2. Ponadto utrata kontroli może narazić pacjenta na konieczność zastosowania systemowych GKS, wizyty na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) lub hospitalizacji, co dodatkowo może zwiększyć ryzyko zakażenia. Optymalne leczenie astmy jest kluczowe nie tylko dla samego pacjenta, lecz także jego otoczenia. Niepełna kontrola astmy może się objawiać m.in. częstszymi napadami kaszlu, co nawet przy bezobjawowym przebiegu COVID-19 u pacjenta z astmą może znacząco zwiększyć ryzyko transmisji zakażenia na osoby przebywające w najbliższym otoczeniu. Odstawienie wGKS może zwiększyć ryzyko zaostrzenia astmy. Nie ma dowodów wskazujących na konieczność zmiany dotychczasowych zaleceń w zakresie zwiększania dawki wGKS w przypadku zaostrzenia astmy [26]. Procedury związane z wytwarzaniem się dużej ilości aerozolu, do których należą stosowane w alergologii podawanie leków w nebulizacji, prowokowanie kaszlu i plwociny, pobieranie wymazu z górnych dróg oddechowych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem transmisji wirusa SARS-CoV-2. Obecnie należy ograniczyć wskazania do ich wykonywania. W razie konieczności przeprowadzenia nebulizacji personel powinien być wyposażony w zabezpieczenia jak w punkcie 6., w tym maseczkę FFP3, wodoodporny fartuch z długimi rękawami. Procedura powinna być wykonana w izolatce, idealnie z wyciągiem powietrza zapewniającym ujemne ciśnienie wentylacji. Liczbę osób w pomieszczeniu należy ograniczyć do minimum. Glikokortykosteroidy systemowe stosowane są przewlekle u około 5% chorych na ciężką astmę oskrzelową, ale doraźne wstawki z doustnych GKS podawane są często w trakcie zaostrzeń choroby. U chorych na astmę przyjmujących przewlekle doustne GKS nie ma uzasadnienia dla przerywania lub redukcji dawek z powodu zagrażającej lub obecnej choroby COVID-19. Przerwanie terapii doustnymi GKS u tych chorych mogłoby się wiązać z zaostrzeniem choroby podstawowej, dodatkowo nie można wykluczyć rozwoju ostrej niedoczynności nadnerczy, która mogłaby spowodować zwiększoną podatność na infekcję wirusową.
Obecnie nie można natomiast przedstawić jednoznacznego stanowiska co do podawania GKS systemowych w trakcie zaostrzenia astmy u chorego na COVID-19. Choć Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Centrum Kontroli Chorób USA (CDC) zalecają unikanie doustnych GKS u chorych na COVID-19 [27, 28], to są też doniesienia wskazujące na ich korzystny wpływ na przebieg infekcji SARS-CoV-2 u osób hospitalizowanych [29]. Można zatem przyjąć, że u chorych na astmę bez objawów i potwierdzonej infekcji SARS-CoV-2 dopuszczalne jest w okresie zaostrzenia choroby leczenie doustnymi GKS. U chorych na astmę w trakcie infekcji CARS-CoV-2 decyzję podejmuje lekarz prowadzący. Nie ma danych wskazujących, aby przyjmowanie innych leków przeciwastmatycznych (β2-mimetyki krótko i długo działające lub leki antyleukotrienowe) miało znaczenie dla przebiegu COVID-19.

Leczenie biologiczne astmy

Przeciwciała anty-IgE i leki neutralizujące IL-5, które są obecnie dostępne w programach lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), pomagają w uzyskaniu i utrzymaniu kontroli choroby u pacjentów z ciężką astmą oskrzelową. Nie ma danych wskazujących na możliwe immunosupresyjne działanie anty-IgE i anty-IL-5, które mogłoby wpływać na podatność na infekcję SARS-CoV-2 lub przebieg COVID-19. Zgodnie z zaleceniem Ministerstwa Zdrowia leki biologiczne, przy braku alternatywnych sposobów podawania, powinny być podawane według dotychczasowych zasad [30, 31]. Również międzynarodowe gremia zalecają kontynuację leczenia biologicznego astmy w okresie pandemii COVID-19 [32]. Uzasadnione może być ograniczenie wykonywania badań dodatkowych (np. spirometria) wynikających z zasad programu lekowego.

Alergiczny nieżyt nosa

Należy zwrócić uwagę, że objawy zapalenia spojówek, które często towarzyszą ANN, mogą występować we wczesnym okresie infekcji koronawirusowej. Podstawowe leczenie ANN obejmuje leki przeciwhistaminowe i donosowe GKS [33]. Nie ma żadnych danych, które uzasadniałyby ograniczanie stosowania leków przeciwhistaminowych lub miejscowych GKS u pacjentów z ANN.

Alergiczne choroby skóry

Nie ma dowodów na bezpośredni związek pomiędzy obecnością alergicznych chorób skóry (atopowego zapalenia skóry, pokrzywki przewlekłej, obrzęku naczynioruchowego) a podatnością na infekcję SARS-CoV-2 lub przebiegiem COVID-19. Nie można natomiast wykluczyć, że związany z alergicznymi chorobami skóry przewlekły stres, mający niekorzystny wpływ na czynność układu immunologicznego, może takiej podatności sprzyjać (ograniczenia stosowania procedur diagnostycznych w tych chorobach w okresie pandemii dyskutowane są poniżej). Zalecane w okresie pandemii częste mycie rąk i stosowanie środków bakteriobójczych i odkażających zwiększa prawdopodobieństwo osłabienia naturalnej bariery ochronnej skóry. Dlatego konieczne jest zabezpieczenie skóry przed wysychaniem i uszkodzeniem ciągłości bariery naskórkowej [35, 36]. W szczególności dotyczy to chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS) o średnim lub ciężkim przebiegu. W infekcji SARS-CoV-2 dotychczas nie opisano swoistych objawów skórnych [37]. W przebiegu choroby występują bardzo zróżnicowane zmiany skórne, takie jak uogólniona erytrodermia, pokrzywka oraz skórne manifestacje nadwrażliwości na leki, rozwijające się na podłożu wszystkich mechanizmów reakcji immunologicznych. Zazwyczaj towarzyszy im limfopenia oraz eozynopenia [38]. Choć nie ma obecnie dowodów na bezpośredni związek pomiędzy zdiagnozowanymi wcześniej klasycznymi chorobami alergicznymi lub atopowymi skóry (np. AZS, przewlekłą lub ostrą pokrzywką spontaniczną o podłożu alergicznym lub alergiczną odmianą obrzęku naczynioruchowego) a podatnością na infekcję SARS-CoV-2 lub przebiegiem COVID-19, należy jednak podkreślić, że alergiczne choroby skóry stanowią bardzo szeroki panel zróżnicowanych objawów rozwijających się nie tylko na podstawie typu I lub IV reakcji immunologicznej. Brakuje dostępnych, dobrze potwierdzonych danych dotyczących możliwego wpływu COVID-19 na rozwój oraz przebieg tych chorób [36]. Europejskie wytyczne dotyczące postępowania w przypadku AZS (The European Task Force on Atopic Dermatitis) zalecają kontynuację leczenia immunomodulującego, w tym terapii immunosupresyjnej, gdyż możliwe zaostrzenie objawów choroby podstawowej (AZS) może istotnie zaburzać status immunologiczny pacjenta.
Ze względu na możliwość współistnienia objawów ze strony układu oddechowego u chorych na AZS, takich jak astma lub POChP, należy rozważyć ewentualność modyfikacji leczenia immunomodulującego, w tym okresowe jego przerwanie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadku leczenia ogólnego w przebiegu aktywnej infekcji. Nie można wykluczyć też potencjalnego związku pomiędzy nasileniem objawów klinicznych alergicznych chorób skóry a przewlekłym stresem związanym z obecną sytuacją epidemiologiczną. Jak wiadomo, stres oddziałuje niekorzystnie na czynność układu immunologicznego, obniżenie odporności ogólnej i pogorszenie funkcji skórnego układu immunologicznego, co może mieć wpływ na większą podatność pacjentów na rozwój objawów infekcji. W przypadku personelu medycznego stosowanie zalecanych procedur oraz sprzętu ochronnego, takiego jak maski oraz gogle ściśle przylegające do skóry i wywołujące jej ucisk, może powodować rozwój objawów pokrzywki opóźnionej z ucisku [39]. W okresie pandemii pacjenci z objawami ciężkiej postaci przewlekłej pokrzywki spontanicznej, u których zwiększona czterokrotnie dawka nowoczesnego leku przeciwhistaminowego jest nieskuteczna, mogą nadal być kwalifikowani do leczenia biologicznego omalizumabem, zgodnie z obowiązującym programem lekowym NFZ. Nie zaleca się w obecnej sytuacji epidemiologicznej rozpoczynania terapii pokrzywki lekami immunosupresyjnymi (np. cyklosporyną) ze względu na możliwość zwiększenia podatności na rozwój infekcji wirusowych. Jeśli leczenie cyklosporyną zostało już wcześniej podjęte, należy rozważyć zredukowanie dawki leku do połowy.

Inne choroby alergiczne

Alergia na pokarmy i alergia na leki nie mają bezpośredniego związku z COVID-19 (ograniczenia stosowania procedur diagnostycznych dyskutowane są poniżej). Immunoterapia alergenowa Immunoterapia alergenowa (ITA) stosowana jest w leczeniu alergii wziewnych sezonowych i całorocznych oraz w alergii na jady owadów błonkoskrzydłych. Nie ma żadnych danych wskazujących na możliwe niekorzystne związki ITA z podatnością na COVID-19 lub przebiegiem choroby.

Kontynuacja ITA

U pacjentów z alergią wziewną kontynuacja ITA w ramach obowiązujących zasad (minimum 3 lata) ma duże znaczenie dla utrzymania kontroli choroby i zapewnienia efektywności tej procedury, której prowadzenie wymaga dużego wysiłku pacjenta i lekarza. Uzasadnieniem dla zakończenia ITA przed upływem 3 lat lub jej zawieszenia mogą być czynniki epidemiologiczne (obawa przed zakażeniem w związku z kolejnymi wizytami) lub organizacyjne (brak warunków do kontynuowania ITA w gabinecie alergologa). W przypadku zawieszenia immunoterapii należy szczegółowo poinformować pacjenta o zasadach i planie jej kontynuacji po ustabilizowaniu sytuacji epidemiologicznej. W potwierdzonych przypadkach COVID-19 ITA, zarówno podskórna (SCIT), jak i podjęzykowa (SLIT), powinny zostać przerwane, niezależnie od nasilenia choroby, aż do całkowitego ustąpienia objawów i/lub odbycia odpowiedniej kwarantanny. Korzystne może być wydłużenie odstępów pomiędzy iniekcjami preparatu w fazie kontynuacji. U pacjentów, którzy wyzdrowieli z COVID-19 lub u których stwierdzono obecność wystarczającej ilości przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2 po (bezobjawowej) chorobie, ITA można rozpocząć lub kontynuować zgodnie z planem [40].
Możliwym alternatywnym postępowaniem w przypadku alergii wziewnych jest zaoferowanie pacjentom immunoterapii podjęzykowej. Należy zaznaczyć, że ostateczną decyzję w indywidualnym przypadku podejmuje lekarz w porozumieniu z pacjentem. W przypadku alergii na jady owadów błonkoskrzydłych kontynuacja immunoterapii jadem (ITJ) jest krytyczna dla zapewnienia bezpieczeństwa chorego – jest procedurą ratującą życie. Uzasadnia to kontynuację ITJ przez okres 5 lat lub czas nieograniczony u pacjentów z czynnikami ryzyka niepowodzenia immunoterapii lub przez okres 3 lat w pozostałej grupie pacjentów zakwalifikowanych do ITJ. Ze względu na konieczność ograniczenia kontaktów społecznych w okresie epidemii uzasadnione jest ma­ksymalne dopuszczalne dla danej szczepionki wydłużanie odstępów pomiędzy wstrzyknięciami: do 4–6 tygodni w pierwszym roku szczepień i do 8 tygodni w kolejnych latach. W przypadku konieczności zawieszenia immunoterapii ze względów epidemiologicznych i organizacyjnych należy szczegółowo poinformować pacjenta o potencjalnym ryzyku i korzyściach wynikających z takiej decyzji oraz o zasadach i planie kontynuacji leczenia po zmianie sytuacji epidemiologicznej.
Rozpoczynanie ITA

Wykonywanie innych procedur alergologicznych w okresie pandemii COVID-19

W celu zmniejszenia ryzyka infekcji SARS-CoV-2 związanego z wizytą i pobytem pacjenta w jednostce medycznej w okresie pandemii powinno się dążyć do wykonywania tylko niezbędnych procedur diagnostycznych, mających bezpośredni wpływ na postępowanie lekarskie. Proponujemy przyjęcie przedstawionego przez Amerykańską Akademię Alergologii i Immunologii (AAAAI) podziału na procedury niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka przeniesienia infekcji wirusem SARS-CoV-2, pozostawiając decyzję o konieczności ich wykonania lekarzowi alergologowi [41].

Procedury niskiego ryzyka:
– punktowe testy skórne (PTS),
– testy śródskórne,
– naskórkowe testy płatkowe (NTP).
Procedury związane z umiarkowanym ryzykiem:
– prowokacje z alergenami pokarmowymi,
– prowokacje z lekami,
– testy skórne u małych dzieci.
Procedury związane z wysokim ryzykiem:
– spirometria (patrz niżej),
– pomiar PEF w gabinecie,
– pomiar tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FeNO),
– badanie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli,
– prowokacje z alergenami wziewnymi (dooskrzelowe i donosowe).

Zwłaszcza w okresie pandemii SARS-CoV-2 należy ograniczyć wskazania do wykonywania badania spirometrycznego i innych badań czynnościowych płuc [42]. Choremu można zalecić monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego w warunkach domowych. Podobnie należy ograniczyć wykonywanie pozostałych procedur wysokiego ryzyka.

Zasady postępowania z chorymi na astmę i alergie w czasie pandemii SARS-CoV-2

Zalecenia dla alergologów opublikowane zostały m.in. przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) [40] oraz AAAAI [3]. Zalecane przez zespół ekspertów PTA zasady modyfikacji organizacji pracy w gabinecie alergologicznym w trakcie pandemii przedstawiono poniżej i w tabeli 2.
1. Ze względu na to, że choroby alergiczne mają charakter przewlekły i większość pacjentów ma w domu plany leczenia, alergolodzy powinni ograniczyć liczbę wizyt w gabinecie do niezbędnego minimum.
2. W większości przypadków porady mogą lub powinny być udzielane pacjentom drogą telefoniczną lub elektroniczną (Skype, e-mail) – taka forma ma pełne formalne uzasadnienie NFZ i jest rozliczana jako tradycyjna wizyta w poradni.
3. Przeprowadzenie wizyty w gabinecie należy rozważyć w przypadku wizyt pierwszorazowych oraz podejrzenia braku kontroli objawów pomimo włączenia leczenia interwencyjnego.
4. W przypadku niezbędnej wizyty, jeżeli jest to możliwe, pacjenci powinni być przyjmowani w wydzielonych pomieszczeniach, tak aby maksymalnie skrócić „drogę pacjenta” do miejsca udzielenia świadczenia oraz zapewnić odpowiedni dystans pomiędzy osobami oczekującymi na wizytę (zgodnie z aktualnymi wytycznymi Ministerstwa Zdrowia).
5. Na wizytę pacjenci zgłaszają się sami (w miarę możliwości) lub z jednym opiekunem, z założonymi maskami chirurgicznymi.
6. W przypadku niezbędnej wizyty powinno się zapewnić bezpieczeństwo pacjentom, ustanowionym przez nich przedstawicielom oraz personelowi medycznemu (zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia).
7. Lekarz alergolog powinien stosować środki ochrony osobistej (rękawiczki, maski, fartuchy) zgodnie z aktualnymi wytycznymi Ministerstwa Zdrowia.
8. Chorzy na astmę, którzy nie mają planu postępowania w trakcie zaostrzenia choroby, powinni zostać zaopatrzeni w taki plan drogą internetową lub telefoniczną (sms).
9. Pacjenci z alergią sezonową powinni zostać poinformowani o zbliżającym się sezonie pylenia oraz o zaleceniu rozpoczęcia leczenia przed spodziewanym sezonem. Istotne może być wskazanie pacjentom dostępu do lokalnych kalendarzy pylenia.
10. Ze względu na trudności różnicowania zaostrzenia choroby alergicznej z objawami COVID-19 (np. objawy spojówkowe, kaszel, duszność) wywiad epidemiologiczny odgrywa kluczową rolę w selekcji osób wymagających skierowania na diagnostykę wirusologiczną i uzyskania wyniku przed planowaną wizytą w poradni. Uzasadnione jest wykorzystywanie dostępnych ankiet przesiewowych (załącznik 2).

Powrót do praktyki alergologicznej

Ze względu na bezpieczeństwo pacjentów, mimo formalnego braku zakazu świadczenia innych usług medycznych niż związane z COVID-19, usługi w szpitalach i poradniach (w tym alergologicznych) zostały ostatnio ograniczone. Obecnie w placówkach ochrony zdrowia następuje powrót do udzielania świadczeń. W każdym przypadku powrót do udzielania świadczeń alergologicznych powinien odbywać się przy przestrzeganiu wszelkich zasad ostrożności i obowiązujących zasad bezpieczeństwa. Uważamy, że większość zaleceń przedstawionych w tym stanowisku dotyczy również postępowania w okresie „odmrażania” praktyki alergologicznej. Wstępne zalecenia dotyczące powrotu do praktyki alergologicznej zostały przedstawione przez AAAAI [41], wymagają jednak dostosowania do warunków lokalnych. Ze względu na dynamicznie zmieniającą się sytuację epidemiologiczną przestawione w tym stanowisku zalecenia będą aktualizowane w miarę dopływu nowych informacji.

1 czerwca 2020 r.