Postępowanie okołooperacyjne u chorych na RZS

Powszechność stosowania leków modyfikujących wśród chorych na RZS, związana jest z problemem właściwej opieki okołooperacyjnej chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu. Na zwiększone ryzyko powikłań w tej grupie pacjentów wpływa szereg czynników wynikających m.in. z choroby podstawowej, schorzeń współistniejących, wieku, rodzaju zabiegu, a także stosowanego leczenia. Ryzyko powikłań pooperacyjnych ocenianie jest szczególnie w kontekście pooperacyjnych powikłań infekcyjnych oraz nieprawidłowego gojenia ran. Aktualnie nie zaleca się odstawiania metotrexatu przed planowymi zabiegami chirurgicznymi, chyba, że obarczone są wysokim ryzykiem infekcji lub istnieją istotne obciążające schorzenia współistniejące (np. upośledzona funkcja nerek). Dane dotyczące postępowania okołooperacyjnego w przypadku innych syntetycznych leków modyfikujących są ograniczone. Zalecenia towarzystw reumatologicznych dotyczące bezpiecznego okresu odstawienia inhibitorów TNF alfa przed zabiegiem operacyjnym mówią o czasie od 2 do 4-5 okresów półtrwania leku. Na okres odstawienia ma wpływ rodzaj wykonywanego zabiegu chirurgicznego oraz ryzyko infekcji z nim związane. Lek można włączyć ponownie przy braku powikłań infekcyjnych oraz właściwym gojeniu rany. W przypadku tocilizumabu mowa jest o 11-13-dniowym okresie odstawienia leku przed zabiegiem operacyjnym. Natomiast w przypadku abataceptu (ABA) bezpieczne jest wykonanie zabiegu przed wypadającą datą podania kolejnej dawki leku, z zachowaniem ogólnych zasad ponownego włączenia ABA według schematu przedstawionego powyżej. Według cytowanych autorów kompleksowe podejście do postępowania okołooperacyjnego powinno uwzględniać m.in. ogólny wywiad dotyczący choroby obecnej, chorób przebytych oraz współistniejących; ocenę powikłań narządowych RZS, wykonanie rutynowych badań kontrolnych, ocenę ryzyka i właściwe postępowanie wynikające ze stosowanego leczenia immunosupresyjnego. Szczególną uwagę autorzy zwracają na ryzyko powikłań wynikające z niestabilności odcinka szyjnego kręgosłupa, niosące ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego podczas intubacji. Ryzykiem zajęcia odcinka szyjnego kręgosłupa w przebiegu RZS obarczeni są pacjenci w starszym wieku, z długotrwałym wywiadem chorobowym, długotrwałą glukokortykoterapią, destrukcyjnymi zmianami w stawach obwodowych, objawami zajęcia kręgosłupa szyjnego oraz guzkami reumatoidalnymi. Przed zabiegiem operacyjnym konieczne może być wykonanie u tych chorych zdjęć czynnościowych odcinka szyjnego kręgosłupa, z oceną niestabilności C1/C2, a w szczególnych przypadkach badania MRI.