Postępowanie rehabilitacyjne w reumatologii

Zalecenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego

Rehabilitacja jest procesem medyczno-społecznym, którego zadaniem jest zapewnienie osobom niepełnosprawnym godnego życia w poczuciu pożyteczności społecznej i bezpieczeństwa społecznego oraz zadowolenia. Celem rehabilitacji jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej w jak najszerszym zakresie i w jak najkrótszym czasie, aby przywrócić zdolność do pracy i czynnego udziału w życiu społecznym.
Choroby obejmujące narząd ruchu, kości, stawy, mięś­nie, tkanki miękkie i wymagające rehabilitacji można podzielić na dwie grupy:
1) związane z procesami starzenia się i wynikającymi z obciążeń w obrębie kości (osteoporoza) i stawów (choroba zwyrodnieniowa),
2) choroby reumatyczne o podłożu autoimmunologicznym.
Niemałą grupę stanowią chorzy z uszkodzeniami w obrębie narządu ruchu wynikającymi z nagłych lub przewlekłych przeciążeń spowodowanych wadami wrodzonymi lub powstałymi w następstwie urazów związanych z postępem cywilizacji (np. wypadki komunikacyjne). Mogą one prowadzić do przedwczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów.
Zarówno chorobom reumatycznym, jak i procesom starzenia się towarzyszą zmiany obejmujące: wszystkie narządy wewnętrzne i układy. Stopniowe zmniejszenie masy mięśniowej i masy kostnej jest związane z utratą wytrzymałości mechanicznej kości i może być przyczyną złamań, natomiast degradacja chrząstki prowadzi do uszkodzenia stawu. Postępująca deformacja postawy ciała, zaburzenia równowagi, zaburzenia poruszania się (brak koordynacji ruchów), osłabienie siły i współpracy mięśni stają się przyczyną upadków, a tym samym zwiększonego ryzyka złamań [1, 2].
Choroby reumatyczne, których podłożem jest stan zapalny wywołany zaburzeniami immunologicznymi, mają odmienny przebieg, dlatego postępowanie usprawniające różni się od postępowania w innych chorobach obejmujących narząd ruchu.
Do zapalnych chorób reumatycznych wywołujących największe zniszczenia elementów czynnych i biernych stawów należą: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK). Uszkodzenie tkanek miękkich w przebiegu zapalenia wielomięśniowego, skórno-mięśniowego, twardziny układowej ma również wpływ na narząd ruchu, ograniczając w znacznym stopniu sprawność funkcjonalną.
Plan kompleksowego leczenia chorego jest opracowywany indywidualnie i uwzględnia jednoczesne leczenie farmakologiczne oraz postępowanie usprawniające. Z uwagi na specyfikę choroby, na którą składa się postępujący proces z okresami nawrotów i remisji objawów zapalenia, zmiany dotyczące jednocześnie wielu odcinków narządu ruchu i ból, powinien być wdrażany indywidualny program rehabilitacji. Rehabilitację należy rozpocząć jak najszybciej, a program usprawniania powinien być modyfikowany przy każdym nowym rzucie choroby.
Przewlekłe układowe choroby tkanki łącznej w obrębie narządu ruchu obejmują wszystkie jego elementy: mięśnie, stawy (chrząstka stawowa, torebka stawowa, błona maziowa), więzadła, kości. Skutkiem tego procesu są deformacje stawów, narastające kalectwo, pogorszenie jakości życia, postępujące ograniczenie możliwości nauki, pracy zawodowej, a z czasem – wykonywania czynności życia codziennego, co wiąże się z koniecznością stałej pomocy drugiej osoby [1, 2].

Cele leczenia usprawniającego

Leczenie usprawniające obejmuje:
• zapobieganie deformacjom,
• leczenie powstałych deformacji,
• poprawę jakości życia.
W przypadku dysfunkcji występujących na odcinkach narządu ruchu istotne jest skoncentrowanie się na miejscu/obszarze najważniejszym dla zachowania czy poprawy sprawności chorego oraz wypracowanie i utrwalenie właściwych mechanizmów kompensacyjnych.
Usprawnianie prowadzone jest w każdym okresie choroby – zarówno w czasie zaostrzenia, jak i remisji. Jednak jego zakres jest uzależniony od rodzaju choroby, aktywności klinicznej i dynamiki procesu, stopnia uszkodzenia tkanek, umiejscowienia dysfunkcji, chorób współistniejących, stanu ogólnego i wieku chorego [2].
Rehabilitacja jest elementem kompleksowego leczenia prowadzonego do końca życia. Szczególnie jest ona ważna w pierwszym okresie choroby, krótko po rozpoznaniu lub w przypadku zaostrzenia procesu zapalnego i objęcia nim kolejnego stawu, w którym nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian. Schemat leczenia rehabilitacyjnego wymaga wielokrotnej modyfikacji, podobnie jak leczenie farmakologiczne.
Specyfika rehabilitacji w chorobach reumatycznych wynika ze stale postępującego procesu (o większym lub mniejszym nasileniu), powstawania zmian destrukcyjnych umiejscowionych w wielu odcinkach narządu ruchu (o różnym stopniu zaawansowania), bólu, osłabienia i destrukcji więzadeł, mięśni, kości i chrząstki. Zmiany te prowadzą do narastającego kalectwa. U chorych często można stwierdzić brak akceptacji zaistniałej sytuacji i trudności w integracji społecznej.
Proces zapalny powoduje zmiany struktury i kształtu szkieletu obejmujące: staw (obrzęk i wysięk, przerost błony maziowej, przykurcz i niestabilność), chrząstkę (destrukcja), więzadła (rozluźnienie, zerwanie i skrócenie), mięśnie (zaniki pierwotne i wtórne), kości (ubytek masy i zaburzenia struktury). Obserwuje się wtórne zmiany przeciążeniowe w sąsiednich odcinkach narządu ruchu, poza stawem objętym ostrym procesem.
W przebiegu chorób reumatycznych dochodzi do powstania osteoporozy polegającej na zmniejszeniu masy i obniżeniu wytrzymałości mechanicznej kości. Powodem jest proces zapalny toczący się w ustroju, wpływ leczenia farmakologicznego nie zawsze korzystnego dla układu kostno-stawowego (szczególnie steroidy), brak prawidłowego obciążania szkieletu i często postępujące osłabienie siły mięśniowej [3].
We wszystkich strukturach składających się na narząd ruchu, poza chrząstką stawową, znajdują się czuciowe zakończenia bólowe. Ból wynikający z zapalenia stawów powoduje zwiększone napięcie mięśni, które prowadzi do przeciążenia elementów czynnych i biernych stawów. Przeciążenie to powoduje uszkodzenie tkanek i utrzymywanie się zapalenia. Uwalniane mediatory zapalenia są jednocześnie mediatorami bólu. W ten sposób powstaje błędne koło: ból  zwiększone napięcie mięśni  przeciążenie  ból. Dlatego w przebiegu chorób reumatycznych ból o różnym stopniu nasilenia jest stałym objawem. Silny i przewlekły ból prowadzi do amnezji ruchowej w wyniku długotrwałego ubytku czynności mięśni. Chorzy w obawie przed bólem odmawiają współpracy, co pogłębia deficyty ruchowe. Przewlekły ból może być również powodem występowania depresji o różnym stopniu nasilenia [2, 4].

Kompleksowa rehabilitacja

Kompleksowa rehabilitacja jest uzależniona od stanu biomechanicznego i funkcjonalnego wynikającego z zaistniałych zmian chorobowych. Musi być wdrożona od początku choroby, ma działanie lecznicze i profilaktyczne. Stwarza to większy kapitał wydolności funkcjonalnej przy kolejnym zaostrzeniu choroby. W przypadku zmian wielomiejscowych usprawnianie należy rozpocząć od stawów o kluczowym znaczeniu dla sprawności funkcjonalnej.
Ustalenie programu rehabilitacji jest trudne z uwagi na wielomiejscowe zmiany o różnym stopniu zaawansowania procesu zapalnego powodującego zaburzenia funkcji zmieniające się przy kolejnym rzucie choroby.
Ustalając program usprawniania, należy dążyć do przywrócenia sprawności sprzed rzutu, skompensowania utraconej sprawności i nauczenia wykonywania codziennych czynności z uwzględnieniem ograniczonych możliwości funkcjonalnych chorego. Organizm chorego w dążeniu do zachowania równowagi i możliwości wykonywania codziennych zadań często wytwarza nie zawsze korzystne mechanizmy zastępcze – kompensacyjne. Jednym z podstawowych zadań rehabilitacji jest odpowiednie sterowanie kompensacją.
Pacjenci w różnych okresach choroby wymagają leczenia ortopedycznego, w skład którego wchodzą: operacje profilaktyczne (synowektomie, tenosynowektomie, tenotomie, kapsulotomie), operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne (osteotomie, artrodezy, resekcje plastyczne, endoplastyki stawów). Rehabilitacja ma swoje ważne miejsce – zarówno w przygotowaniu chorego do operacji, jak i w postępowaniu pooperacyjnym od pierwszej doby po zabiegu.
Warunkiem uzyskania poprawy jest jednoczesne działanie przeciwbólowe, regulujące napięcie mięśni i odciążające poprzez zastosowanie następujących form rehabilitacji: kinezyterapii, fizykoterapii oraz zaopatrzenia ortopedycznego.
Kinezyterapia, czyli leczenie ruchem, jest metodą aktywnie angażującą chorego w proces rehabilitacji. Kinezyterapia ma wpływ na:
• odżywienie chrząstki stawowej i zwiększenie zakresu ruchów (np. ćwiczenia bierne, samowspomagane, czynne, wolne, w odciążeniu, z oporem),
• likwidację przykurczów (np. wyciągi, mobilizacje technikami manualnymi),
• przywrócenie prawidłowej pracy mięśni (ćwiczenia izometryczne mięśni, ćwiczenia z oporem, ćwiczenia w wodzie),
• wykonywanie czynności dnia codziennego z oszczędzaniem uszkodzonych stawów,
• poprawę ogólnego samopoczucia i sprawności.
• Obecnie z dobrym efektem stosuje się nowe techniki fizjoterapeutyczne, takie jak proprioceptywna nerwowo-mięśniowa facylitacja (PNF), stretching oraz różne techniki mieszczące się w zakresie medycyny manualnej, a także techniki tkanek miękkich (taśmy mięśniowe, techniki powięziowe, terapia punktów spustowych).
Właściwie dobrana kinezyterapia tworzy nowe wzorce ruchowe i wykorzystując możliwości właściwej kompensacji, przywraca utracone funkcje stawów i kończyn.
Fizykoterapia to działanie bodźcami fizycznymi – naturalnymi i wytwarzanymi przez urządzenia – na układ mięśniowo-szkieletowy. Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie tkanek do różnych form kinezyterapii, działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i regulujące napięcie mięśni.
Do zabiegów najsilniej działających przeciwbólowo należą: krioterapia (miejscowa i ogólnoustrojowa), przezskórna elektrostymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS), laseroakupunktura. Dobre wyniki daje również elektroterapia (stymulacja, prądy diadynamiczne – DD, galwanizacja, interdyn), pole magnetyczne, laser, ultradźwięki. Obecnie rzadziej stosuje się zabiegi cieplne, które działają przez przegrzanie i miejscowy odczyn naczyniowy. Nie u wszystkich pacjentów można je jednak stosować i należy uwzględnić przeciwwskazania.
W kompleksowej rehabilitacji ważne miejsce zajmuje też hydroterapia (masaże: podwodny, wirowy, perełkowy, aquavibron) oraz masaż ręczny (tkanek miękkich).
W doborze metody fizykoterapii należy zawsze uwzględnić przeciwwskazania bezwzględne przedstawione w tabeli I oraz przeciwwskazania do poszczególnych form fizykoterapii, które przedstawiono w tabeli II.

Zadania zaopatrzenia ortopedycznego

Zaopatrzenie ortopedyczne to działania mające na celu dobór, dopasowanie przedmiotów ortopedycznych, tak by mogły one mechanicznie uzupełnić proces rehabilitacji i poprawić sprawność funkcjonalną. Temu celowi służą: kule, laski, balkoniki, gorsety, kołnierze, stabilizatory, buty ortopedyczne, wkładki. Szczególną rolę w chorobach reumatycznych odgrywają ortezy stosowane w deformacjach ręki reumatoidalnej. Ortezy są wykonywane z materiału termoplastycznego, indywidualnie dla każdego chorego. Dla istniejących deformacji pełnią funkcję zarówno zapobiegawczą, jak i leczniczą.
U osób z zaawansowanymi zmianami chorobowymi często niezbędne jest używanie przedmiotów ułatwiających wykonywanie czynności codziennych (np. pogrubienie trzonka noża) oraz dostosowanie mieszkania czy stanowiska pracy do mniejszych możliwości ruchowych chorego [5–7].
Celem zastosowania wymienionych sprzętów jest:
• zmniejszenie bólu,
• korekcja zniekształceń,
• odciążenie,
• stabilizacja,
• zapobieganie upadkom,
• wczesne uruchomienie po zabiegach chirurgicznych.

Rehabilitacja zawodowa i społeczna

Niedocenianym i niejednokrotnie trudnym do przeprowadzenia działaniem jest rehabilitacja zawodowa i społeczna. Wiadomo, że przewlekły ból, postępujące zmiany destrukcyjne i zwyrodnieniowe w obrębie stawów, ograniczające w coraz większym zakresie możliwości nie tylko pracy zawodowej, lecz także samoobsługi, stają się przyczyną pogorszenia jakości życia. Chorzy nie akceptują choroby, własnego wyglądu, co często prowadzi do obniżonego nastroju, a nawet depresji [1, 2, 4, 8].
Jednym z zadań kompleksowej rehabilitacji jest wywołanie równowagi między malejącą sprawnością a rosnącymi potrzebami, czemu służy rehabilitacja zawodowa i społeczna polegająca m.in. na:
• przystosowaniu stanowiska pracy oraz ewentualnym przekwalifikowaniu zawodowym,
• zlikwidowaniu barier architektonicznych w mieszkaniu (przystosowanie kuchni, łazienki) i w środowisku zewnętrznym (likwidacja progów i krawężników, podjazdy i windy w budynkach użyteczności publicznej), w tym również w środowisku pracy.
* * *
Planowanie kompleksowej rehabilitacji wymaga znajomości stanu ogólnego pacjenta, mechaniki i patomechaniki narządu ruchu, mechanizmów kompensacyjnych, a także umiejętnego doboru środków, jakimi dysponuje nowoczesna rehabilitacja. Ćwiczenia zbyt intensywne lub prowadzone w niewłaściwych pozycjach ciała mogą stać się przyczyną pogłębienia deficytów w wyniku zerwania ścięgien, więzadeł, uszkodzenia chrząstki stawowej, torebki stawowej czy mięśni. Każda z metod fizykoterapii ma wskazania i przeciwwskazania do jej stosowania.
Leczenie przewlekłych, zapalnych chorób tkanki łącznej, obejmujących narząd ruchu, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, jest wieloletnie, wielokierunkowe i musi być prowadzone systematycznie. Z uwagi na zajęcie procesem zapalnym wielu narządów jednocześnie wymaga współpracy wielu specjalistów (kardiologa, neurologa, dermatologa, okulisty) pod kierunkiem reumatologa i specjalisty rehabilitacji medycznej.
Plan kompleksowego leczenia chorych jest opracowywany indywidualnie dla każdego chorego i uwzględnia leczenie farmakologiczne oraz postępowanie usprawniające. Pomiary zakresu ruchów czy zwiększenia siły mięśniowej nie mają znaczącego wpływu na całościową ocenę chorego. Wyniki uzyskane podczas kompleksowej rehabilitacji dotyczą przede wszystkim oceny zwiększenia możliwości funkcjonalnych chorych. Służą temu kwestionariusze dla poszczególnych jednostek chorobowych, np. kwestionariusz HAQ (Health Assessment Questionnaire) dla RZS, indeks zmęczenia czy SF-36 (Short Form Health Survey). W 2001 r. na 54. World Health Assembly przedstawiono rezolucję WHO dotyczącą Międzynarodowej Klasyfikacji Funcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia WHA – 54.21 (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF) [9]. Klasyfikacja ta jest zalecana przez WHO do stosowania we wszystkich krajach świata. Składa się z wielu powiązanych ze sobą klasyfikacji dotyczących zdrowia i czynników z nim związanych. Dzięki ICF można za pomocą kodów podać ocenę w skali jakościowej i ilościowej stopnia funkcjonowania i niepełnosprawności. Dzięki temu możliwe jest porównywanie wyników i prowadzenie prac badawczych, może też ona służyć edukacji, ocenie ekonomicznej i być przydatna dla polityki społecznej. Podsumowując – rehabilitacja pacjentów z chorobami reumatycznymi – przede wszystkim o podłożu zapalnym, ale i niezapalnym – jest elementem kompleksowego leczenia prowadzonego do końca życia. Jest szczególnie ważna w pierwszym okresie choroby, w którym nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian. Wymaga zarówno wielokrotnej modyfikacji na zlecenie i pod nadzorem lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, jak i leczenia farmakologicznego na zlecenie i pod nadzorem lekarza specjalisty reumatologii. Na rycinie 1 przedstawiono schemat kompleksowej rehabilitacji w reumatologii.

Piśmiennictwo

1. Joseph J, Biundo JR, Perry JR. Rehabilitation of patients with rheumatic diseases. In: Kelley’s Textbook of Rheumatology, Harris ED, Budd RC, Genovese MC, et al. (eds.). 7th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia 2005; 826-838.
2. Księżpolska-Orłowska K, Krasowicz-Towalska O, Wroński Z. Rehabilitacja pacjentów z chorobami reumatycznymi. Reumatologia 2007; 45: 41-45.
3. Księżopolska-Orłowska K. Changes in bone mechanical strength in response to physical therapy. Pol Arch Med Wewn 2010; 120: 368-373.
4. Knittle KP, De Gucht V, Hurkmans EJ, et al. Effect of self efficacy and physical activity goal achievement on arthritis pain and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: 1613-1619.
5. Żuk B, Księżopolska-Orłowska K. Ochrona stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Prawidłowe pozycje i sposoby ich zmiany. Reumatologia 2009; 47: 116-122.
6. Żuk B, Księżopolska-Orłowska K. Ochrona stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Czynności dnia codziennego. Reumatologia 2009; 47: 193-201.
7. Żuk B, Księżopolska-Orłowska K. Ochrona stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Zaopatrzenie ortopedyczne. Reumatologia 2009; 47: 241-248.
8. Łastowiecka E, Bugajska J, Najmiec A, et al. Occupational work and quality of life in osteoarthritis patients. Rheumatol Int 2006; 27: 131-139.
9. World Health Organization. How to use the ICF: A practical manual for using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Exposure draft for comment. October 2013. WHO, Geneva 2013.