Postępowanie terapeutyczne u kobiet w ciąży chorych na choroby reumatyczne

Wprowadzenie

Choroby reumatyczne charakteryzuje przewlekły, zmienny przebieg z okresami zaostrzeń i remisji. Ich obraz kliniczny, choć zróżnicowany, wywiera istotny wpływ na życie chorych: zarówno na sferę sprawności fizycznej, zdrowia psychicznego, jak i kwestie prokreacji. Kobiety z chorobami reumatycznymi rzadziej decydują się na potomstwo, częściej doświadczają poważnych powikłań ciąży, a pierwszy poród następuje w późniejszym wieku niż u kobiet z populacji ogólnej. Pacjentki z początkiem choroby przed 25. rokiem życia częściej pozostają bezdzietne lub mają mniej dzieci niż kobiety, u których choroba rozpoczęła się później.
Istnieje wiele czynników ograniczających rozrodczość u kobiet z chorobami reumatycznymi. Są to: aktywny przebieg choroby, zaburzenia w codziennym funkcjonowaniu, zaburzenia libido, niekorzystny wpływ farmakoterapii na komórki płciowe, rozwój zarodka i płodu, zaburzenia hormonalne (w obrębie osi podwzgórze–gonady) w przebiegu przewlekłej choroby zapalnej, większe ryzyko straty ciąży i ciężkich powikłań, a także czynniki psychogenne i społeczne (m.in. obawy chorej, brak wsparcia psychicznego lub organizacyjnego ze strony otoczenia oraz służby zdrowia) [1].

Specyfika ciąży w chorobach reumatycznych

Przewlekłe zapalne choroby reumatyczne dotyczą najczęściej kobiet w wieku prokreacyjnym. Mogą się one przejawiać przede wszystkim zapaleniem stawów bądź ogólnoustrojowym procesem chorobowym z zajęciem wielu układów i narządów. Wykazano zróżnicowany wpływ ciąży na aktywność chorób reumatycznych: zapalne choroby stawów ulegają wyciszeniu, natomiast zaostrzają się po porodzie, część chorób tkanki łącznej przebiega stabilnie, natomiast w innych występuje tendencja do zaostrzeń. Obserwuje się także zależność między aktywnością choroby reumatycznej a obecnością powikłań w przebiegu ciąży i rozwoju dziecka (tab. I). Znajomość powyższych zagadnień pozwala reumatologowi właściwie zaplanować opiekę medyczną, z uwzględnieniem specyfiki choroby reumatycznej i jej ewentualnych powikłań.

Zasady opieki medycznej u chorej planującej ciążę, w ciąży i połogu

Opieka medyczna nad kobietą z chorobą reumatyczną w okresie ciąży powinna być prowadzona w doświadczonych w tym zakresie ośrodkach reumatologicznych we współpracy ze specjalistami z innych dziedzin medycyny. Ciążę należy zaplanować na okres małej aktywności lub remisji choroby, wyrównania schorzeń towarzyszących oraz w czasie stosowania odpowiedniego leczenia podtrzymującego, które nie wykazuje embrio- lub fetotoksyczności. Okres planowania ciąży jest także okazją do rozmowy z pacjentką i wyjaśnienia interesujących ją zagadnień z tego zakresu. Należy wstępnie ocenić aktywność choroby reumatycznej, zdefiniować czynniki ryzyka ewentualnych powikłań i ustalić plan ich monitorowania i leczenia. Jeśli stwierdza się zwiększoną aktywność choroby reumatycznej, należy rozpocząć intensywną terapię przeciwzapalną i/lub immunosupresyjną, a plany prokreacyjne przesunąć do osiągnięcia poprawy. Doświadczenie wskazuje na pomyślny przebieg ciąży, gdy poprzedza ją co najmniej półroczny okres stabilnej nieaktywnej choroby. Plan opieki medycznej w okresie prekoncepcji, ciąży i połogu u kobiet chorych na choroby reumatyczne przedstawiono w tabeli II.

Farmakoterapia w okresie ciąży, połogu i karmienia piersią u pacjentek z chorobami reumatycznymi

Celem farmakoterapii pacjentki z chorobą reumatyczną, która planuje ciążę, jest skuteczne zahamowanie aktywności zapalnej oraz utrzymanie remisji lub małej aktywności choroby w czasie ciąży i po jej zakończeniu. Leczenie powinno być bezpieczne również dla rozwijającego się dziecka. Jeśli brana jest pod uwagę terapia matki ryzykowna dla dziecka, należy rozważyć, czy większym zagrożeniem nie stanie się niekontrolowana choroba matki. Decyzja co do rodzaju leczenia powinna być podejmowana wspólnie przez pacjentkę i zespół opiekujących się nią lekarzy.
Syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (sLMPCh) odpowiednie do stosowania w ciąży to: hydroksychlorochina, chlorochina, sulfasalazyna, azatiopryna, cyklosporyna, takrolimus. Ich podawanie powinno być kontynuowane w ciąży w celu utrzymania remisji lub leczenia zaostrzeń choroby. Inne sLMPCh, takie jak metotreksat, mykofenolan mofetylu i cyklofosfamid, są teratogenne i powinny zostać wycofane przed ciążą. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz prednizon również są pomocne w kontroli objawów chorobowych. Stosowanie NLPZ powinno być ograniczone do I i II trymestru ciąży z uwagi na ich niekorzystny wpływ na rozwój płodu. W ciężkiej, opornej na leczenie chorobie matki należy rozważyć zastosowanie pulsów metyloprednizolonu, dożylnych immunoglobulin, a nawet cyklofosfamidu w II lub III trymestrze ciąży. W przypadku sLMPCh i leków przeciwzapalnych o niewystarczającej dokumentacji, takich jak leflunomid, tofacitynib i selektywne inhibitory COX-2, należy unikać ich stosowania w ciąży do czasu, gdy takie dane będą dostępne.
Należy wskazać na istnienie dużych rozbieżności między informacjami zawartymi w charakterystykach produktów leczniczych (ChPL) a danymi z literatury i międzynarodowymi rekomendacjami na temat dostępności określonych leków do stosowania w ciąży [3–5]. Dotyczy to również biologicznych LMPCh. W tabeli III przedstawiono zgodne z ChPL informacje na temat bezpieczeństwa leków stosowanych w chorobach reumatycznych w okresie prekoncepcji, ciąży i laktacji. Jeśli są one różne od danych z publikacji, umieszczono odpowiednie przypisy.
W wielu przypadkach chorób reumatycznych dochodzi do ich zaostrzenia po porodzie. Jest to sytuacja wymagająca podjęcia decyzji o intensywności leczenia przeciwzapalnego i możliwości kontynuacji karmienia piersią. Decyzja ta musi zostać podjęta wspólnie przez matkę lub rodziców i lekarza. Wśród leków dopuszczonych do stosowania w okresie laktacji znajdują się leki antymalaryczne, sulfasalazyna, azatiopryna, cyklosporyna A, glikokortykosteroidy oraz NLPZ.
Algorytm postępowania terapeutycznego w zaostrzeniach i powikłaniach chorób reumatycznych u kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli IV.

Podsumowanie

Zagadnienie prokreacji w chorobach reumatycznych od lat zyskuje coraz większe zainteresowanie. Prowadzone badania dostarczają danych na temat przebiegu ciąży, jej zagrożeń, a także poszerzają wiedzę na temat właściwej opieki medycznej. Burzliwy rozwój farmakoterapii chorób reumatycznych stawia również pytania dotyczące wpływu nowych leków na kwestie rozrodczości.

Piśmiennictwo

1. Olesińska M, Ostanek L, Majdan M i wsp. Płodność, planowanie ciąży i farmakoterapia w okresie ciąży, połogu i karmienia piersią u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów oraz inne zapalne choroby stawów. Reumatologia 2014; 52: 7-21.
2. Teliga-Czajkowska J, Czajkowski K, Majdan M i wsp. Rekomendacje postępowania położniczego oraz zasad współpracy reumatologiczno-położniczej u chorych na układowe choroby tkanki łącznej. Reumatologia 2014; 52: 38-48.
3. Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding. Part I: Standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford) 2016; pii: kev404.
4. Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding. Part II: Analgesics and other drugs used in rheumatology practice. Rheumatology (Oxford) 2016; pii: kev405.
5. Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016; pii: annrheumdis-2015-208840.
6. Mukerjee D, St George D, Coleiro B, et al. Prevalence and outcome in systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension: application of a registry approach. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088-1093.
7. Espinosa G, Cervera R. Current treatment of antiphospholipid syndrome: lights and shadows. Nat Rev Rheumatol 2015; 11: 586-596.
8. Soh MC, Nelson-Piercy C. High-risk pregnancy and the rheumatologist. Rheumatology (Oxford) 2015; 54: 572-587.
9. de Jesus GR, Mendoza-Pinto C, de Jesus NR, et al. Understanding and managing pregnancy in patients with lupus. Autoimmune Dis 2015; 2015: 943490.
10. Ntali S, Damjanov N, Drakakis P, et al. Women’s health and fertility, family planning and pregnancy in immune-mediated rheumatic diseases: a report from a south-eastern European Expert Meeting. Clin Exp Rheumatol 2014; 32: 959-968.