Postępowanie u pacjentki w okresie okołomenopauzalnym cierpiącej na nawracające zakażenia układu moczowego – opis przypadku

Zakażenia dróg moczowych należą do najczęściej występujących chorób infekcyjnych, zwłaszcza u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Standardowe objawy ostrego niepowikłanego zapalenia układu moczowego (ZUM) obejmują: dysurię, częstomocz, ból i pieczenie związane z oddawaniem moczu oraz tkliwość nadłonową bez gorączki.
  Szczepy Escherichia coli są najczęstszymi patogenami, występującymi w 80% próbek moczu pobranych od pacjentów z ostrym niepowikłanym ZUM. Staphylococcus saprophyticus stanowi 5–15%, a tlenowe bakterie Gram-ujemne – takie jak Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis – 5–10% [1]. Chociaż identyfikacja patogenu jest niezbędna do zmierzenia jego wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe i wyboru odpowiedniej terapii, nie jest ona rutynowo wykonywana. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) identyfikacja patogenu jest zalecana tylko w przypadku ciąży, nawrotu ZUM lub gorączki i bólu w okolicy lędźwiowej (w celu wykluczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek) [2].
Czynnikami sprzyjającymi zakażeniom dróg moczowych w okresie okołomenopauzalnym są: nietrzymanie moczu (utrudnia właściwą higienę), zmiany zanikowe w błonie śluzowej pochwy (większe ryzyko zakażeń w pochwie i przenoszenia ich do układu moczowego), obniżenie przedniej ściany pochwy (brak pełnego opróżniania pęcherza moczowego).
Nawrotowe zakażenie układu moczowego u kobiet jest definiowane jako przebycie przynajmniej 2 zakażeń układu moczowego w ciągu 6 miesięcy lub przynajmniej 3 zakażeń układu moczowego w ciągu 12 miesięcy [3]. Należy zwrócić uwagę na to, że oprócz objawów dyzurycznych w nawracających zakażeniach układu moczowego występują również objawy psychosomatyczne. Nagły, powtarzający się, nieprzewidywalny i niepokojący charakter bolesnych epizodów ZUM często powoduje niepokój pacjentów. To obciążenie psychiczne negatywnie wpływa na jakość ich życia. Wiadomo, że wynikające z choroby ograniczenie w funkcjonowaniu w życiu społecznym, rodzinnym i zawodowym wywołuje zaniżoną samoocenę oraz poczucie winy, co może prowadzić do klinicznych objawów depresji [4]. Taki problem szczególnie dotyka kobiety pracujące, będące w okresie okołomenopauzalnym, które stanowią znaczną część populacji cierpiącej na ZUM. Należy również pamiętać o tym, że oprócz objawów ZUM ta grupa kobiet boryka się dodatkowo z problemami charakterystycznymi dla tego okresu: uderzenia gorąca, obniżenie nastroju, trudności z zasypianiem, nocne poty, zmęczenie, kołatanie serca, bóle mięśni i głowy. Ten stan dodatkowo obniża komfort życia, co jedynie potęguje problemy psychiczne pacjentek. W celu zapobiegania nawrotom zakażeń układu moczowego rekomenduje się stosowanie leków immunostymulujących, natomiast w walce z objawami okołomenopauzalnymi zaleca się stosowanie środków zawierających bioaktywne izoflawony. Wybierając takie preparaty, należy kierować się ich skutecznością potwierdzoną badaniami klinicznymi.
Doustna immunostymulacja lekiem Uro-Vaxom® (OM-89) posiada udokumentowaną skuteczność i dobry profil tolerancji. Działanie immunostymulujące preparatu polega na wzmacnianiu zarówno odporności wrodzonej, jak i obu rodzajów odporności nabytej, tj. humoralnej i komórkowej. Wskazaniem do tego rodzaju leczenia jest nie tylko zapobieganie nawrotom, lecz także skojarzone leczenie ostrych i przewlekłych zakażeń dolnych dróg moczowych. Wówczas podaje się antybiotyk wraz z Uro-Vaxom® (OM-89), a po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego kontynuuje się jego stosowanie do pełnych 3 miesięcy [5]. Suplementacja preparatem z czerwonej koniczyny w dawce 80 mg bioaktywnych izoflawonów to skuteczna forma walki nie tylko z naczynioruchowymi objawami menopauzy, lecz również z symptomami psychicznymi. Badania wykazały skuteczność Promensilu Forte (zawierającego 80 mg bioaktywnych izoflawonów) już po 6 tygodniach stosowania [6].

Opis przypadku

Do lekarza POZ zgłosiła się 52-letnia kobieta, która od tygodnia zmagała się z pieczeniem i bólem podczas oddawania moczu, częstomoczem oraz dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi w okolicy nadłonowej. W wywiadzie stwierdzono nawrotowe zakażenia układu moczowego od 3 lat (w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiły 3 zakażenia układu moczowego). W dostarczonej przez pacjentkę dokumentacji medycznej z poprzedniej przychodni odnaleziono informację, że ostatnio była leczona fosfomycyną (dawka 2 gramy). Pomimo początkowej poprawy dolegliwości powróciły po tygodniu od zakończenia leczenia. W związku z nawrotowością choroby pacjentka odczuwa nieustanny lęk, co mocno obniża jej komfort życia. Kobieta zaznaczyła, że choroba w znacznym stopniu przyczyniła się do zaniżenia samooceny i dodatkowo upośledziła jej funkcjonowanie w życiu zawodowym, społecznym, a także negatywnie wpłynęła na życie seksualne. Pacjentka ponadto skarżyła się na uderzenia gorąca (około 7 dziennie), nocne poty, zmęczenie, niepokój, zaburzenia snu oraz obniżony nastrój. Zgłaszała też nieregularne miesiączki od dwóch lat.
Wyniki badań laboratoryjnych (tab. 1 i 2) wykazały: FSH na poziomie 39 IU/l, estradiol w surowicy na poziomie 43 pg/ml, testosteron w surowicy na poziomie 36 ng/dl. W wywiadzie rak piersi u matki. W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości stwierdzono nadwagę (BMI 29,9 kg/m2). Niewielkie nietrzymanie moczu przy próbie kaszlowej. USG ginekologiczne nie wykazało nieprawidłowości w budowie jajników i macicy (grubość endometrium 6 mm). USG układu moczowego: pęcherz moczowy wypełniony, gładkościenny. Nerki prawidłowej wielkości, bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. Nie stwierdza się wolnego płynu w jamie otrzewnej.
Posiew moczu wykazał obecność Escherichia coli. Wyhodowano powyżej 100 tys. CFU/ml w moczu.
Biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego oraz wyniki badań laboratoryjnych, zdecydowano o włączeniu leczenia antybiotykiem celowanym Ciprofloksacyna (tab. 3) 2x1 przez 10 dni, leczenia immunomodulującego Uro-Vaxom® (OM-89) w dawce 1x1 kapsułka, zażywana 30 minut przed posiłkiem przez 90 dni. W celu złagodzenia objawów okołomenopauzalnych zalecono Promensil Forte w dawce 80 mg bioaktywnych izoflawonów raz na dobę przez 90 dni. Zalecono też kontrolne badanie moczu i posiew moczu 7 dni po leczeniu antybiotykiem. Podtrzymano zalecenia dotyczące zwiększenia podaży płynów, opróżniania pęcherza po stosunku, właściwej higieny krocza, stosowania przewiewnej bielizny oraz nieprzetrzymywania moczu w pęcherzu przez opóźnianie mikcji.
Kontrolne badanie posiewu moczu nie wykazało wzrostu drobnoustrojów (tab. 4). Kolejne wizyty kontrolne odbyły się po 6 tygodniach oraz 3 miesiącach. Podczas tych wizyt pacjentka nie zgłaszała żadnych objawów ze strony układu moczowego. Już po 6 tygodniach zaobserwowano zmniejszenie liczby uderzeń gorąca (2–3 uderzenia w ciągu dnia) oraz znaczne polepszenie samopoczucia. Po 3 miesiącach pacjentka dodatkowo poinformowała, że odczuwa dużo więcej energii niż przed leczeniem, nie ma również problemów ze snem i nocnymi potami. Jej życie zawodowe znacząco się polepszyło, ponieważ podczas leczenia nie występowały nagłe, nieprzewidywalne i bolesne dolegliwości zmuszające do nieobecności w pracy.

Komentarz

Szybki rozwój mechanizmu oporności na antybiotyki wśród drobnoustrojów sprawia, że możliwości terapeutyczne antybiotykoterapii są ograniczone, ważna jest zatem profilaktyka i leczenie wspomagające. Obecnie w terapii zakażeń układu moczowego niezwykle ważne jest nie tylko podawanie antybiotyku o jak najwęższym spektrum działania, przez jak najkrótszy czas, ale także wprowadzanie do powszechnego użytku preparatów o działaniu immunostymulującym. Zarówno Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU), jak i Polskie Towarzystwo Urologiczne zalecają doustną immunizację lekiem Uro-Vaxom® (OM-89) w profilaktyce nawracających ZUM w celu zmniejszenia częstości nawrotów, zmniejszenia dolegliwości, ilości przepisywanych antybiotyków oraz ryzyka narastania wielooporności drobnoustrojów na lek [7, 8].
Uro-Vaxom® (OM-89) zawiera liofilizowaną mieszankę białek błonowych z 18 różnych szczepów Escherichia coli. Zwiększa humoralną, jak również komórkową odpowiedź immunologiczną na ZUM poprzez stymulację makrofagów, limfocytów i zwiększenie poziomu krążących endogennych przeciwciał IgA/IgG [9].
W przypadku opisywanej pacjentki zastosowano prawidłowo Uro-Vaxom® (OM-89) zarówno w leczeniu ostrej infekcji, jak i zapobieganiu jej nawrotom. Należy zaznaczyć, że pacjentka należała do grupy kobiet, u których ryzyko infekcji nawrotowej jest wysokie. W okresie okołomenopauzalnym niedobory estrogenów sprzyjają nietrzymaniu moczu i zakażeniom układu moczowego.
Opisywana pacjentka w związku z nawrotowym charakterem infekcji borykała się z dużym stresem i niepokojem. Przyznała, że choroba wpływa negatywnie na jej funkcjonowanie na wielu płaszczyznach. Po 90-dniowej terapii lekiem Uro-Vaxom® (OM-89), podczas której nie pojawiły się żadne objawy infekcji układu moczowego, pacjentka zgłosiła znaczącą poprawę samopoczucia. Kobiety w okresie menopauzy cierpiące na nawrotowe zakażenia układu moczowego to często osoby aktywne zawodowo, społecznie. Choroba, która na jakiś czas wyklucza je z określonych ról, bardzo często przyczynia się do zaniżonej samooceny oraz poczucia winy, co może prowadzić do depresji [10]. W badaniu Renarda i wsp. wykazano, że stosowanie jednej kapsułki Uro-Vaxom® (OM-89) przez 90 dni przyczyniło się do znacznego zmniejszenia ryzyka nawrotów u chorych na ZUM, a co najważniejsze – zaobserwowano także zmniejszenie poziomu lęku oraz poprawę funkcjonowania społecznego pacjentów [11]. Przyjmowanie przez 90 dni leku Uro-Vaxom® (OM-89) w przypadku przedstawionej pacjentki skutkowało brakiem występowania dolegliwości ze strony układu moczowego w trakcie czasu trwania terapii. W tym momencie powstaje pytanie, czy Uro-Vaxom® (OM-89) może być stosowany w długotrwałym leczeniu nawracających zakażeń układu moczowego? Brodie i wsp. przeprowadzili długoterminową obserwację skuteczności tego preparatu. Pacjenci otrzymywali kapsułkę Uro-Vaxom® (OM-89) raz dziennie przez 90 dni, a następnie odstawiano lek na 3 miesiące, a w 7., 8. i 9. miesiącu podawano jedną kapsułkę przez pierwsze 10 dni, jako schemat przypominający. Badanie wykazało istotne zmniejszenie średniej liczby ZUM w ciągu 12 miesięcy po podaniu Uro-Vaxom® (OM-89) w porównaniu z 12 miesiącami przed leczeniem (3,14 vs 1,53, p ≤ 0,05) [12].
Okres menopauzalny to nie tylko zwiększone ryzyko pojawienia się ZUM, kobiety w tym czasie zmagają się również z objawami związanymi z niedoborami hormonalnymi. Wśród tych dolegliwości najbardziej uciążliwe wydają się uderzenia gorąca i nocne poty. Pacjentka, która zgłosiła się do lekarza POZ, skarżyła się nie tylko na objawy dyzuryczne, lecz także na symptomy związane z okresem okołomenopauzalnym: uderzenia gorąca, nocne poty, obniżenie nastroju i zmęczenie. Skumulowanie się w jednym czasie wszystkich tych dolegliwości w znacznym stopniu obniżyło komfort jej życia. W celu zniwelowania objawów zespołu klimakterycznego zalecono Promensil Forte w dawce 80 mg bioaktywnych izoflawonów.
Izoflawony ekstrahowane z czerwonej koniczyny są szeroko stosowane zamiast hormonalnej terapii zastępczej w leczeniu objawów naczynioruchowych menopauzy [13]. Udowodniono, że ich przyjmowanie jest bezpieczne u kobiet z rodzinną historią raka piersi [14]. W związku z tym, że w wywiadzie pacjentka zgłosiła występowanie raka piersi w rodzinie (matka), zażywanie Promensilu Forte jest jak najbardziej słuszne. Należy jednak pamiętać o tym, że stosując produkt z ekstraktem z koniczyny, warto wybierać preparaty o skuteczności potwierdzonej badaniami klinicznymi.
W badaniu przeprowadzonym przez Lipovaca i wsp. uderzenia gorąca oraz wartości wskaźnika Kuppermana zmniejszyły się o 75,4% po 90-dniowym stosowaniu suplementacji zawierającej 80 mg bioaktywnych izoflawonów [15]. Wyniki te sugerują, że Promensil Forte może mieć klinicznie istotny wpływ na ogólne objawy menopauzy, a nie tylko na uderzenia gorąca. Również w przypadku opisywanej pacjentki zaobserwowano, że po 90 dniach stosowania Promensilu Forte kobieta zgłosiła nie tylko znaczne zmniejszenie uderzeń gorąca, lecz także brak problemów z nocnymi potami oraz ze snem. Zmianie uległo jej samopoczucie, była mniej nerwowa, bardziej energiczna. W jednym z przeprowadzonych badań wykazano, że 73% badanych kobiet już po 6 tygodniach przyjmowania Promensilu Forte odczuwa znaczną redukcję uderzeń gorąca [6]. Podobny wynik uzyskano u pacjentki, która pojawiła się u lekarza POZ. Przed zastosowaniem suplementacji chora zgłaszała około 7 uderzeń gorąca w ciągu dnia, natomiast na pierwszej wizycie kontrolnej, po 6 tygodniach stosowania Promensilu Forte, ta częstotliwość zmniejszyła się do 2–3 uderzeń.

Piśmiennictwo