Postępowanie w trudnych przypadkach kardiologicznych - przykłady

Przypadek I – obrzęk płuc


65-letniego chorego przyjęto do szpitala z powodu duszności z tachykardią i sinicą, bez bólu w klatce piersiowej. W wywiadzie: 2 przebyte zawały serca, miażdżyca zarostowa kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia. Ostatnio przyjmowane leki: metoprolol 2 razy 25 mg, enalapril 2 razy 2,5 mg, furosemid 40 mg, acenokumarol 2 mg/dobę. Duszność i osłabienie narastały stopniowo 3–4 dni. Chory nie konsultował się z lekarzem i nie modyfikował leczenia.

Od lekarza pogotowia ratunkowego chory otrzymał tlen przez maskę oddechową oraz dożylnie następujące leki: furosemid 40 mg, aminofilinę 0,25 mg, morfinę 5 mg. Przy przyjęciu do szpitala tętno pacjenta wynosiło 120/min, miarowe, oddech 24/min, ciśnienie 150/90, obecna sinica centralna i obwodowa, ponadto stwierdzono osłuchowe objawy obrzęku płuc oraz umiarkowane obrzęki kończyn dolnych. W EKG tachykardia zatokowa 116/min, graniczny czas przewodzenia śródkomorowego, blizna po zawale ściany przednio-bocznej (V1-V5). Saturacja tlenem 90 proc.

Na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) otrzymał: tlen przez maskę 5 l/min, nitroglicerynę 30 μg/min we wlewie i.v., morfinę 2,5 mg, kolejne 40 mg furosemidu i.v., 200 mg spironolaktonu i.v., 0,25 mg digoksyny i.v., płyn wieloelektrolitowy z dodatkiem potasu 40 mmol/500 ml.
Chory miał założony cewnik do pęcherza moczowego, monitorowano diurezę. Po godzinie ciśnienie obniżyło się do 120/70 mmHg. Chory oddał 400 ml moczu, a do końca 1. doby pobytu 2 500 ml. Po godzinie obserwowano ustąpienie duszności. Saturacja wzrosła do 97 proc. W kolejnych godzinach ciśnienie ponownie wzrosło, pomimo zwiększania przepływu nitrogliceryny do 100 μg/min. Włączono kaptopril w dawce wstępnej 6,25 mg co 8 godz. Podczas dalszej obserwacji stwierdzono ustąpienie objawów obrzęku płuc. Wykonane w 2. dobie USG serca wykazało rozstrzeń lewej komory: wymiar rozkurczowy LV-DD 63 mm, frakcja wyrzutowa 25 proc., niedomykalność mitralna 2/4.

Ryc. 1. przedstawia algorytm postępowania u chorych z obrzękiem płuc.

Chory został ustawiony przewlekle na kaptopril 3 razy 25 mg, karwedilol 2 razy 12,5 mg, spironol 1 raz 25 mg, digoksynę 1 raz 0,125 mg i furosemid 1 raz 40 mg.



II – częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS


39-letni chory, pracujący zawodowo jako agent ochrony, został...


View full text...