Postoperative radiotherapy (adjuvant, salvage) after radical prostatectomy

WSTĘP


Radykalna prostatektomia (RP) stanowi podstawową metodę radykalnego leczenia raka gruczołu krokowego [1–5]. Celem zabiegu operacyjnego jest usunięcie całego stercza wraz z guzem nowotworowym, niestety, u części chorych w trakcie pooperacyjnej obserwacji dochodzi do nawrotu miejscowego. Powszechnie uważa się, że za taki stan rzeczy odpowiedzialne są komórki rakowe pozostałe w loży po usuniętym gruczole krokowym. Z tego też względu problemem jest optymalna kwalifikacja chorego do zabiegu w kontekście ryzyka wystąpienia nawrotu. Pomimo wprowadzenia do praktyki klinicznej przezodbytniczego badania ultrasonograficznego (TRUS), tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego oraz oznaczania poziomu PSA, stopnia złośliwości komórkowej wg Gleasona, nadal u 30 do 60 proc. chorych stwierdza się mikroskopowo przejście nacieku nowotworowego poza stercz i/lub nieradykalność w ocenie mikroskopowej [6, 7]. Stwierdzenie zaawansowania pT3 jest związane z 75-proc. ryzykiem wystąpienia niepowodzenia biochemicznego, w okresie 10-letniej obserwacji od RP. U 50 proc. chorych dochodzi do ujawnienia się klinicznych objawów nawrotu miejscowego, a u ok. 30 proc. pacjentów do przerzutów odległych [8–10]. Z kolei obecność dodatniego marginesu pooperacyjnego zwiększa o ok. 20 proc. aktualizowane 5-letnie kliniczne niepowodzenie miejscowe [11]. Z tego też względu pojawia się pytanie o celowość pooperacyjnej RT u chorych po RP w przypadku zaistnienia wspomnianych niekorzystnych czynników klinicznych (pT3, + margines) oraz w przypadku nawrotu biochemicznego po RP. Pooperacyjna RT jest powszechnie uznaną metodą, stosowaną m.in. w raku głowy i szyi, raku gruczołu piersiowego, przyczyniając się do poprawy wyników leczenia. Jednak w każdym przypadku istnieją ściśle określone wskazania do tego typu leczenia, uwzględniające przede wszystkim raport patologiczny.

Podejmując decyzję o wdrożeniu pooperacyjnego napromieniania, należy uwzględnić m.in. specyficzną biologię raka gruczołu krokowego, zdominowaną przez wieloletni przebieg nowotworu oraz profil kliniczny chorego. Na ten ostatni składają się m.in. podeszły wiek chorego, wiek biologiczny oraz czynniki prognostyczne zawarte w raporcie patologicznym (stopień złośliwości określonej wg klasyfikacji Gleasona, naciekanie pozatorebkowe, naciekanie pęcherzyków nasiennych, przerzuty w układzie chłonnym), poziom PSA przed zabiegiem operacyjnym i przed uzupełniającą RT. W procesie decyzyjnym należy ponadto uwzględnić wolę chorego odnośnie zaproponowanej RT, z uwzględnieniem wszystkich aspektów przemawiających za i przeciw wdrożeniu leczenia.
Niestety, nadal brak wyników badań klinicznych III fazy, które pozwoliłyby ocenić wpływ uzupełniającej radioterapii na przeżycie ogólne chorych i przeżycia bez nawrotu procesu chorobowego. Pomimo tego, że badania kliniczne podejmują (SWOG 8794, EORTC 22911, ARO 9602, RTOG 9601) to zagadnienie, ich ostateczne podsumowanie będzie możliwe dopiero za kilka lat [12, 13]. Z tego też powodu, jedynymi wyznacznikami w odniesieniu do sposobu postępowania w przypadku nieradykalności mikroskopowej po RP lub obecności czynników znacznego ryzyka wystąpienia nawrotu miejscowego są wyniki analiz retrospektywnych w odniesieniu do pooperacyjnej RT.



LOKALIZACJA MIEJSCA
NIEPOWODZENIA PO RP


Wzrost poziomu PSA w surowicy po ok. 4 tyg. od RP zwykle jest interpretowany jako nieradykalność zabiegu operacyjnego, przerzut odległy lub współistnienie obu jednocześnie. Tylko wyjątkowo utrzymujący się PSA po zabiegu może mieć charakter nienowotworowy. Jednak jak dotychczas nie ma zgody odnośnie przyjęcia poziomu odcięcia dla bezwzględnego określenia niepowodzenia po RP, aczkolwiek najczęściej referowanym poziomem, powyżej którego stwierdza się je praktycznie u każdego pacjenta jest 0,2 ng/ml. W każdym przypadku przed rozpoczęciem radioterapii należy dążyć do zdefiniowania źródła przyczyny wzrostu poziomu PSA (przerzut lub nawrót miejscowy), co niestety, w początkowym okresie po operacji i przy niskim poziomie PSA jest niemożliwe. Niekiedy pomocna w określeniu przyczyny wzrostu pooperacyjnego poziomu PSA może być dynamika podwojenia poziomu PSA (PSADT) oraz okres wystąpienia wzrostu PSA od RP. Według Cher i wsp. [14], po zabiegu operacyjnym poziom PSA nieprzekraczający 1 ng/ml jest związany z niewielkim ryzykiem wystąpienia przerzutów w układzie kostnym, które nie przekracza 1 proc. Jednak wg Partina [6] poziom PSA powyżej 1 ng/ml po RP zwiększa ryzyko wystąpienia przerzutu odległego aż do 25 proc. Z drugiej jednak strony, brak stwierdzenia PSA w surowicy krwi w rutynowych testach diagnostycznych, po zabiegu operacyjnym w przypadku obecności czynników ryzyka wystąpienia wznowy nie może zastąpić oceny mikroskopowej materiału pooperacyjnego i nie stanowi dowodu na radykalność operacyjną. Jedno z najczęściej wykonywanych badań w diagnostyce raka stercza, czyli badanie per rectum (DRE) ma bardzo ograniczone znaczenie w ustaleniu miejsca niepowodzenia. Również niewielkie znaczenie ma biopsja zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Niewiele wnoszą też takie metody diagnostyczne, jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, a nawet PET z wykorzystaniem FDG.



CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE I KRYTERIA KWALIFIKACJI DO POOPERACYJNEJ
RADIOTERAPII


Wdrożenie uzupełniającej lub ratującej radioterapii winno być uzależnione od stwierdzenia, że źródłem niepowodzenia biochemicznego po RP jest wznowa w loży pooperacyjnej (tumour bed) i równocześnie przyjęcie założenia, że nie ma przerzutów odległych. Taka strategia wynika z faktu, że obecność mikroprzerzutów przesądza o losach chorego, a efektywność miejscowego leczenia praktycznie nie wpływa na przebieg choroby. Spośród metod diagnostycznych, mogących być pomocnymi w określeniu przyczyny nawrotu biochemicznego (wznowy biochemicznej) wymienia się takie, jak TRUS, KT, biopsję w okolicy loży pooperacyjnej, scyntygrafię kośćca. Niestety, zarówno czułość oraz specyficzność wspomnianych metod jest bardzo niska, co sprawia, że nie znajdują one powszechnego zastosowania poza indywidualnymi wskazaniami [15].
Do najważniejszych czynników prognostycznych, negatywnie korelujących z wynikami uzupełniającej RT, należy zaliczyć wysoki poziom PSA przed RP, znaczny stopień złośliwości histologicznej; wg Gleasona >7, obecność przerzutów w węzłach chłonnych [16–19].
Z kolei w ratującej RT najważniejszymi czynnikami prognostycznymi, wpływającymi negatywnie na wyniki leczenia pozostają wysoka wartość PSA przed rozpoczęciem RT, wysoki poziom PSA przed RP oraz szybkie podwojenie wartości PSA po leczeniu operacyjnym i krótki czas wystąpienia niepowodzenia biochemicznego po RP [20–22]. Wysokość poziomu PSA po RP nie ma jednoznacznej wartości odcięcia (cut-off level), co sprawia, że wartość PSA należy traktować jako zmienną ciągłą [22]. Z tego też powodu wcześniejsze rozpoczęcie pooperacyjnej RT może przyczynić się do poprawy wyników, co przemawia za stosowaniem radioterapii uzupełniającej na rzecz radioterapii ratującej. Zależność taka została zaobserwowana w praktyce klinicznej. Wytłumaczeniem tego może być fakt, że wyższy poziom PSA najprawdopodobniej koreluje z większą liczbą komórek nowotworowych pozostałych po zabiegu operacyjnym. Nie ma jednak podstaw do przyjęcia założenia, że powyżej pewnej wartości PSA po RP (oczywiście niewskazującej na obecność przerzutów odległych) zastosowanie uzupełniającej RT nie ma uzasadnienia.

Kolejnym istotnym czynnikiem prognostycznym w uzupełniającej RT jest stopień złośliwości histologicznej określonej wg Gleasona. Petrovich i wsp. [19], analizując 300 chorych poddanych pooperacyjnej radioterapii spośród 622 chorych po zabiegu RP (32 proc. chorych nienapromienianych, 68 proc. poddano pooperacyjnej radioterapii) stwierdzili, że niska dawka, jaką jest 48 Gy (od 45 do 54 Gy) zastosowana u chorych, u których Gleason zawierał się w przedziale od 7 do 10 jest ok. 5-krotnie mniej efektywna aniżeli w grupie chorych o wartości Gleason nieprzekraczającego 6. Z tego też względu u chorych obarczonych większym ryzykiem niepowodzenia, należy rozważyć zastosowanie wyższej dawki.
Niezwykle istotnym zagadnieniem jest próba identyfikacji chorych, którzy mogliby odnieść największy zysk w wyniku zastosowania takiego leczenia. Pomimo braku wyników badań prospektywnych, można w oparciu o liczne doświadczenia retrospektywne wyciagnąć pewne wnioski, z tym jednak zastrzeżeniem, że powyższe wskazania są przyjęte arbitralnie. Najmniej wątpliwości jako wskazanie do RT budzi obecność podwyższonego PSA po RP. Zastosowanie radioterapii jest wówczas powszechnie rekomendowane [23]. Z drugiej jednak strony, wnioski wynikające z piśmiennictwa wskazują, że największy zysk z zastosowania pooperacyjnej RT występuje u chorych bez nawrotu biochemicznego, lub u tych, u których stwierdza się niski poziom PSA po RP [24]. To właśnie w tej grupie pacjentów istnieje największe prawdopodobieństwo, że proces chorobowy jest nadal ograniczony do loży pooperacyjnej. Pomocnym w wykryciu chorych z bardzo niskim poziomem PSA po operacji mogą być testy najnowszej generacji, mające analityczną czułość poniżej 0,002 ng/ml [25].

Nadal nie jest określony wpływ zastosowania radioterapii na przeżycia ogólne chorych, a ocenę dodatkowo utrudnia fakt, że chorzy z rakiem stercza to głównie osoby w wieku powyżej 65. roku życia. Z tego też względu w procesie decyzyjnym należy uwzględnić wiek biologiczny pacjenta, mając na uwadze, że średni czas życia mężczyzny w Polsce wynosi ok. 70 lat. Powoduje to, że u osób powyżej 70. roku życia spodziewany zysk z zastosowania uzupełniającej RT może być znikomy, jeśli w ogóle obecny. W radioterapii ratującej sytuacja jest odmienna, ale i wówczas należy uwzględnić szacowany czas przeżycia, biorąc pod uwagę wiek biologiczny i uwzględniając ryzyko obecności przerzutów odległych. Paradoksalnie, to właśnie w grupie chorych poddanych ratującej RT oczekiwalibyśmy odniesienia znacznego zysku, a najprawdopodobniej będzie on najniższy.
Według Ohoriego i wsp. [26] wysoki stopień złośliwości histopatologicznej wg Gleason, zajęcie pęcherzyków nasiennych, wysoki poziom PSA, przerzuty do węzłów chłonnych stanowią przede wszystkim czynniki ryzyka obecności przerzutów odległych, a w mniejszym stopniu niepowodzenia miejscowego. Czynniki te mają znacznie większą siłę prognostyczną, aniżeli status marginesu pooperacyjnego. Natomiast najsilniejszym czynnikiem przepowiadającym wznowę miejscową po RP w przypadku umiarkowanego nasilenia wcześniej wymienionych jest obecność pozytywnego marginesu pooperacyjnego [27].



TECHNIKA LECZENIA
NAPROMIENIANIEM
I OBJĘTOŚĆ TARCZOWA


Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że napromieniany obszar jest często definiowany jako tzw. prostatic bed, bez dokładnego sprecyzowania zasięgu anatomicznego. Najczęściej określany jest tylko jako loża po usuniętym gruczole krokowym, niekiedy obszar ten jest definiowany jako wcześniej wspomniana loża wraz z pęcherzykami nasiennymi, a sporadycznie jako loża po usuniętym gruczole krokowym wraz z objęciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej [28].
Najpopularniejszą techniką napromieniania jest technika 4-polowa lub 3-polowa, aczkolwiek pod tym względem trudno szukać jednoznacznych zaleceń. Podobnie sytuacja przedstawia się w samodzielnej radioterapii raka gruczołu krokowego [29]. Nierozstrzygniętą pozostaje nadal kwestia napromieniania węzłów chłonnych miednicy mniejszej, zwłaszcza u chorych w zaawansowaniu pT3. Pewną wskazówką w tym względzie może być wstępna analiza wyników samodzielnej radioterapii raka gruczołu krokowego w zaawansowaniu klinicznym T3 z objęciem węzłów chłonnych. Pomimo braku ostatecznych podsumowań, wstępna ocena wskazuje, że włączenie układu chłonnego w napromieniany obszar w samodzielnej radioterapii może poprawiać wyniki leczenia. Stosowana dawka na węzły miednicy małej zawiera się w przedziale od 45 Gy do 50 Gy, obejmując węzły biodrowe wewnętrzne, zewnętrzne i biodrowe wspólne. W drugim etapie leczenia napromienianiem stosuje się pola obejmujące lożę po usuniętym gruczole krokowym i pęcherzykach nasiennych (Clinical Target Volume). Utrudnieniem w lokalizacji obszaru do napromieniania w pooperacyjnej RT jest brak klipsów w operowanym polu, których obecność zapewne poprawiłaby precyzję ustalenia tego obszaru. Z tego też względu pewnym ułatwieniem może być zestawienie obrazów z tomografii komputerowej sprzed i po zabiegu operacyjnego. Według Hochta i wsp. [30] dodatkowa analiza obrazów z tomografii komputerowej sprzed operacji przyczynia się do powiększenia wcześniej zaplanowanego obszaru do napromieniowania aż u 93 proc. chorych.
W radioterapii raka gruczołu krokowego preferowane jest stosowanie energii promieniowania o wysokiej energii w przedziale 18–25 MV. Wymagane jest również planowanie leczenia z zastosowaniem symulatora oraz tomografii komputerowej, najlepiej w oparciu o trójwymiarowy system planowania i z wykorzystaniem osłon indywidualnych, chroniących narządy krytyczne, takie jak pęcherz moczowy i jelito grube [31, 32].



OPTYMALNA DAWKA
CAŁKOWITA
W POOPERACYJNEJ
RADIOTERAPII
RAKA STERCZA


Z powodu braku wyników badań randomizowanych trudno jest zdefiniować optymalną dawkę w uzupełniającej radioterapii raka gruczołu krokowego. Podstawową kwestią jest zdefiniowanie przebiegu zależności dawka-efekt i efektu plateau dla uzupełniającej radioterapii raka gruczołu krokowego. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że zależność taka najprawdopodobniej istnieje, jednak jej wpływ na wyniki leczenia jest niezwykle trudny do zdefiniowania. Najczęściej stosowane dawki w uzupełniającej radioterapii wynoszą nieco ponad 60 Gy (54 Gy–67 Gy). Valicenti i wsp. [16] stwierdzili, że przeżycie chorych wolne od nawrotu biochemicznego (bDFS) w przypadku zastosowania dawki całkowitej poniżej 64,8 Gy jest możliwe u 57 proc. chorych, a przy zaaplikowaniu dawek powyżej 64,8 Gy u 79 proc. chorych. Również Anscher i wsp. [33] wskazują, że dawki całkowite powyżej 65 Gy poprawiają wyniki leczenia. Według zaleceń ASTRO (American Society for Therapeutic Radiation Oncology) dotyczących wysokości aplikowanych dawek w radioterapii pooperacyjnej dawka ta winna przekraczać 60 Gy w konwencjonalnym sposobie frakcjonowania [28], aczkolwiek niższe dawki mogą znaleźć zastosowanie, zwłaszcza w kontekście powikłań popromiennych i u chorych leczonych uzupełniająco RT.



CZAS ROZPOCZĘCIA
UZUPEŁNIAJĄCEJ
RADIOTERAPII


W praktyce klinicznej istnieją 2 formy pooperacyjnej radioterapii, tj. wdrożenie leczenia w przypadku dużego ryzyka niepowodzenia miejscowego po RP (adjuvant therapy), czyli typowej uzupełniającej RT, natomiast drugą możliwością jest radioterapia ratująca (salvage therapy), stosowana dopiero w sytuacji wystąpienia klinicznych objawów wznowy miejscowej (wzrost PSA, naciek nowotworowy).
Uzupełniająca RT jest stosowana w przypadku obecności pozytywnego marginesu pooperacyjnego i/lub zaawansowania określonego jako pT3. Natomiast wskazaniem do ratującej RT jest najczęściej stwierdzenie nawrotu biochemicznego, progresja wyrażająca się wzrostem poziomu PSA i niekiedy dodatkowo stwierdzenie w badaniu klinicznym nawrotu w loży pooperacyjnej. Amerykańskie Towarzystwo Onkologów Radioterapeutów (ASTRO) rekomenduje wczesne rozpoczęcie pooperacyjnej radioterapii, przy czym jako krytyczna wartość PSA uznawane jest 1,5 ng/ml. Takie założenie wynika z przekonania, że im wyższy poziom PSA, przy którym się rozpoczyna radioterapię, tym większe ryzyko wystąpienia przerzutów odległych oraz niepowodzenia miejscowego [28]. Zaleca się zatem zastosowanie RT ratującej we wczesnej fazie niepowodzenia biochemicznego po RP (niski poziom PSA), co może skutkować większą efektywnością radioterapii. Nie bez znaczenia jest w tym przypadku wcześniejsze wyeliminowanie z loży pooperacyjnej potencjalnego źródła mikroprzerzutów. Z tego też względu większość autorów jest zdania, że radioterapia nie powinna być odraczana w czasie, a jej wczesne rozpoczęcie należy rozważyć, zwłaszcza po stwierdzeniu nawrotu biochemicznego. Obecnie zagadnienie to jest przedmiotem klinicznego badania randomizowanego SWOG 8794, a rezultaty tego badania potwierdzą lub wykluczą celowość natychmiastowego rozpoczęcia RT. W przypadku niepotwierdzenia celowości natychmiastowego wdrożenia uzupełniającej RT, najprawdopodobniej zostanie przyjęta taktyka wyczekiwania z wdrożeniem ratującej RT w przypadku wystąpienia niepowodzenia biochemicznego. Z kolei badanie EORTC 22911 ma przynieść odpowiedź na pytanie, na ile rutynowa uzupełniająca radioterapia po radykalnej prostatektomii w zaawansowaniu pT3 ma swoje uzasadnienie.



RADIOTERAPIA PO RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII A HORMONOTERAPIA


Wzrost poziomu PSA po zabiegu operacyjnym jest związany z dużym ryzykiem wystąpienia przerzutów odległych. W związku z tym pojawiła się sugestia, że leczenie hormonalne może wpłynąć na poprawę wyników leczenia. Próba wyjaśnienia tego faktu została podjęta w badaniu klinicznym SWOG/RTOG 96–01, będącym obecnie w trakcie oceny [34]. W ramieniu badanym w przypadku wzrostu poziomu PSA po zabiegu operacyjnym wraz z radioterapią stosowano antyandrogen (bicalutamid w dawce 150 mg/dobę) w trakcie radioterapii i po zakończeniu napromieniania przez 2 lata. Natomiast w ramieniu kontrolnym chorzy byli leczeni wyłącznie napromienianiem. Wstępne wyniki, obejmujące analizę 810 chorych, wskazują na poprawę efektywności leczenia w grupie leczonej w sposób skojarzony.



OBJAWY UBOCZNE ZWIĄZANE Z UZUPEŁNIAJĄCĄ RADIOTERAPIĄ


Z punktu widzenia pacjenta podstawowe najistotniejsze znaczenie mają powikłania późne, które ewoluują w czasie od roku do nawet ponad 5 lat od zakończenia radioterapii. Jednak średni czas ujawnienia się późnych powikłań popromiennych wynosi ok. 2 lat. Wczesne, (ostre) powikłania związane bezpośrednio z prowadzonym leczeniem napromienianiem (odczyny ostre) są generalnie miernie nasilone i nie stanowią istotnego problemu klinicznego. Przewodnimi objawami są wówczas ból w loży pooperacyjnej, uczucie pieczenia w drogach moczowych oraz zwiększona częstotliwość oddawaniu moczu, a niekiedy zwiększona częstość oddawania stolca.
Z uwagi na to, że stosowane dawki w uzupełniającej radioterapii przekraczają akceptowane dawki tolerancji dla głównych narządów krytycznych (odbytnica i pęcherz moczowy), w każdym przypadku istnieje potencjalne ryzyko wystąpienia istotnych powikłań popromiennych. Drugim czynnikiem obciążającym chorego obok wysokości aplikowanej dawki jest powierzchnia stosowanych pól w radioterapii pooperacyjnej, która jest zwykle większa aniżeli w samodzielnej RT. Z tego też względu należy zawsze uwzględnić w procesie decyzyjnym ryzyko wystąpienia objawów ubocznych radioterapii [35]. Według Fermentiego i wsp. [35] uzupełniająca RT nie wpływa w istotny sposób na nasilenie impotencji i nietrzymania moczu. Należy jednak uwzględnić fakt, że w przypadku napromieniania dochodzi do ewolucji w czasie objawów impotencji. W trakcie obserwacji chorych po przebytym leczeniu należy również uwzględnić narastanie z wiekiem tej dolegliwości. Litwin [36] w pracy, analizującej 598 mężczyzn, którzy nie przebyli leczenia z powodu raka stercza podaje, że u ok. 30 proc. badanych stwierdza się problemy z nietrzymaniem moczu, u ok. 60 proc. problemy z erekcją, z czego 30 proc. analizowanych zgłaszała niemożność odbycia stosunku płciowego.
Powikłania po uzupełniającej RT dotyczą przede wszystkim odbytnicy i pęcherza moczowego. Chawla i wsp. [16] podają, że w grupie 54 chorych napromienianych uzupełniająco po RP dawką 64,8 Gy późne powikłania ze strony odbytnicy o nasileniu 1. i 2. stopnia wg klasyfikacji RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) odnotowano u 17 proc. chorych. Natomiast powikłania ze strony pęcherza moczowego również w stopniu 1./2. u 13 proc. chorych. Nie stwierdzono natomiast powikłań w 3. lub wyższym stopniu wg klasyfikacji RTOG. Również w doniesieniu przedstawionym przez Choo i wsp. [37] toksyczność uzupełniającej radioterapii jest niewielka. Według tych autorów powikłania w 5-letniej obserwacji odnotowano jedynie u 2 chorych w stopniu 3. wg RTOG, spośród 73 napromienianych.



EFEKTYWNOŚĆ RADIOTERAPII PO RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII


Zastosowanie uzupełniającej radioterapii po całkowitej prostatektomii (RP) w stopniu zaawansowania pT3 w znaczący sposób ogranicza wystąpienie nawrotu miejscowego. Ansher i wsp. [9] w trakcie 10-letniej obserwacji odnotowali ponadtrzydziestoprocentową redukcję nawrotów w loży pooperacyjnej w wyniku zastosowania uzupełniającej radioterapii (40 proc. vs 8 proc.). Ponadto wzrósł odsetek 10-letnich przeżyć bez objawów nawrotu choroby (55 proc. vs 37 proc.) u chorych, u których zastosowano uzupełniające leczenie napromienieniem, jednak nie udało się potwierdzić wydłużenia przeżyć ogólnych chorych poddanych radioterapii. Z kolei Schild i wsp. oraz Nudell i wsp. [38, 39] dokonali retrospektywnej oceny efektywności przy braku nawrotu PSA i u chorych, u których taki nawrót miał miejsce. Generalnie, uzupełniająca radioterapia (pozytywny margines pooperacyjnego lub pT3) pozwoliła na uzyskanie 5-letniego przeżycia wolnego bez nawrotu choroby od 57 do 80 proc. [38, 39]. Z kolei ratująca radioterapia u chorych po RP odznacza się mniejszą efektywnością, wynoszącą od 25 do 74 proc. 5-letnich przeżyć wolnych od biochemicznego nawrotu procesu nowotworowego [32, 39]. Catton i współpracownicy [40] porównali uzupełniającą radioterapię z ratującą. Z porównania wynika, że bez niepowodzenia biochemicznego w średniej obserwacji wynoszącej 3,7 lat od zakończenia radioterapii w przypadku uzupełniającej radioterapii pozostało 81 proc. chorych, a po radioterapii ratującej tylko 19 proc. Natomiast należy podkreślić fakt, że w grupie chorych, u których radioterapia ratująca została podjęta z powodu badanego per rectum nawrotu miejscowego u wszystkich chorych wystąpiło niepowodzenie biochemiczne. Badanie to wskazuje, że osiągnięcie najlepszego efektu pooperacyjnej radioterapii jest możliwe przy jak wcześniejszym rozpoczęciu leczenia napromienianiem. Również Choo i wsp. [41] wskazują, że w przypadku obecności makroskopowego nacieku w loży pooperacyjnej ratująca radioterapia pozwala w ciągu 4 lat od jej zakończenia uzyskać przeżycie wolne od nawrotu biochemicznego zaledwie u 14 proc. chorych. Dla porównania w grupie chorych, w której wskazaniem do radioterapii było wyłącznie stwierdzenie PSA po RP bez nawrotu makroskopowego, ratująca radioterapia pozwoliła na uzyskanie przeżyć wolnych bez nawrotu PSA u 39 proc., w przypadku obecności PSA bezpośrednio po RP u 26 proc. Wytłumaczeniem takich wyników może być fakt, że dopiero wzrost poziomu PSA w pewnym okresie po RP jest prawdopodobnie wynikiem nawrotu w loży pooperacyjnej, a w dalszej kolejności istnieniem mikroprzerzutu.



PODSUMOWANIE


Radioterapia po RP w świetle badań retrospektywnych jest opcją leczenia, którą należy rozważyć z uwagi na jej znaczną efektywność miejscową przy relatywnie małej toksyczności leczenia. Drugi wniosek, wynikający z analizy dostępnego przeglądu piśmiennictwa wskazuje na to, że wcześniejsze rozpoczęcie radioterapii po zabiegu operacyjnym może przyczynić się do poprawy wyników leczenia. Z tego też względu dobra współpraca pomiędzy urologami i onkologami jest warunkiem wykorzystania wszystkich rezerw tkwiących w obu metodach.


Piśmiennictwo


1. Gibbons RP, Correa RJ, Branner GE, Weissman RM. Total prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results. J Urol 1989; 141: 564-6.
2. Zincke H, Oesterliug JE, Blute ML, et al. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994; 154: 1850-7.
3. Albertsen PC, Fryback DG, Storer BE, Kolon TF. Long-term survival among men with conservatively treated localized prostate cancer. JAMA 1995; 274: 626-31.
4. Walsh PC. Anatomic radical prostatectomy: Evolution of the surgical technique. J Urol 1998; 160: 2418-24.
5. Schroder FH. Prostate cancer: natural history and surgical treatment of localised disease. Eur J Cancer 2001; 37 suppl 7: 127-36.
6. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997; 277: 14445-51.
7. Catalona WJ, Smith DS. 5-year tumor recurrence rates after anatomical radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994; 152: 173-7.
8. Schellhammer PF. Radical prostatectomy: Patterns of local failure and survival in 67 patients. Urology 1988; 31: 191-7.
9. Anscher MS, Prosnitz LR. Postoperative radiotherapy for patients with carcinoma of the prostate undergoing radical prostatectomy with positive surgical margins, seminal vesicle involvement and/or penetration through the capsule. J Urol 1987; 138: 1407-12.
10. Zietman AL, Edeltsein RA, Coen JJ, Babayan RK, et al. Radical prostatectomy for adenocarcinoma of the prostate: The influence of preoperative and pathological findings on biochemical disease-free outcome. Urology 1994; 43: 823-33.
11. Van den Ouden D, Bentvelsen F, Boeve E, Schroder F. Positive margins after radical prostatectomy: correlation with local recurrence and distant progression. Br J Urol 1993; 72: 489-94.
12. Thompson I, Crawford E, Miller G, Paradelo J, et al. Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy for pathologic stage C adenocarcinoma of the prostate: initial evaluation of toxicity. Proc Ann Meeting Soc Clin Oncol 1992; 11: 1-212.
13. Osiągalna na stronie htlm://www.eortc.be/
14. Cher ML. Mechanisms governing bone metastasis in prostate cancer. Curr Opin Urol 2001; 49: 235-42.
15. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, Scardino PT, Pearson JD. Combination of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997; 277: 1445.
16. Valicenti L, Gomella M, Ismail S, Mulholland R, et al. Effect of higher radiation dose on biochemical control after radical prostatectomy for pT3N0 prostate cancer. Int Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 501-6.
17. Lowe BA, Lieberman SF. Disease recurrence and progression in untreated pathologic stage T3 prostate cancer: selecting the patient for adjuvant therapy. J Urol 1997; 158: 1452-556.
18. Do LV, Do TM, Smith R, Parker RG. Postoperative radiotherapy for carcinoma of the prostate: impact on both local control and distant disease-free survival. Am J Clin Oncol 2002; 25: 1-8.
19. Petrovich Z, Lieskovsky G, Langholz B, Bochner B, et al. Adjuvant radiotherapy in patients with pathologic stage C (pT3N0) adenocarcinoma of the prostate. Urology 1999; 53: 1184-93.
20. Do T, Parker RG, Do C, et al. Salvage radiotherapy for biochemical and clinical failures following radical prostatectomy. Cancer J Sci Am 1998; 4: 324-30.
21. Pisansky TM, Kozelsky TF, Myers RP, et al. Radiotherapy for isolated serum prostate specific antigen elevation after prostatectomy for prostate cancer. J Urol 2000; 163: 845-50.
22. Chawla KA, Thakral KH, Zietman LA, Shipley UW. Salvage radiotherapy after radical prostatectomy for prostate adenocarcinoma: analysis of efficacy and prognostic factors. Urology 2002; 59: 726-31.
23. Parker C, Warde P, Catton C. Salvage radiotherapy for PSA failure after radical prostatectomy. Radiother Oncol 2001; 61: 107-16.
24. Hennequin C, Ravery V, Maylin C, Boccon-Gibbod L. Post-prostatectomy radiotherapy: for which patients and when? Cancer Radiother 2002; 6: 168-74.
25. Witherspoon LR, Lapeyrolerie T. Sensitive prostate specific antigen measurements identify men with long disease-free intervals and differentiate aggressive from indolent cancer recurrence within 2 years after radical prostatectomy. J Urol 1997; 157: 1322-8.
26. Ohori M, Wheeler TM, Kattan MW, Goto Y, Scardino PT. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1995; 154: 1818-24.
27. Leventis AK, Shariat SF, Kattan MW, et al. Predictors of response to salvage radiation therapy in patients with prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2001; 19: 1030-9.
28. Cox JD, Gallagher MJ, Hammond EH, et al. Consensus statements on radiation therapy of prostate cancer: guidelines for prostate re-biopsy after radiation and for radiation therapy with rising prostate-specific antigen levels after radical prostatectomy. J Clin Oncol 1999; 17: 1155-11xx, American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel.
29. Kupelian PA, Katcher J, Levin HS, et al. Stage T1-2 prostate cancer: a multivariate analysis of factors affecting biochemical and clinical failures after radical prostatectomy. Int J Radiat Oncol boil Phys 1997; 37: 1043-52.
30. Hocht S, Wiegel T, Bottke D, Jentsch H, Sternemann M, Rosenthal P, Hinkelbein W. Computed tomogram prior to prostatectomy. Advantage in defining planning target volumes for postoperative adjuvant radiotherapy in patients with stage C prostate cancer? Strahlenther Onkol 2002; 178: 134-8.
31. Parker C, Warde P, Catton C. Salvage radiotherapy for PSA failure after radical prostatectomy. Radiother Oncol 2001; 61: 107-16.
32. Zelefsky M, Aschkenasy E, Kelsen S, Leibel S. Tolerance and early outcome of postprostatectomy three-dimensional conformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 327-33.
33. Anscher MS, Clough R, Dodge R. Radiotherapy for a rising prostate-specific antigen after radical prostatectomy: the first 10 years. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 369-75.
34. Osiągalna na stronie http://clinicaltrials.gov/
35. Formenti CS, Lieskovsky G, Skinner D, Tsao-Wei DD, et al. Update on impact of moderate dose of adjuvant radiation on urinary continence and sexual potency in prostate cancer patients treated with nerve-sparing prostatectomy. Urology 2000; 56: 453-8.
36. Litwin MS. Health related quality of life in older men without prostate cancer. J Urol 1999; 161: 1180-4.
37. Choo R, Hruby G, Hong J, Hong E, DeBoer G, Danjoux C, Morton G, Klotz L, Bhak E, Flavin A. Positive resection margin and/or pathologic T3 adenocarcinoma of prostate with undetectable postoperative prostate-specific antigen after radical prostatectomy: to irradiate or not? Jnt J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 674-80.
38. Schild S, Wong W, Grado G, Halyard D, Swanson S, Larson T, Ferringi R. The results of radical retropubic prostatectomy and adjuvant therapy for pathologic stage C prostate cancer. Int J Radiat Biol Phys 1996; 34: 535-41.
39. Nudell D, Grossfeld G, Weinberg V, Roach M, Carrol P. Radiotherapy after radical prostatectomy: treatment outcomes and failures patterns. Urology 1999; 54: 1049-57.
40. Catton C, Gospodarowicz M, Warde P, Panzarella T, Catton P, McLean M, Milosevic M. Adjuvant and salvage radiation therapy after radical prostatectomy for adenocarcinoma of the prostate. Radiother Oncol 2001; 59: 51-60.
41. Choo R, Hruby G, Hong J, Bahk E, Hong E, Danjoux C, Morton G, DeBoer G. (IN)-efficacy of salvage radiotherapy for rising PSA or clinically isolated local recurrence after radical prosatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 269-76.


ADRES DO KORESPONDENCJI


dr med. Piotr Milecki
Zakład Radioterapii
Wielkopolskie Centrum Onkologii
ul. Garbary 15
61-866 Poznań
e-mail: piotr.milecki@wco.pl