Postradiation sarcomas – report of two cases and review of the literature

WSTĘP

Pomimo ciągłego doskonalenia technik radioterapii napromienianiu chorych na nowotwory nadal towarzyszą działania niepożądane związane ze stosowanym leczeniem. Efektem działania promieniowania jonizującego na komórki zdrowych tkanek znajdujących się w obszarze napromienianym są uszkodzenia letalne, subletalne i potencjalnie letalne. Gdy komórki przeżyją, a naprawa uszkodzeń popromiennych nie jest całkowita, nawet po wielu latach może dochodzić do kancerogenezy. Wystąpienie wtórnego nowotworu złośliwego w obszarze napromieniania należy do najpoważniejszych późnych powikłań radioterapii [1, 2]. W pracy przedstawiono dwa przypadki kliniczne chorych, u których po długim czasie od przeprowadzonej radioterapii pojawiły się wtórne mięsaki.

PRZYPADEK 1

Pacjentka, lat 62, w stanie sprawności 1 wg World Health Organization (WHO), zgłosiła się do ośrodka onkologicznego w sierpniu 2017 r. w celu diagnostyki guza prawego płuca, wykrytego w badaniu radiologicznym klatki piersiowej i potwierdzonego w tomografii komputerowej. Kobieta zgłaszała duszność wysiłkową i szybkie męczenie się bez innych objawów chorobowych. W wywiadzie przed 25 laty amputacja piersi prawej z powodu raka z adiuwantową chemioterapią i radioterapią na obszar ściany klatki piersiowej i prawej okolicy pachowej do dawki 50 Gy frakcjonowanej po 2 Gy. Lokalizacja guza płuca prawego odpowiadała okolicy uprzednio napromienianej. W celu oceny zaawansowania nowotworu wykonano badanie pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową (positron emission tomography-computed tomography – PET-CT) z 18F-FDG, w którym uwidoczniono aktywny metabolicznie guz płata górnego i środkowego płuca prawego o wymiarach 83 × 76 × 87 mm (SUV maks. 16,8), przylegający do opłucnej ściennej, śródpiersiowej i międzypłatowej z obecnością płynu w jamie opłucnej (ryc. 1), oraz aktywne metabolicznie węzły chłonne śródpiersia (SUV maks. 12,0) i węzeł chłonny przedwsierdziowy (SUV maks. 12,0). W badaniu histopatologicznym materiału po biopsji guza płuca rozpoznano mięsakoraka (carcinosarcoma) i na podstawie całości obrazu klinicznego chorą zakwalifikowano do chemioterapii.

PRZYPADEK 2

Pacjentka, lat 68, zgłosiła się do ośrodka onkologicznego w styczniu 2017 r. w celu diagnostyki guza o średnicy 5 cm zlokalizowanego w zbliznowaciałych powłokach w podbrzuszu w linii pośrodkowej. Przed 10 laty kobieta przebyła zabieg usunięcia macicy z przydatkami z powodu raka trzonu macicy z uzupełniającą teleradioterapią (dawka 44 Gy frakcjonowana po 2 Gy) na obszar loży po narządzie rodnym i regionalnych węzłów chłonnych oraz brachyterapią wysoką mocą dawki (dawka 18 Gy frakcjonowana po 6 Gy). Po radioterapii doszło do zbliznowacenia powłok w okolicy napromienianej. W wywiadzie także przed 10 laty operacja oszczędzająca piersi lewej z procedurą węzła wartowniczego, radioterapią na obszar piersi lewej z podwyższeniem dawki na obszar loży po guzie (dawka 50 Gy/2 Gy + 10 Gy/2 Gy) i następczą hormonoterapią z powodu raka piersi. Dodatkowo stan po hemikolektomii prawostronnej i chemioterapii z powodu raka gruczołowego G3 jelita grubego w 2016 r.
Podczas hospitalizacji pobrano wycinek ze zmienionych bliznowato powłok brzusznych, jednak nie rozpoznano histopatologicznie nowotworu. Tomografia komputerowa jamy brzusznej nie wykazała obecności guza nowotworowego. Po trzech miesiącach pacjentka zgłosiła się ponownie z powodu powiększania się rozmiarów guza powłok brzusznych. Wykonano resekcję guza i rozpoznano naczyniakomięsaka (angiosarcoma). W celu oceny zaawansowania nowotworu u pacjentki bez objawów klinicznych choroby nowotworowej wykonano badanie PET-CT z 18F-FDG. Uwidoczniono aktywne metabolicznie: naciek skóry piersi lewej (SUV maks. 5,5) podejrzany o rozrost złośliwy na tle zmian popromiennych (ryc. 2), guz lewego płata tarczycy (SUV maks. 17,5), guz płata górnego i środkowego prawego płuca (SUV maks. 16,8), zajęte węzły chłonne śródpiersia (SUV maks. ≤ 12) i węzeł chłonny przedwsierdziowy (SUV maks. 12). W celu ustalenia, czy rozsiew nowotworu dotyczy mięsaka, pobrano wycinek z guza piersi lewej i stwierdzono naciek naczyniakomięsaka. Na podstawie całości obrazu klinicznego chorą zakwalifikowano do chemioterapii.

DYSKUSJA

Opisane dwa przypadki kliniczne są istotnym źródłem informacji dla lekarzy pracujących z pacjentami onkologicznymi i objętymi opieką paliatywną, ponieważ pokazują, że: 1) czas, jaki upływa od napromienienia pacjenta do wystąpienia wtórnego nowotworu, może wynosić nawet kilkadziesiąt lat, 2) wtórne mięsaki rozwijające się w tkankach uprzednio napromienianych mogą mieć różną budowę histologiczną, 3) nowotwory te są bardzo agresywne.
Zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych w polu napromieniania było wielokrotnie opisywane. W bazie PubMed pod hasłem postradiation sarcoma autorzy znaleźli 168 publikacji poruszających tę tematykę. Najczęstszymi nowotworami będącymi przyczyną pierwotnie przeprowadzonej radioterapii są w tych przypadkach rak piersi, chłoniak Hodgkina, rak szyjki macicy oraz mięsaki kości i tkanek miękkich [3]. Opisywano ponad 5-krotne zwiększenie częstości występowania raka płuc i mięsaka u pacjentów po radioterapii z powodu raka piersi w porównaniu z pacjentami nienapromienianymi [4]. Według różnych autorów mięsaki rozwijające się w polu napromieniania są rozpoznawane 3 do 50 lat po przeprowadzeniu radioterapii [1, 2, 5–9], średnio po 10–15 latach [1–3]. Przedstawione przypadki potwierdzają obserwacje z piśmiennictwa.
Ze względu na często nietypowy obraz kliniczny, dużą różnorodność, różną lokalizację i rzadkie występowanie mięsaków rozwijających się w polu napromieniania rozpoznawanie i różnicowanie tych guzów bywa trudne [6, 7]. Nawet w przypadku precyzyjnie określonej lokalizacji guza i dobrych warunków do wykonania biopsji postawienie właściwej diagnozy nie zawsze jest możliwe, co podkreślają Olson i wsp. [3] i co potwierdza przypadek 2. Liczni autorzy wskazują na dużą heterogenność tych guzów [10]. Wśród typów histologicznych nowotworów rozwijających się w polu napromieniania najczęściej opisywane są mięsaki gładkokomórkowe, włókniakomięsaki, mięsaki histiocytarne, kostniakomięsaki, chrzęstniakomięsaki, śluzakowłókniakomięsaki, mięsaki z osłonek nerwów obwodowych, mięsaki niezróżnicowane oraz naczyniakomięsaki [1–3, 5]. W opisanym przypadku 2 rozpoznano naczyniakomięsaka, jednak w przypadku 1 w polu napromieniania rozwinął się mięsakorak, co potwierdza różnorodność tych guzów.
W licznych doniesieniach autorzy wskazują na dużą agresywność mięsaków spowodowanych radioterapią i późne ich rozpoznawanie, często w stadium choroby rozsianej [1, 3, 11]. Opisane przypadki potwierdzają te doniesienia. Dodatkowo obserwacje autorów potwierdzają przydatność badania PET-CT z 18F-FDG w ocenie zaawansowania tych nowotworów, szczególnie w przypadkach, gdy wyniki innych badań obrazowych nie są jednoznaczne. Korzyści z zastosowania badania PET-CT z 18F-FDG w diagnostyce popromiennych mięsaków opisali także inni autorzy [12].
Leczenie i rokowanie u chorych z mięsakami spowodowanymi radioterapią jest uzależnione od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, typu histologicznego i stanu ogólnego chorych [1, 8, 13]. Według Shah i wsp. jedynie szerokie wycięcie guza daje szansę na wyleczenie [8]. U pacjentów z zaawansowanymi nowotworami, podobnie jak w opisanych przypadkach, stosuje się chemioterapię lub jedynie postępowanie objawowe [1, 5, 6, 13]. Rokowanie u większości chorych jest niekorzystne i ponad połowa z nich umiera w wyniku progresji nowotworu [1, 5, 8]. Średni czas przeżycia chorych na mięsaki rozwijające się w polu napromieniania wynosi 14–20 miesięcy [3, 10].

WNIOSKI

Mięsaki w okolicy uprzednio napromienianej są późnymi powikłaniami radioterapii, mają różną budowę histologiczną i cechują się znaczną dynamiką progresji.
Badanie PET-CT z 18F-FDG umożliwia w tych przypadkach ocenę zaawansowania choroby nowotworowej i pozwala na wybór odpowiedniej metody leczenia, szczególnie w wątpliwych sytuacjach klinicznych.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO

1. Mavrogenis A, Pala E, Guerra G i wsp. Post-radiation sarcomas. Clinical outcome of 52 patients. J Surg Oncol 2012; 105: 570-576.
2. Laskin WB, Silverman TA, Enzinger FM. Postradiation soft tissue sarcomas. An analysis of 53 cases. Cancer 1988; 62: 2330-2340.
3. Olson MT, Wakely PE Jr, Weber K i wsp. Postradiation sarcoma: morphological findings on fine-needle aspiration with clinical correlation. Cancer Cytopathol 2012; 120: 351-357.
4. Kirova YM, Gambotti L, De Rycke Y i wsp. Risk of second malignancies after adjuvant radiotherapy for breast cancer: a large-scale, single-institution review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 359-363.
5. Fang Z, Matsumoto S, Ae K i wsp. Postradiation soft tissue sarcoma: a multiinstitutional analysis of 14 cases in Japan.J Orthop Sci 2004; 9: 242-246.
6. Amendola BE, Amendola MA, MC Clathey KD i wsp. Radiation-associated sarcoma: a review of 23 patients with postradiation sarcoma over a 50-year period. Am J Clin Oncol 1989; 12: 411-415.
7. Polgár C, Orosz Z, Szerdahelyi A i wsp. Postirradiation angiosarcoma of the chest wall and breast: issues of radiogenic origin, diagnosis and treatment in two cases. Oncology 2001; 60: 31-34.
8. Shah S, Rosa M. Radiation-associated angiosarcoma of the breast: clinical and pathologic features. Arch Pathol Lab Med 2016; 140: 477-481.
9. Rallabandi HB, Swain M, Gowrishankar S i wsp. Postradiation angiosarcoma of bladder with extensive osseous metaplasia. Indian J Pathol Microbiol 2016; 59: 78-80.
10. Dziuba I, Kurzawa P, Dopierała M i wsp. Rhabdomyosarcoma in children – current pathologic and molecular classification. Pol J Pathol 2018; 69: 20-32.
11. Maddox JC, Evans HL. Angiosarcoma of skin and soft tissue: a study of forty-four cases. Cancer 1981; 48: 1907-1921.
12. Lee T, Chang C, Wu Y i wsp. Unusual presentation of postradiation sarcoma with subsequent intestinal metastasis revealed by 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2017; 42: 438-440.
13. Sparreboom B, Litton B, Yaxley J. A rare case of adult rhabdomyosarcoma. Pol J Radiol 2017; 82: 395-397.