Re-irradiation of head and neck cancers

Wprowadzenie techniki radioterapii konformalnej umożliwia w pewnym stopniu ochronę tkanek zdrowych w obszarze napromienianym i podanie wysokiej dawki promieniowania w obszarze guza [1].
W Klinice Radioterapii Uniwersytetu Michgan poddano analizie klinicznej 40 pacjentów ze wznową raka lub nowym ogniskiem w polu napromienianym [1]. Wybrano chorych, u których dawka kumulacyjna wynosiła powyżej 100 Gy. U 35 pacjentów stosowano powtórną radioterapię na nieresekcyjny guz, u 5 powtórne napromienianie zastosowano jako leczenie uzupełniające po ratującej chirurgii z wysokimi czynnikami ryzyka. Mediana czasu do powtórnej radioterapii wynosiła 21 mies. 31 pacjentów (78 proc.) napromieniano z zamiarem radykalnym, podczas gdy 9 chorych – paliatywnie. Stosowano technikę radioterapii konformalnej, a u 14 chorych w połączeniu z CHTH. Mediana dawki powtórnej radioterapii wynosiła 60 Gy. Mediana dawki kumulacyjnej wyniosła 121 Gy.
Mediana czasu do wznowy – 3,8 mies., loko-regionalnego nawrotu – 7,8 mies. i całkowitych przeżyć – 8,7 mies. Siedmiu pacjentów (18 proc.) obecnie wciąż żyje, bez objawów choroby z medianą czasu 49,9 mies. (od 3,3 – 78,9 mies.). Mediana całkowitych przeżyć po powtórnej radioterapii wynosiła 21,5 mies. Rok i 2 lata przeżyło odpowiednio 51,1 i 32,6 proc.
W analizie wielowariantowej skojarzono z gorszym przeżyciem: leczenie z zamiarem paliatywnym, duży guz i lokalizację guza inną niż nosogardło lub ktrań.
Powikłania notowano u 7 chorych (18 proc.), głównie epiteliolizę powierzchowną, umiarkowane włóknienie i szczękościsk. U 2 innych rozwinęła się przetoka gardłowo-skórna w miejscu wznowy guza.
Grupa japońskich badaczy analizowała komplikacje po powtórnym napromienianiu raka głowy i szyi [2]. 91 pacjentów z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym rogowaciejącym regionu głowy i szyi było poddanych powtórnej radioterapii z dawką sumaryczną 80–144 Gy/g w obszarze pól zachodzących na poprzednie od 4 do 128 cm². Radioterapia była przeprowadzona w sposób konwencjonalny u 47 chorych, hiperfrakcjonacja u 10, hipofrakcjonacja u 34. Czas obserwacji sięgał od 3 do 84 mies.
Ostre odczyny zanotowano u 6,6 proc. leczonych chorych. Ponadto odczyny były znacznie silniej wyrażone u starszych pacjentów powyżej 80. roku życia.
Poważne późne powikłania rozwinęły się po 3–10 mies. po powtórnej radioterapii: obserwowano je u 13 proc. z 78 chorych po ok. 3 mies. i u 21 proc. z 42 pacjentów bez wznowy miejscowej. Komplikacje były obserwowane u 19 proc. pacjentów poprzednio otrzymujących lokoregionalną radioterapię, w porównaniu z leczonymi tylko regionalnie (0 proc.), i u 20 proc. chorych leczonych powtórnym napromienianiem na okolicę szyi w porównaniu z 3 proc. powtórnie napromienianych na okolicę głowy. Te czynniki były poddane analizie wielowariantowej. Dawka promieniowania, metoda frakcjonacji i wielkość zachodzenia na siebie pól powtórnie napromienianych nie były znaczące.
Inni badacze analizowali tolerancję i skuteczność leczenia pełną dawką powtórnej radioterapii w skojarzeniu z CHTH u pacjentów z rakiem głowy i szyi po ratującej chirurgii z czynnikami wysokiego ryzyka [3]. Analizą objęto grupę 25 pacjentów ze wznową lub z drugim guzem pierwotnym w obszarze poprzednio napromienianym dawką >45 Gy. Wszyscy oni poddani byli chirurgii ratującej. W badaniu histologicznym stwierdzono dodatni margines i/lub zajęcie węzłów chłonnych z naciekaniem torebki węzła (N+R+). Adjuwantowa radiochemioterapia została podana w dawce 60 Gy w 30 frakcjach, z podaniem hydroksymocznika i 5-fluorouracylu. Mediana całkowitej dawki kumulacyjnej dwóch cykli radioterapii wynosiła 118 Gy. Mediana obserwacji po powtórnej radioterapii wynosiła 66 mies. Podczas powtórnej radioterapii zanotowano III i IV stopień mucositis, odpowiednio u 40 i 12 proc. pacjentów. Analiza późnych powikłań (>6 mies. po powtórnej radioterapii) wykazała u 16 proc. chorych osteoradionecrosis, a u 40 proc. chorych zanotowano II–III stopień cervical fibrosis (Radiation Therapy Oncology Group Scoring System).
Przeżycia 4-letnie po powtórnej radioterapii wynosiły 43 proc.

Korzyści i toksyczność leczenia
- Pacjenci z nawrotowym rakiem regionu głowy i szyi po radioterapii powinni być poddani ratującej chirurgii [3–5].
- U pacjentów, u których guz jest nieresekcyjny lub zabieg spowodowałby poważne okaleczenie, powinno się rozważyć powtórną radioterapię [6, 7].
- Kwalifikacja do tego rodzaju leczenia powinna być ostrożna, biorąc pod uwagę złe rokowanie i pewien odsetek późnych powikłań w postaci martwicy tkanek miękkich, pojawienia się przetoki gardłowo-skórnej, uszkodzenia nerwów czaszkowych [7, 8, 9].
- W kilku umiejscowieniach, dotyczy to zwłaszcza krtani i nosogardła, możliwe jest zastosowanie powtórnej radioterapii z wysokim odsetkiem kontroli miejscowych [1, 8, 10, 11].
- W innych umiejscowieniach nowotworu następujące kryteria powinny być wzięte pod uwagę przy kwalifikowaniu chorych do powtórnej radioterapii [4, 10, 11]:
– ograniczona wielkość guza,
– względnie długi okres od poprzedniego napromieniania (odpowiedni, chociaż arbitralny, minimalny powinien wynosić 1 rok),
– dobry stan ogólny,
– brak na skórze lub w tkance podskórnej w obszarze napromienianym uszkodzeń w postaci zwłóknień, zaników lub teleangiektazji, spowodowanych poprzednią radioterapią.
- Pełna dawka powtórnej radioterapii w skojarzeniu z chemioterapią jest możliwa do przeprowadzenia z akceptowalnym odsetkiem toksyczności leczenia i prowadzi do względnie wysokich 5-letnich przeżyć całkowitych [3, 9, 11].
- Podkreślić należy, że jedyna szansa na osiągnięcie lokoregionalnej kontroli wynika z możliwości podania pełnej dawki, podobnej do dawki wymaganej dla guza pierwotnego [6, 7, 8].
- Stosowanie niskiej dawki, zwykle aby uniknąć komplikacji, zapewnia efekt jedynie paliatywny [1, 2, 8].
PIŚMIENNICTWO
1. Dawson LA, Myers LL, Bradford CR, et al. Conformal re-irradiation of recurrent and new primary head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50 (2): 377-85.
2. Ohizumi Y, Tamai Y, Imamiya S, et al. Complications following re-irradiation for head and neck cancer. Am J Otolaryngol 2002; 23 (4): 215-21.
3. De Crevoisier R, Domenge C, Wibault P, et al. Full dose re-irradiation combined with chemotherapy after salvage surgery in head and neck carcinoma. Cancer 2001; 91 (11): 2071-6.
4. Eisbruch A, Dawson L. Re-irradiation
of head and neck tumors. Benefits and toxicities. Hematol Oncol Clin North
Am 1999; 13 (4): 825-36.
5. Benchalal M, Bachaud JM, Francois P, et al. Hyperfractionated re-irradiation after salvage surgery in cervico-facial carcinoma. Result of a pilot study in 14 patients. Cancer Radiother 1997; 1 (1): 68-73.
6. Stevens KR Jr, Britsch A, Moss WT. High-dose re-irradiation of head and neck cancer with curative intent.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29 (4): 687-98, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29 (4): 687-98.
7. Stewart FA. Re-treatment after full-course radiotherapy: is it a viable option? Acta Oncol 1999; 38 (7): 855-62.
8. Spencer S, Harris J, Wheeler R, et al. Late effects of RTOG-9610: re-irradiation and chemotherapy in patients with squamous cell cancer of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57 (2 Suppl): S307.
9. De Crevoisier R, Bourhis J, Eschwege F. Modified fractionated radiotherapy in head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)
& re-irradiation in recurrent head
and neck carcinomas. Cancer Treat Res 2003; 114: 199-212.
10. Chen YJ, Kuo JV, Ramsinghani NS, et al. Intensity-modulated radiotherapy for previously irradiated, recurrent head-and-neck cancer. Med Dosim 2002; 7 (2): 171-6.
11. Chmura SJ, Vokes EE, Garofalo M, et al. Long-term outcome of re-irradiation with concomitant chemotherapy for locally recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57 (2 Suppl): S409-S410.
Adres do korespondencji
dr med. Krzysztof Roszkowski
Dział Radioterapii
Centrum Onkologii
ul. Romanowskiej 2
85-796 Bydgoszcz
e-mail: roszkowskik@co.bydgoszcz.pl