Poznan experience in the treatment of deafness using cochlear implants

Zastosowanie wszczepu ślimakowego stało się już powszechnym sposobem pomocy chorym z obustronną głuchotą lub obustronnym głębokim niedosłuchem typu odbiorczego.

Pierwszą w Poznaniu operację założenia implantu ślimakowego przeprowadzono 18 stycznia 1994 r., którą to datę uznano za symboliczny moment rozpoczęcia programu. Jednak przygotowania do wdrożenia w ośrodku poznańskim programu leczenia głuchoty metodą wszczepów ślimakowych rozpoczęto już w 1992 r. Prace przygotowawcze polegały na wyborze z grupy chorych z obustronną głuchotą najbardziej odpowiednich kandydatów do implantacji, przygotowaniu specyficznego instrumentarium chirurgicznego, przygotowywaniu pracowni audiologicznych do wykonywania badań kwalifikacyjnych oraz przygotowaniu logopedów do czekającego ich nowego zadania.

Do połowy września 2011 r. przeprowadzono 808 operacji założenia implantów, w tym 804 ślimakowych oraz 4 implantów wszczepianych do pnia mózgu. Wśród 804 implantów ślimakowych znajduje się grupa 21 implantów hybrydowych stosowanych w ośrodku poznańskim od końca 2009 r. u osób z głębokim wysokoczęstotliwościowym ubytkiem słuchu.

U wszystkich osób wszczepiono urządzenia Nucleus australijskiej firmy Cochlear. Ze względu na ciągły postęp techniki stopniowo implantowano kolejne modele wprowadzane przez producenta na rynek. W 1994 r. wprowadzano implanty typu Nucleus 22, a w 2011 r. Nucleus 5. Zestawienie 11 modeli stosowanych w środku poznańskim przedstawiono w tabeli 1.

W pierwszych latach trwania programu wykonywano jedynie kilka operacji rocznie. Dopiero od 2000 r. obserwuje się stopniowy wzrost liczby przeprowadzanych zabiegów, co było związane ze zmianą finansowania tej procedury w tamtym czasie (ryc. 1.). Operacje przeprowadzono u osób w wieku od 12 mies. do 79 lat. W grupie 505 osób, którym wszczepiono implant do 18. roku życia, znajdują się dzieci w różnych przedziałach wiekowych, w tym 215 dzieci poddanych implantacji przed ukończeniem 3. roku życia, 157 dzieci pomiędzy 3. a 7. rokiem życia oraz 133 dzieci powyżej 7. roku życia, a przed ukończeniem 18. roku życia. Grupa osób dorosłych obejmuje 303 chorych. Na rycinie 2. przedstawiono liczby dzieci oraz osób dorosłych, którym wszczepiono implant w poszczególnych latach trwania programu.

Początkowo operacji poddawano osoby dorosłe. Po roku rozpoczęto zabiegi u dzieci i stopniowo obniżano granicę wieku, osiągając ostatnio wiek implantacji 12. mies. życia.

Pierwsze dziecko otrzymało implant w wieku 9 lat w lutym 1995 r. Kolejno operowano coraz to młodsze dzieci – w wieku 3 lat (1996 r.), a później w 2,5 roku (1998 r.).

Na rycinie 3. przedstawiono liczbę dzieci operowanych do 3. roku życia w poszczególnych latach trwania programu. Wraz ze zwiększeniem się dostępności implantów w 2000 r. wzrosła liczba małych dzieci poddanych implantacji, ale wyraźny wzrost odnotowano w 2005 r. Wiązało się to z wprowadzeniem w Polsce w 2003 r. Programu Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków. Umożliwienie wczesnej diagnostyki wrodzonych wad słuchu oraz wczesnej interwencji audiologicznej spowodowało, że dzieci urodzone w latach 2003 i 2004, u których przeprowadzono badania przesiewowe słuchu i wykryto głęboki niedosłuch, zostały po miesiącach treningu słuchowego w aparatach słuchowych zakwalifikowane do implantacji ślimakowej i poddane operacji w 2005 r.

Możliwość wczesnej interwencji audiologicznej i później interwencji chirurgicznej doprowadziła do wzrostu liczby operowanych małych dzieci, nabywania doświadczenia i stopniowego przesuwania się dolnej granicy wieku. Na rycinie 4. przedstawiono liczby dzieci poddanych operacji poniżej 3. roku życia w 4 przedziałach wiekowych: 12–18 mies., 19–24 mies., 25–30 mies. oraz 31–36 mies. W 2008 r. w ośrodku poznańskim zaczęto wykonywać implantacje u dzieci od 12. mies. życia.

Większość zabiegów wykonano z dojścia poprzez tympanotomię tylną. Po wykonaniu antromastoidektomii przygotowywano łoże kostne pod przetwornik implantu. Następnie wykonywano tympanotomię tylną i identyfikowano promontorium.

W jednym przypadku implantacji dokonano z dojścia przez środkowy dół czaszki z powodu obustronnego przewlekłego zapalenia ucha środkowego, a w dwóch elektrodę wprowadzono przez przewód słuchowy zewnętrzny. Elektrodę implantu ślimakowego wprowadzono do struktur ucha wewnętrznego poprzez kochleostomię wykonywaną do przodu i dołu od okienka okrągłego. Wprowadzenie w 2009 r. implantów hybrydowych spowodowało, że elektrody tych implantów wprowadzane były bezpośrednio przez okienko okrągłe w celu zachowania istniejącego słuchu.

Po wprowadzeniu elektrody implantu do ślimaka wykonuje się elektroakustyczne pomiary śródoperacyjne. Początkowo, w latach 90. ubiegłego wieku, wykonywano jedynie pomiar odruchu z mięśnia strzemiączkowego, a później dzięki wykorzystaniu nowych technologii możliwa była dodatkowa ocena impedancji elektrod oraz rejestracja odpowiedzi neuronalnych (NRT). Obecnie u każdego pacjenta wykonuje się wszystkie wspomniane wyżej pomiary elektroakustyczne.

W ośrodku poznańskim wykonano 11 obustronnych operacji założenia implantu ślimakowego. W 5 przypadkach były to operacje wykonane jednocześnie – symultanicznie, a w 6 w różnych odstępach czasu – implantacje sekwencyjne. Wskazaniem do jednoczesnych implantacji obustronnych była u 2 osób głuchota po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych z obserwowanymi w obrazach rezonansu magnetycznego cechami ossyfikacji przestrzeni płynowych ślimaka. U kolejnych 2 pacjentów była to głuchota z towarzyszącymi obustronnymi postępującymi dużymi zaburzeniami wzroku (zespół Ushera). W 1 przypadku (procedura sfinansowana we własnym zakresie) była to nagła obustronna głuchota po urazie z widocznymi w tomografii komputerowej uszu pęknięciami w obrębie kości skroniowej przechodzącymi po obu stronach przez ucho wewnętrzne.

W grupie osób poddanych sekwencyjnie obustronnej implantacji 1 z pacjentów zakupił drugi implant we własnym zakresie ze względu na bardzo uporczywe szumy uszne, które wcześniej występowały obustronnie, a po założeniu pierwszego implantu ustąpiły po stronie operowanej i pozostały na tym samym poziomie po stronie przeciwnej. W pozostałych 5 przypadkach wskazaniami do założenia drugiego implantu były problemy z płatem skórnym pokrywającym pierwszy wszczep, które pojawiły się przynajmniej kilka lat po pierwszej operacji. Obawa o utrzymanie tego urządzenia przy dobrych wynikach rehabilitacji skłoniła autorów do wykonania implantacji w drugim uchu i przeprowadzania kolejnych operacji plastycznych po stronie pierwszego implantu. U 1 dziewczynki udało się zachować urządzenie, natomiast u 4 pacjentów konieczne było jego usunięcie, ale u 1 chłopca z tej grupy podjęto udaną próbę ponownego wszczepienia implantu do ucha pierwszego po przerwie w celu wygojenia się tkanek miękkich okolicy zausznej.

Podsumowując – główne nurty postępów w funkcjonowaniu programu implantów ślimakowych w ośrodku poznańskim to operowanie coraz to młodszych dzieci, poszerzenie audiologicznych wskazań do implantacji z obustronnej głuchoty do obustronnych resztek słuchowych i obustronnego głębokiego niedosłuchu typu odbiorczego i związane z tym programy zachowania istniejącego słuchu (implantacje hybrydowe w przypadku głębokich niedosłuchów wysokoczęstotliwościowych), implantacje obustronne w wybranych przypadkach oraz implantowanie coraz to nowszych urządzeń wraz z postępem technologicznym.

Piśmiennictwo

 1. Pruszewicz A, Szyfter W, Obrębowski A i wsp. Własne doświadczenia w diagnostyce i kwalifikowaniu kandydatów do wszczepów ślimakowych. Nowa Medycyna 2000; 7: 19-20.  

2. Szyfter W, Pruszewicz A, Karlik M, Świdziński P. Pierwsze doświadczenia w stosowaniu telemetrii odpowiedzi nerwowych u pacjentów ze wszczepem ślimakowym Nucleus 24. Otolaryngol Pol 2000; 54: 337-42.  

3. Szyfter W, Pruszewicz A, Karlik M, et al. Poznań’s program of cochlear and brainstem implantation: general overview. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 2003; 260: 460-3.  

4. Szyfter W, Pruszewicz A, Kawczyński M, Karlik M. Poznański Program Leczenia Głuchoty Metodą Wszczepów Ślimakowych – 10 lat doświadczeń. Otolaryngol Pol 2004; 58: 37-43.  

5. Szyfter W, Wróbel M, Radziszewska-Konopka M, et al. Polish Universal Neonatal Hearing Screening Program – 4-year experience (2003-2006). Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 1783-7.

Adres do korespondencji:

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

ul. Przybyszewskiego 49

60-355 Poznań

tel.: +48 61 8691 387

faks: +48 61 8691 690

e-mail: otosk2@ump.edu.pl