Praktyka kliniczna w zakresie śródoperacyjnego monitorowania funkcji i dynamiki układu krążenia – punktowe badanie przekrojowe w 31 szpitalach w Polsce

W Polsce rocznie odbywa się ponad 2,5 miliona operacji, z czego 1,5 miliona jest przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym [1]. Postęp, jaki dokonał się w anestezjologii, umożliwia bezpieczne znieczulenie chorych najwyższego ryzyka, jednak niezwykle istotne staje się właściwe dostosowanie możliwości terapeutycznych do indywidualnych potrzeb pacjenta. Prowadzenie terapii ukierunkowanej na cel (goal-directed therapy – GDT), opartej na zastosowaniu złożonego monitorowania hemodynamicznego, pozwala choremu odnieść większe korzyści z operacji, głównie przez ograniczenie ryzyka wystąpienia powikłań [2]. Celem takiej GDT jest zapewnienie nośnika tlenu i adekwatnego regionalnego przepływu, a tym samym – optymalizacja perfuzji tkankowej [3]. Umiejętna interpretacja całokształtu danych pochodzących z monitorowania hemodynamicznego, w połączeniu z obrazem klinicznym, pozwala na wczesną identyfikację rozwijających się zaburzeń, określenie ich patomechanizmu oraz wskazanie kierunku postępowania w oparciu o sprawdzone protokoły. W opublikowanym w 2017 r. stanowisku Sekcji Kardiotorakoanestezjologii Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) dotyczącym optymalizacji funkcji układu krążenia w okresie okołooperacyjnym u chorych poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym [4, 5] określono sposób doboru metody monitorowania hemodynamicznego, bazując na indywidualnym ryzyku pacjenta i ryzyku operacji, a także zasugerowano algorytm postępowania leczniczego. Celem niniejszego badania była ocena praktyki klinicznej w zakresie śródoperacyjnego monitorowania funkcji i dynamiki układu krążenia w wybranych szpitalach w Polsce, w odniesieniu do szacowanego ryzyka indywidualnego oraz trybu i rodzaju przeprowadzanego zabiegu.

METODY

Punktowe badanie przekrojowe (point prevalence study – PPS) przeprowadzono pod patronatem Sekcji Intensywnej Terapii PTAiIT. Ze względu na nieinterwencyjny charakter badania Komisja Bioetyczna zniosła konieczność uzyskania świadomej zgody uczestników na udział w projekcie (KNW/0022/KB/212/19). Projekt zarejestrowano w bazie Research Registry (UIN researchregistry5176).

Dobór pacjentów

Rekrutację ośrodków przeprowadzono wśród polskich szpitali specjalistycznych drugiego i trzeciego stopnia referencyjności mających certyfikat akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia na dzień 1 lutego 2018 r. oraz szpitali klinicznych (n = 194). Z tak zbudowanego operatu losowania wykluczono ośrodki pediatryczne i kardiochirurgiczne (ze względu na odmienne protokoły postępowania okołooperacyjnego) oraz ośrodki niezabiegowe (n = 75). Z utworzonej listy (n = 119) wybrano drogą losowania prostego 45 szpitali nieuniwersyteckich oraz dołączono 25 szpitali uniwersyteckich, do których w okresie od 1 lutego 2018 r. do 1 kwietnia 2018 r. wysłano dwukrotnie pisemne zaproszenie do udziału w badaniu. Pozytywną odpowiedź uzyskano z 33 szpitali, w tym z 21 szpitali uniwersyteckich. Współczynniki partycypacji wyniosły odpowiednio: 27% (tj. 12/45) dla szpitali nieuniwersyteckich i 84% (tj. 21/25) dla szpitali uniwersyteckich. W szpitalach włączonych do badania wyznaczono lokalnych koordynatorów, którzy zostali zapoznani przez autorów projektu (AJS, ŁJK) z procedurami badawczymi i dokumentacją projektu. Założono uzyskanie danych pochodzących od pacjentów znieczulanych ogólnie i/lub regionalnie do wszystkich zabiegów wykonywanych w godzinach niedyżurowych, w trybie planowym i ratunkowym (tj. według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów kategoria „E” ASA-PS). Badanie nie obejmowało pacjentów poddawanych analgosedacji oraz monitorowanemu nadzorowi anestezjologicznemu.

Pozyskiwanie danych

Protokół badania zawierał podstawowe dane demograficzne (płeć, wiek, masa ciała i wzrost) oraz dane kliniczne dotyczące: ryzyka przedoperacyjnego, rodzaju zabiegu, czasu trwania i typu znieczulenia, typu i dawki płynów przetoczonych w okresie śródoperacyjnym (krystaloidy zbilansowane, 5% i 10% roztwory glukozy, 0,9% roztwór chlorku sodu; koloidy sztuczne: żelatyny i hydroksyetylowana skrobia; koloidy naturalne: preparaty krwi i krwiopochodne), rodzaju i dawki leków wazoaktywnych i inotropowych, metody monitorowania hemodynamicznego, ponadto wyjściowy zapis elektrokardiograficzny i wartości wybranych statycznych parametrów funkcji układu krążenia: skurczowego (systolic blood pressure – SBP), rozkurczowego (diastolic blood pressure – DBP) i średniego ciśnienia tętniczego (mean arterial pressure – MAP) oraz częstości akcji serca (heart rate – HR) – wyjściowo (pierwszy pomiar na sali operacyjnej po zamonitorowaniu), przed i po indukcji znieczulenia, a także w 30-minutowych przedziałach czasowych aż do wypisu pacjenta z sali operacyjnej. Przed wypisem z sali operacyjnej protokół zakładał ocenę stanu pacjenta z wykorzystaniem zmodyfikowanej skali Aldreta. Datę przeprowadzenia badania wyznaczono na 5 kwietnia 2018 r. W okresie dwóch tygodni po ukończeniu badania otrzymano zwrotnie 685 wypełnionych kwestionariuszy z 33 szpitali. Po przeprowadzeniu weryfikacji pod względem kompletności danych ostatecznej analizie poddano 587 protokołów z 31 szpitali, w tym 20 szpitali uniwersyteckich. Proces rekrutacji badanych przedstawia rycina 1.

Ocena ryzyka

Na podstawie uzyskanych danych dokonano retrospektywnej stratyfikacji ryzyka przedoperacyjnego. Ryzyko indywidualne pacjentów oceniano, bazując na wyniku w skali ASA-PS [6], według stanowiska Sekcji Kardiotorakoanestezjologii PTAiIT [4]. Grupę dużego ryzyka indywidualnego stanowili pacjenci ASA-PS III–V. Procedury chirurgiczne klasyfikowano jako zabiegi małego, umiarkowanego lub dużego ryzyka, zgodnie z wytycznymi Europejskich Towarzystw Anestezjologicznego i Kardiologicznego (European Society of Cardiology/ European Society of Anaesthesiology – ESA/ESC) [7]. Zabiegi przeprowadzone w trybie ratunkowym (według ASA-PS kategoria „Emergency”) zaliczono do procedur dużego ryzyka. Bazując na ryzyku indywidualnym i zabiegowym, wyznaczano ryzyko globalne oraz grupy ryzyka globalnego (uwzględniające składowe ryzyka globalnego) (rycina 2) [4].

Analiza statystyczna

Analizę statystyczną prowadzono w oparciu o procedury dostępne w licencjonowanym oprogramowaniu MedCalc v.18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2018). Zmienne ilościowe przedstawiono w postaci mediany i rozstępu międzykwartylowego (interquartile range – IQR). Zmienne jakościowe przedstawiono w postaci wartości bezwzględnej i odsetka. Różnice międzygrupowe dla zmiennych ilościowych badano testami nieparametrycznymi (U Manna-Whitneya lub Kruskala-Wallisa). W przypadku zmiennych jakościowych stosowano test χ2 lub dokładny test Fishera. Przyjęto kryterium znamienności statystycznej P < 0,05.

WYNIKI

Badana grupa liczyła 587 pacjentów (315 kobiet, 272 mężczyzn). Mediana wieku wynosiła 58 lat (IQR 40–67). Do grupy dużego ryzyka zakwalifikowano 141 pacjentów (24%). Duże ryzyko względem typu procedury dotyczyło 17 (3%) osób, a względem trybu – 62 (11%) badanych. Duże ryzyko globalne cechowało 186 (32%) pacjentów. Szczegółową charakterystykę badanej grupy przedstawia tabela 1. Podstawowe monitorowanie parametrów hemodynamicznych uwzględniające nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego (non-invasive blood pressure – NIBP) prowadzono u 562 (96%) pacjentów. Z metod innych niż podstawowe (tj. rozszerzonych lub zaawansowanych) korzystano u 25 chorych (4%). Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego (invasive blood pressure – IBP) wdrożono u 19 pacjentów (3%), najczęściej podczas zabiegów trwających ponad 120 minut (n = 16). Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) prowadzono u 6 pacjentów (1%), a analizę konturu fali tętna u 2 chorych (0,3%). U nikogo nie korzystano z niekalibrowanych metod dylucyjnych, termodylucji przezpłucnej, ultrasonografii (przezklatkowej i przezprzełykowej metodą Dopplera) oraz cewnika Swana-Ganza. Stężenie mleczanów (Lac) i niedobór/nadmiar zasad (BE) oznaczano odpowiednio u 11 (1,9%) i 2 (0,3%) badanych. U nikogo nie analizowano wartości luki dwutlenkowej (pCO2gap) i saturacji krwi żylnej/mieszanej, tj. S(c)vO2. Analizę sposobu monitorowania w odniesieniu do ryzyka przedoperacyjnego przedstawia tabela 2. Monitorowanie zgodne ze Stanowiskiem Sekcji Kardiotorakoanestezjologii PTAiIT [4, 5] zastosowano u wszystkich pacjentów w grupie ryzyka A (małego) i B (umiarkowanego) oraz 10% pacjentów w grupie ryzyka C (dużego). Pacjenci monitorowani śródoperacyjnie metodami bardziej zaawansowanymi niż podstawowe otrzymywali istotnie mniej płynów (p < 0,001) (tabela 3). W szpitalach klinicznych (n = 21) częściej niż w ośrodkach nieklinicznych (n = 4) stosowano monitorowanie bardziej zaawansowane niż NIBP, najczęściej podczas zabiegów chirurgii naczyniowej (n = 5) i chirurgii jamy brzusznej (n = 5). Okołooperacyjne wartości ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca przedstawia tabela 4. Odsetek chorych, u których wartości MAP odbiegały o > 20% od wartości wyjściowej (w co najmniej jednym punkcie pomiarowym), wyniósł 68%. Spadek i/lub wzrost MAP o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowej obserwowano odpowiednio u 65% i 4% chorych. U 221 pacjentów (40%) po indukcji znieczulenia obserwowano spadek MAP o > 20% poniżej wartości wyjściowej (tabela 5). Spadek MAP < 65 mm Hg w okresie od indukcji znieczulenia do końca zabiegu wystąpił u 122 (21%) pacjentów, najczęściej poddawanych znieczuleniu ogólnemu (96 osób) oraz podczas zabiegów o dużym ryzyku globalnym (52 przypadki). Spośród leków wazoaktywnych i inotropowych najczęściej stosowanym lekiem była efedryna, którą otrzymało 143 pacjentów (24%), w dawce 15 mg (IQR 10–25), tj. 0,18 mg kg-1 (IQR 0,11–0,3). Efedrynę najczęściej otrzymywali pacjenci poddawani zabiegom o dużym ryzyku globalnym (n = 63), trwającym krócej niż 120 minut (n = 110 vs n = 33), hospitalizowani w ośrodkach klinicznych (n = 93 vs n = 50) i monitorowani śródoperacyjnie w sposób podstawowy (n = 130 vs n = 13). Stosowanie efedryny różniło się między zabiegami wykonywanymi w znieczuleniu ogólnym (20% pacjentów, n = 79), wyłącznie regionalnym (31% pacjentów, n = 54) oraz gdy łączono oba rodzaje znieczulenia (56%, n = 10) (p < 0,001). W badanej grupie rzadko stosowano noradrenalinę (n = 12), adrenalinę (n = 1) i izoprenalinę (n = 1). Nie podawano dopaminy, dobutaminy i milrynonu. Pacjenci w okresie śródoperacyjnym sporadycznie otrzymali również: atropinę (n = 13), urapidyl (n = 6) i metoprolol (n = 2). U żadnego pacjenta nie stosowano nitrogliceryny.

DYSKUSJA

Niniejsze punktowe badanie przekrojowe było pierwszym w Polsce wieloośrodkowym badaniem mającym na celu ocenę praktyki klinicznej w zakresie śródoperacyjnego monitorowania parametrów hemodynamicznych. Stwierdzono, że najczęściej stosowaną metodą monitorowania był NIBP, a z innych narzędzi korzystano sporadycznie. Mimo że 32% pacjentów było zagrożonych dużym ryzykiem powikłań, jedynie u 10% z nich decyzje śródoperacyjne podejmowano na podstawie bardziej zaawansowanych protokołów postępowania. Spośród 24% pacjentów otrzymujących śródoperacyjnie efedrynę tylko 9% chorych było monitorowanych z wykorzystaniem innych narzędzi niż NIBP. Chorzy, u których stosowano podstawowe monitorowanie, otrzymywali także istotnie więcej płynów. Badanie euSOS wykazało, że u 1 na 10 pacjentów w Europie poddawanych dużym zabiegom chirurgii brzusznej monitoruje się rzut serca [8]. W kilku pracach ankietowych analizowano preferencje anestezjologów w zakresie stosowania wybranych metod monitorowania u chorych dużego ryzyka [9–12]. Badanie kwestionariuszowe obejmujące anestezjologów z Europy i Ameryki Północnej (n = 368) wykazało, że 34% lekarzy monitoruje rzut serca w trakcie znieczulenia, a ponad 80% wykorzystuje pomiar OCŻ [9]. Polscy anestezjolodzy rzadziej sięgają po rozszerzone metody monitorowania u pacjentów wysokiego ryzyka niż anestezjolodzy innych krajów Europy czy Stanów Zjednoczonych. W badanej grupie monitorowanie rzutu serca miało charakter incydentalny, dotyczyło 1,5% chorych obarczonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym. Monitorowanie IBP prowadzono jedynie u 17% pacjentów wysokiego ryzyka w porównaniu z 89% pacjentów z innych rejonów Europy oraz 95% chorych ze Stanów Zjednoczonych. Równie rzadko polscy anestezjolodzy w ośrodkach włączonych do badania monitorowali OCŻ (9% vs 72%). Podobne badanie przeprowadzone w Japonii (n = 573) wykazało, że jedynie 20% anestezjologów uważa wzrost rzutu serca za wskaźnik pozytywnej odpowiedzi na płynoterapię, natomiast 80% podejmuje decyzje dotyczące stosowania płynów na podstawie wartości BP i diurezy godzinowej. Aż 98% japońskich anestezjologów deklaruje, że u pacjentów dużego ryzyka monitoruje IBP [10]. Podobnych danych dostarczyło badanie ankietowe przeprowadzone w Chinach (n = 210) [11]. Nasze badanie opieralo się na analizie faktycznie wykonanych procedur, a nie tylko preferencji lekarzy, dlatego daje realny wgląd w praktykę anestezjologiczną. Zapewnienie stabilności hemodynamicznej w trakcie znieczulenia istotnie redukuje częstość występowania powikłań i zgonu [13]. O ile górna wartość SBP (uznawana za względnie bezpieczną) różni się pomiędzy doniesieniami [14–16], to coraz więcej danych wskazuje, że nawet krótkotrwały spadek SBP < 100 mm Hg i MAP < 60–70 mm Hg może być szkodliwy dla pacjentów poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym [16–19]. Chociaż protokół naszego badania zakładał zapis pomiaru BP w odstępach 30-minutowych, to nawet przy tak dużych odstępach czasowych u 65% pacjentów obserwowano niedociśnienie śródoperacyjne, definiowane jako spadek MAP o > 20% od wartości wyjściowej. Powiązanie tego faktu z decyzjami terapeutycznymi jest jednak trudne z uwagi na typ przeprowadzonego przez nas badania, tj. PPS. Utrzymanie stabilności hemodynamicznej nabiera szczególnego znaczenia u pacjentów dużego ryzyka, z ograniczonymi rezerwami fizjologicznymi [20]. W naszym badaniu tylko u 0,3% pacjentów monitorowano rzut serca, a u 2% chorych oznaczano pośrednie markery mikrokrążenia – dysproporcja pomiędzy Stanowiskiem PTAiIT [4, 5] a praktyką kliniczną w grupie chorych dużego ryzyka była znacząca. Wyniki dużych metaanaliz sugerują, że stosowanie GDT na podstawie rzetelnego monitorowania hemodynamicznego zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych i śmiertelność właśnie u pacjentów dużego ryzyka [21–23], a wpływ na redukcję śmiertelności w grupach mniejszego ryzyka wymaga dalszych badań [24]. Metaanaliza hiszpańskich badaczy wykazała, że GDT prowadzona z użyciem echokardiografii przezprzełykowej (metodą Dopplera) wiązała się z mniejszą liczbą powikłań okołooperacyjnych u pacjentów dużego ryzyka, ale podobne efekty osiągnięto przy prowadzeniu restrykcyjnej płynoterapii. Takich korzyści nie wykazano u pacjentów o umiarkowanym ryzyku [25]. Wychodząc naprzeciw licznym wątpliwościom związanym ze stosowaniem sztywnych protokołów GDT, Saugel i Vincent zaproponowali strategię PPPHM (protocolised personalised peri-operative haemodynamic management), mającą na celu ustalenie ściśle zindywidualizowanego postępowania okołooperacyjnego [26]. Zwrócono uwagę na potrzebę funkcjonalnego monitorowania hemodynamicznego oraz miareczkowania działań hemodynamicznych w zależności od aktualnej patofizjologii układu krążenia konkretnego pacjenta, co nie jest możliwe, jeśli stan pacjenta dużego ryzyka jest monitorowany wyłącznie na podstawie nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Badanie o charakterze punktowej analizy przekrojowej dobrze pokazuje codzienną praktykę postępowania, ale ma swoje ograniczenia. Po pierwsze, oceniając strategię okołooperacyjną, należy się liczyć z odmiennością postępowania w określonych procedurach zabiegowych. Różnorodność przeprowadzanych procedur jest jednak charakterystyczna dla pracy anestezjologa, dlatego szczególnie ważne staje się wykorzystywanie narzędzi, które pomagają dostosować strategię do potrzeb pacjenta oraz trybu i rodzaju przeprowadzanego zabiegu. Także dostępne wytyczne nie zawierają podziału na poszczególne dziedziny zabiegowe. Po drugie, przeprowadzone badanie nie obejmowało analizy przeciwwskazań do zastosowania wybranych metod monitorowania, ale w naszej ocenie nie może to usprawiedliwiać rzadkiego stosowania powszechnie dostępnych i względnie bezpiecznych metod, takich jak IBP. Po trzecie, nie można także wykluczyć sytua­cji, w której zespół anestezjologiczny odstąpił od wdrożenia określonego sposobu monitorowania inwazyjnego, gdy ryzyko związane z wdrożeniem wybranej metody przewyższało potencjalne korzyści lub opóźniało przeprowadzenie procedury ratującej życie. Po czwarte, badanie prowadzono w jednym dniu, jedynie w godzinach niedyżurowych (tj. ordynacji podstawowej szpitala), zgodnie z jego metodologią. Nie można wykluczyć, iż jego rozszerzenie w perspektywie czasu (kliku dni, tygodnia) oraz na całą dobę pracy dostarczyłoby odmiennych rezultatów. W naszym projekcie istnieje widoczna nadinterpretacja szpitali uniwersyteckich przy znacznie niższej partycypacji szpitali nieakademickich, co też może wpływać na wyniki. Po piąte, badania obserwacyjne nie pozwalają na ocenę związku przyczynowo-skutkowego, więc trudno powiązać charakter obserwowanych zmian hemodynamicznych (głównie hipotensji) z podejmowanymi interwencjami terapeutycznymi. Wreszcie, odniesienie otrzymanych wyników do praktyki europejskiej jest trudne. Formułowanie wniosków o rozbieżności pomiędzy rekomendacjami w zakresie monitorowania hemodynamicznego a praktyką kliniczną powinno być zatem prowadzone z dużą ostrożnością. Możemy jedynie przypuszczać, że taka sytuacja wynika z niewłaściwego finansowania (wyceny) świadczeń z zakresu anestezjologii przez narodowego płatnika. Nie można też jednak wykluczyć, że pewną rolę odgrywa brak znajomości aktualnych zaleceń czy charakterystyka rynku pracy w naszym kraju – anestezjolodzy, pracując na umowach cywilno-prawnych, przemieszczają się dość dynamicznie, a wdrożenie standardów w zakresie procedur medycznych wymaga czasu, ustawicznego szkolenia i monitorowania jego efektów.

WNIOSKI

Podstawową metodą monitorowania hemodynamicznego w badanej grupie była ocena ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną. Złożone narzędzia śródoperacyjnego monitorowania hemodynamicznego stosowano rzadko, a monitorowanie nie było dostosowane do ryzyka okołooperacyjnego.

PODZIĘKOWANIA

1. Autorzy składają podziękowania Dyrektorom Szpitali za wyrażenie zgody na udział w badaniu oraz Koordynatorom za ich rzetelne przeprowadzenie.
2. Źródła finansowania: brak.
3. Konflikt interesów: brak.

Piśmiennictwo

1. Health and health care in 2017. Główny Urząd Statystyczny. Dostępne na: https://stat.gov.pl (dostęp z dnia 08.11.2019).
2. Pearse R, Dawson D, Fawcett J i wsp. Early goal directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial (ISRCTN38797445). Crit Care 2005; 9: 687-693. doi: 10.1186/cc3887.
3. Czuczwar M, Bartkowska-Śniatkowska A, Nowakowski P i wsp. Płynoterapia – przewodnik kliniczny. Lublin 2018; 46-50.
4. Kucewicz-Czech E, Krzych ŁJ, Ligowski M. Perioperative haemodynamic optimisation in patients undergoing non-cardiac surgery – a position statement from the Cardiac and Thoracic Anaesthesia Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy. Part 1. Anaesthesiol Intensive Ther 2017; 49: 6-15. doi: 10.5603/AIT.2017.0005.
5. Kucewicz-Czech E, Krzych ŁJ, Ligowski M. Perioperative haemodynamic optimisation in patients undergoing non-cardiac surgery – a position statement from the Cardiac and Thoracic Anaesthesia Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy. Part 2. Anaesthesiol Intensive Ther 2017; 49: 16-27. doi: 10.5603/AIT.2017.0006.
6. ASA Physical Status Classification System. American Society of Anesthesiologists. Dostępne na: http://www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-guidelines-and-related-resources/asa-physical-status-classification-system (dostęp z dnia 08.11.2019).
7. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A i wsp. 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessmnet and management of the euro pean Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282.
8. Ahmad T, Beilstein CM, Aldecoa C i wsp. Variation in haemodynamic monitoring for major surgery in European nations: secondary analysis of the EuSOS dataset. Perioper Med (Lond) 2015; 4: 8. doi: 10.1186/s13741-015-0018-8.
9. Cannesson M, Pestel G, Ricks C i wsp. Hemodynamic monitoring and management in patients undergoing high risk surgery: a survey among North American and European anesthesiologists. Crit Care 2011; 15: R197. doi: 10.1186/cc10364.
10. Suehiro K, Tanaka K, Mukai A i wsp. Hemodynamic monitoring and management in high-risk surgery: a survey among Japanese anesthesiologists. J Anesth 2016; 30: 526-529. doi: 10.1007/s00540-016-2155-8.
11. Chen G, Zuo Y, Yang L i wsp. Hemodynamic monitoring and management of patients undergoing high-risk surgery: a survey among Chinese anesthesiologists. J Biomed Res 2014; 28: 376-382. doi: 10.7555/JBR.28.20130197.
12. Osinaike BB. Hemodynamic monitoring in Nigerian patients undergoing high-risk surgery. Indian J Crit Care Med 2015; 19: 388-393. doi: 10.4103/0972-5229.160275.
13. Sessler DI, Bloomstone JA, Aronson S i wsp. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for electivesurgery. Br J Anaesth 2019; 122: 563-574. doi: 10.1016/j.bja.2019.01.013.
14. Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP i wsp. Intraoperative blood pressure. What patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg 1990; 212: 567-580.
15. Levin MA, Fischer GW, Lin HM i wsp. Intraoperativearterial blood pressure lability is associated with improved 30 day survival. Br J Anaesth 2015; 115: 716-726. doi: 10.1093/bja/aev293.
16. Abbott TEF, Pearse RM, Archbold RA i wsp. A prospective international multicentre cohort study of intraoperative heart rate and systolic blood pressure and myocardial injury after noncardiac surgery: results of the VISION study. Anesth Analg 2018; 126: 1936-1945. doi: 10.1213/ANE.0000000000002560.
17. Walsh M, Devereaux P, Garg A i wsp. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension. Anesthesiology 2013; 119: 507-515. doi: 10.1097/ALN.0b013e3182a10e26.
18. Van Waes J, Van Klei W, Wijeysundera D i wsp. Association between intraoperative hypotension and myocardial injury after vascular surgery. Anesthesiology 2016; 124: 35-44. doi: 10.1097/ALN.0000000000000922.
19. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D i wsp. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology 2017; 126: 47-65. doi: 10.1097/ALN.0000000000001432.
20. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG i wsp. Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2017; 318: 1346-1357. doi: 10.1001/jama.2017.14172.
21. Arulkumaran N, Corredor C, Hamilton MA i wsp. Cardiac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br J Anaesth 2014; 112: 648-659. doi: 10.1093/bja/aet466.
22. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011; 112: 1392-1402. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181eeaae5.
23. Lopes MR, Oliveira MA, Pereira VO i wsp. Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Crit Care 2007; 11: R100.
24. Calvo-Vecino JM, Ripollés-Melchor J, Mythen MG i wsp. Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in low-moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial (FEDORA trial). Br J Anaesth 2018; 120: 734-744. doi: 10.1016/j.bja.2017.12.018.
25. Ripollés-Melchor J, Casans-Francés R, Espinosa A i wsp. Goal directed hemodynamic therapy based in esophageal Doppler flow parameters: A systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Rev Esp Anestesiol Reanim 2016; 63: 384-405. doi: 10.1016/j.redar.2015.07.009.
26. Saugel B, Vincent JL. Protocolised personalised peri-operative haemo­dynamic management. Eur J Anaesthesiol 2019; 36: 551-554. doi: 10.1097/EJA.0000000000001015.