eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
5/2023
vol. 9
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Prawidłowy elektrokardiogram – punkt odniesienia przy rozpoznawaniu zaburzeń pracy serca

Jan W. Pęksa
1, 2

  1. Podstawowa Opieka Zdrowotna, Kraków
  2. Specjalistyczna Praktyka Kardiologiczna Jan W. Pęksa, Kraków
Data publikacji online: 2023/11/14
Plik artykułu:
- Prawidlowy EKG.pdf  [1.13 MB]
Pobierz cytowanie
 
 

Wprowadzenie

Elektrokardiografia (EKG) jest jednym z najważniejszych badań wykorzystywanych w diagnostyce medycznej. Jest to procedura tania i powszechnie dostępna w warunkach ambulatoryjnych, na oddziałach szpitalnych oraz bardzo często używana przez zespoły ratownictwa medycznego. Wykonanie EKG pozwala na szybkie postawienie diagnozy wielu schorzeń kardiologicznych, w tym stanów nagłych, takich jak ostre zespoły wieńcowe (acute coronary syndromes – ACS) [1–3].
Ważne jest, aby znać charakterystykę zapisu EKG u zdrowych osób. Dzięki temu można łatwo zidentyfikować zjawiska patologiczne i ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne oraz terapeutyczne [1–3]. W pracy omówiono cechy prawidłowego zapisu EKG, bazując na zaleceniach ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dla zobrazowania omawianych parametrów EKG przedstawiono zapisy wykonane u trójki zdrowych pacjentów.

Dlaczego szybka interpretacja elektrokardiogramu jest ważna?

W wielu sytuacjach klinicznych szybkie wykonanie i interpretacja EKG w warunkach POZ są bardzo ważne. Szczególną grupę pacjentów zgłaszających się do POZ stanowią chorzy z ACS. Interpretacja EKG pozwala wśród pacjentów z bólami w klatce piersiowej szybko różnicować osoby wymagające pilnego przewiezienia do pracowni hemodynamicznej oraz wykonania koronarografii i angioplastyki wieńcowej lub fibrynolizy [pacjenci z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI)] od osób niewymagających tak pilnego działania [pacjenci z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI) lub z niestabilną dławicą piersiową (unstable angina – UA)] [4, 5].
W przypadku STEMI na podstawie obrazu klinicznego pacjenta i zapisu EKG podejmowana jest decyzja o wykonaniu pierwotnej angioplastyki wieńcowej (jeśli procedura może zostać przeprowadzona w czasie ≤ 120 min) lub o wykonaniu fibrynolizy (gdy czas, w którym może być wykonana angioplastyka wieńcowa, wynosi > 120 min) [4].
W przypadku NSTEMI wczesna strategia inwazyjna jest zalecana w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala, jeśli u pacjenta występuje jakikolwiek czynnik wysokiego ryzyka: 1) dynamiczne lub prawdopodobnie nowe zmiany odcinka ST/T w sąsiednich odprowadzeniach, sugerujące utrzymujące się niedokrwienie, 2) przemijające uniesienie od­cinka ST, 3) > 140 pkt w skali GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [5].

Poprawna rejestracja elektrokardiogramu

Badanie jest wykonywane za pomocą aparatu do EKG (elektrokardiografu) oraz 10 elektrod umieszczanych na ciele pacjenta:
• 4 elektrody na kończynach – elektroda z prawej ręki oznaczana jest zwyczajowo kolorem czerwonym, z lewej ręki kolorem żółtym, z prawej kończyny dolnej kolorem czarnym (elektroda neutralna, uziemienie), a z lewej kończyny dolnej kolorem zielonym. Zapis z elektrod kończynowych pokazuje, jak impuls elektryczny przebiega w płaszczyźnie czołowej;
• 6 elektrod na klatce piersiowej – elektrody V1 i V2 umieszcza się w czwartej przestrzeni międzyżebrowej: elektrodę V1 po prawej stronie mostka, elektrodę V2 przy lewym brzegu mostka; elektrodę V4 umieszcza się po lewej stronie w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej; elektrodę V3 umieszcza się między elektrodami V2 i V4; elektrodę V6 umieszcza się w linii pachowej środkowej lewej na wysokości elektrody V4; elektroda V5 powinna się znajdować między elektrodami V4 i V6. Zapis z elektrod V1–V6 obrazuje rozchodzenie się impulsu elektrycznego w płaszczyźnie poprzecznej (poziomej) [6–8].
W przypadku podejrzenia zawału serca obejmującego ścianę dolną lub niedokrwienia prawej komory używane są odprowadzenia prawokomorowe: VR4 – elektroda jest umieszczona po prawej stronie w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej (lustrzane odbicie elektrody V4); VR3 – elektrodę umieszcza się pomiędzy elektrodą V2 i VR4 (lustrzane odbicie elektrody V3) [1, 6].
Podczas wykonywania zapisu EKG pacjent powinien leżeć spokojnie, bez poruszania kończynami, oraz spokojnie oddychać. Badanie EKG jest procedurą nieinwazyjną i bezpieczną. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jego wykonania [6–8].

Obliczenie częstości rytmu serca

W celu oceny częstości rytmu serca (heart rate – HR) należy w pierwszej kolejności sprawdzić szybkość przesuwu papieru. Domyślnie dla osób dorosłych jest to 25 mm/s. W takim przypadku odstęp między cienkimi liniami siatki milimetrowej (jedna mała kratka) wynosi 0,04 s (40 ms), natomiast odstęp między grubymi liniami siatki milimetrowej (jedna duża kratka) wynosi 0,2 s (200 ms) [6–8].
Istnieje kilka sposobów obliczania HR. Jeśli rytm jest miarowy, można użyć następujących metod:
• policzyć duże kratki mieszczące się między kolejnymi załamkami R (w odstępie RR). Przy standardowym przesuwie papieru 25 mm/s, jeśli odstęp RR ma szerokość 1 dużej kratki, HR wynosi 300/min. Należy zatem 300 podzielić przez obliczoną liczbę kratek. Jeśli odstęp RR ma szerokość 2 dużych kratek, HR wynosi 150/min, 3 dużych kratek – HR = 100/min; 4 dużych kratek – HR = 75/min; 5 dużych kratek – HR = 60/min; 6 dużych kratek – HR = 50/min. Na rycinie 1 liczba dużych kratek miesząca się między kolejnymi załamkami R wynosi 4, więc po podzieleniu 300 przez 4 otrzymujemy HR = 75/min;
• obliczyć czas trwania odstępu RR (w sekundach) i podzielić 60 s przez obliczoną wartość. W przypadku EKG z ryciny 1 należy podzielić 60 s przez 0,8 s. Otrzymujemy HR = 75/min [6–8].
W przypadku niemiarowego rytmu serca, występującego np. w migotaniu przedsionków, można opisać HR, używając wartości niższej oraz wyższej stwierdzonej w zapisie EKG. Można także policzyć, ile zespołów QRS mieści się w 6-sekundowym odcinku zapisu i pomnożyć przez 10. Dzięki temu określa się średni HR w danym okresie [6–8].
Jeśli chodzi o woltaż poszczególnych załamków, to najczęściej przyjmowaną cechą jest długość 10 mm odpowiadająca napięciu 1 mV [6].

Określenie osi serca

Oś elektryczna serca jest zazwyczaj określana orientacyjnie na podstawie wzrokowej oceny przeważającego wychylenia zespołów QRS w odpowiednich odprowadzeniach kończynowych (I, aVF i II). Nowoczesne aparaty do wykonywania EKG automatycznie określają oś serca oraz inne parametry, takie jak HR i długości odstępów PQ lub QT. Automatyczne wyliczenia muszą być jednak zawsze weryfikowane przez osobę interpretującą i opisującą EKG [6–10].
W pierwszej kolejności ocenia się zespoły QRS w odprowadzeniach I (oś x koła Cabrery) i aVF (oś y koła Cabrery), a następnie, jeśli jest to potrzebne, w odprowadzeniu II. Wnioski są następujące:
• dodatni wektor zespołu QRS w odprowadzeniu I i w odprowadzeniu aVF – występuje oś nieodchylona (pośrednia): zakres od 0° do +90°;
• dodatni wektor zespołu QRS w odprowadzeniu I i ujemny w odprowadzeniu aVF:
» stwierdza się odchylenie osi w lewo (lewogram), gdy wektor zespołu QRS w odprowadzeniu II jest ujemny: zakres od –30° do –90°, lub
» stwierdza się oś nieodchyloną (pośrednią), gdy wektor zespołu QRS w odprowadzeniu II jest dodatni: zakres od –0° do –30°;
• ujemny wektor zespołu QRS w odprowadzeniu I i dodatni w odprowadzeniu aVF – stwierdza się odchylenie osi w prawo (prawogram): zakres od +90° do +180°;
• ujemne wektory zespołu QRS w odprowadzeniu I i w odprowadzeniu aVF – występuje oś nieokreślona: zakres od –90° do –180° [6–10].
Elementy elektrokardiogramu
Krzywa zapisu EKG składa się z następujących elementów:
• załamków (wychyleń krzywej EKG w górę lub w dół od linii izoelektrycznej) nazwanych umownie kolejnymi literami alfabetu łacińskiego: P, Q, R, S, T, U;
• odcinków – fragmentów linii izoelektrycznej, które występują między określonymi dwoma załamkami, np. odcinek PQ lub QT;
• odstępów, czyli części zapisu EKG, które zawierają w sobie załamki oraz odcinki, np. odstęp PQ lub QT.
Oprócz tego do opisywania EKG używane są w niektórych sytuacjach litery alfabetu greckiego, np. delta (zazębienie początkowego fragmentu zespołu QRS), epsilon (zazębienie na ramieniu zstępującym załamka r’ lub na początku odcinka ST, zaraz za zespołem QRS) [8–12]. Prawidłowe amplitudy, czasy trwania, cechy morfologii określonych załamków i odstępów przedstawiono w tabeli 1.

Prawidłowy elektrokardiogram

Przykładowe zapisy EKG zdrowych pod względem kardiologicznym pacjentów przedstawiono na rycinach 1–3.
Rycina 1 przedstawia zapis EKG wykonany u 33-letniego mężczyzny, który zgłosił się do POZ z powodu nietypowych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej (ból nasilający się przy zmianie pozycji ciała, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym). Można stwierdzić prawidłowe załamki P, zespoły QRS, załamki T oraz prawidłową progresję załamka R w odprowadzeniach przedsercowych (strefa przejścia w odprowadzeniu V4). Widoczne są zmieniające się oddechowo załamki q w odprowadzeniach znad ściany dolnej (III, aVF), co stanowi wariant normy [13, 14]. W odprowadzeniach przedsercowych, szczególnie w V2–V4, dobrze widoczna jest fala U, której kierunek jest zgodny z kierunkiem poprzedzających załamków T i która ma prawidłową amplitudę (< 2 mm). W odprowadzeniach aVR, aVL, aVF, pomiędzy trzecim i czwartym zespołem QRS widoczny jest artefakt ruchowy (wandering baseline artifact). W wykonanej u pacjenta echokardiografii stwierdzono niepowiększoną lewą komorę bez odcinkowych zaburzeń kurczliwości, prawidłową frakcję wyrzutową lewej komory (left ventricle ejection fraction – LVEF = 68%). Pozostałe jamy serca także były niepowiększone, nie stwierdzono istotnych hemodynamicznie wad zastawkowych.
Na rycinie 2 zaprezentowano zapis EKG wykonany u 23-letniej kobiety, która zgłosiła się do POZ z powodu odczuwanych kołatań serca. Widoczne są, podobnie jak na rycinie 1, prawidłowe morfologicznie załamki P, zespoły QRS i załamki T. W tym zapisie nie są widoczne przegrodowe załamki q w odprowadzeniach znad ściany dolnej (III, aVF), które występowały w EKG z ryciny 1. W odprowadzeniu V6 widać artefakt ruchowy. Artefakty ruchowe występują także w odprowadzeniach V2 –V3 [15, 16]. W wykonanej u pacjentki echokardiografii stwierdzono niepowiększoną lewą komorę, bez odcinkowych zaburzeń kurczliwości, LVEF = 62%. Pozostałe jamy serca także były prawidłowej wielkości. Nie występowały istotne hemodynamicznie wady zastawkowe.
Rycina 3 to zapis EKG wykonany u 41-letniego aktywnego fizycznie mężczyzny badanego w poradni kardiologicznej. W zapisie występują ujemne załamki T w odprowadzeniach III i aVF, co w tych odprowadzeniach jest wariantem normy (tab. 1). Ponadto widoczna jest duża amplituda załamka R w odprowadzeniach V4–V5 (w odprowadzeniu V5 amplituda załamka R wynosi 37 mm). Wskazuje to na możliwy przerost mięśnia lewej komory – w tej sytuacji wskazane jest przeprowadzenie dalszej diagnostyki. U pacjenta wykonano echokardiografię, ale nie potwierdziła ona tego rozpoznania. Ponadto występowały dobrze widoczne załamki q przegrodowe (odprowadzenia III, aVF).

Podsumowanie

Elektrokardiografia jest nieinwazyjnym badaniem wykonywanym w celu oceny pracy serca i wykrywania zaburzeń jego funkcjonowania. Elektrody wykorzystywane w badaniu EKG umieszcza się na klatce piersiowej i na kończynach pacjenta w celu zbierania z powierzchni ciała informacji o elektrycznej pracy serca.
Krzywa EKG jest zbudowana z załamków i odcinków. Bardzo pomocne jest również wykorzystywanie informacji dotyczących elementów zapisu zawierających w sobie załamki i odcinki, czyli odstępów (odstęp PQ, odstęp QT). Interpretacja EKG nie jest prosta i wymaga doświadczenia, dlatego warto znać charakterystykę zapisu u zdrowych osób. Prawidłowy elektrokardiogram jest punktem odniesienia przy interpretacji zjawisk patologicznych.

Piśmiennictwo

1. Sattar Y, Chhabra L. Electrocardiogram. W: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31747210. Dostęp: 6.07.2023.
2. Rutten FH, Kessels AG, Willems FF i wsp. Electrocardiography in primary care; is it useful? Int J Cardiol 2000; 74: 199-205.
3. Birnbaum Y, Nikus K, Kligfield P i wsp. The role of the ECG in diagnosis, risk estimation, and catheterization laboratory activation in patients with acute coronary syndromes: a consensus document. Ann Noninvasive Electrocardiol 2014; 19: 412-425.
4. Collet JP, Thiele H, Barbato E i wsp. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021; 42: 1289-1367.
5. Ibanez B, James S, Agewall S i wsp. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39: 119-177.
6. Dąbrowski A, Leśniak W. Elektrokardiogram standardowy. Medycyna Praktyczna. Interna Szczeklika. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.V.25.1.1. Dostęp: 6.07.2023.
7. Brożek P. Elektrokardiografia (EKG). Medycyna Praktyczna. https://www.mp.pl/pacjent/badania_zabiegi/152094,elektrokardiografia-ekg. Dostęp: 6.07.2023.
8. Becker DE. Fundamentals of electrocardiography interpretation. Anesth Prog 2006; 53: 53-63.
9. Dąbrowska B. Repetytorium z elektrokardiografii. Co powinniśmy wiedzieć o rytmie zatokowym? Medycyna Praktyczna. Kardiologia. https://kardiologia.mp.pl/publikacje/problemy-kardiologiczne/87505,repetytorium-z-elektrokardiografii-co-powinnismy-wiedziec-o-rytmie-zatokowym. Ddostęp: 6.07.2023.
10. Baranowski R, Wojciechowski D, Kozłowski D i wsp. Kompendium zasad wykonywania i opisywania elektrokardiogramu spoczynkowego. Kryteria diagnostyczne opisu rytmu, osi elektrycznej serca, woltażu zespołów QRS, zaburzeń automatyzmu i przewodzenia. Stanowisko grupy ekspertów Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol 2016; 74: 493-500.
11. Baranowski R, Wojciechowski D, Kozłowski D i wsp. Kompendium rozpoznań elektrokardiograficznych. Kryteria diagnostyczne przerostu jam serca, cech martwicy, zmian okresu repolaryzacji i rozpoznawania ostrych zespołów wieńcowych. Stanowisko grupy ekspertów Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol 2016; 74: 812-819.
12. Baranowski R, Wojciechowski D, Maciejewska M. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Dokument opracowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol 2010; 68 (Suppl IV): 335-390.
13. Mimbs JW, deMello V, Roberts R. The effect of respiration on normal and abnormal Q waves. An electrocardiographic and vectorcardiographic analysis. Am Heart J 1977; 94: 579-584.
14. Goldberger AL. Normal and noninfarct Q waves. Cardiol Clin 1987; 5: 357-366.
15. Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, Daminello-Raimundo R i wsp. Main artifacts in electrocardiography. Ann Noninvasive Electrocardiol 2018; 23: e12494.
16. Bouthillet T. Guide to Understanding ECG Artifact. ACLS Medical Training. https://www.aclsmedicaltraining.com/blog/guide-to-understanding-ecg-artifact. Dostęp: 6.07.2023.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.