Pre-operative lymphoscintigraphy is an essential part of sentinel node biopsy in skin melanoma patients with primary tumor located on trunk

WPROWADZENIE

Czerniak skóry jest jednym z najgroźniejszych nowotworów [1]. Sukces leczenia chorych na ten nowotwór zależy od prawidłowego postępowania chirurgicznego. Niezwykle ważnym problemem jest wczesna diagnostyka przerzutów do układu chłonnego. Przyjęte obecnie standardy postępowania wymieniają biopsję węzła wartowniczego jako obowiązkowy element leczenia chorych na czerniaka skóry bez klinicznych cech przerzutów do węzłów chłonnych [2].
Węzeł wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) jest pierwszym węzłem chłonnym na drodze spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej. Jest on pierwszym miejscem występowania przerzutów nowotworowych. Jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów, nie powinno ich być również w innych węzłach. Jeżeli przerzuty są obecne w węźle wartowniczym, to mogą (choć nie muszą) występować w pozostałych węzłach regionalnych [3]. Biopsję węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry wykonywano początkowo metodą barwnikową [4], rozszerzoną następnie o przedoperacyjną limfoscyntygrafię i śródoperacyjną detekcję promieniowania przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma [5–7]. Obecnie najczęściej przeprowadza się biopsję węzła wartowniczego techniką barwnikowo-izotopową [8, 9]. Jest to jednak metoda czasochłonna, kosztowna i wymagająca dobrej współpracy kilku zespołów (specjalistów medycyny nuklearnej, chirurgów i patologów). Ponadto dostępność limfoscyntygrafii oraz koszt sprzętu koniecznego do śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma uniemożliwia w chwili obecnej wprowadzenie metody do rutynowego postępowania u wszystkich chorych na czerniaka. Z tego powodu w Polsce biopsja węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry jest postępowaniem standardowym tylko w niektórych ośrodkach referencyjnych III stopnia.
Postanowiliśmy ocenić możliwość odstąpienia od wykonywania przedoperacyjnej limfoscyntygrafii i ograniczenie metody do przedoperacyjnego podania radiofarmaceutyku i barwnika, śródoperacyjnego pomiaru promieniowania gamma i oceny wybarwienia węzłów chłonnych. Oceniano również możliwość ograniczenia metody tylko do wybarwiania dróg i węzłów chłonnych.

CEL PRACY

Czy przeprowadzając biopsję węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry tułowia możliwe jest odstąpienie od wykonywania limfoscyntygrafii przedoperacyjnej?

MATERIAŁ I METODYKA

Od 1.12.1999 do 31.07.2003 r. w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi przeprowadzono biopsję węzła wartowniczego u 100 chorych na czerniaka skóry tułowia. Do badania kwalifikowano chorych po usunięciu ogniska pierwotnego, bez klinicznych cech przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Badanie miało charakter prospektywny.

Chorzy
W grupie badanej znajdowało się 39 (39 proc.) kobiet i 61 (61 proc.) mężczyzn w wieku od 32 do 78 lat. Stopień zaawansowania choroby wg Clarka i Breslowa przedstawia tab. 1. Rozkład typu wzrostu guza w ognisku pierwotnym przedstawia tab. 2. Rozkład położenia guza przedstawia tab. 3.

Limfoscyntygrafia przedoperacyjna
Dynamiczne i statyczne badanie limfoscyntygraficzne wykonano u wszystkich chorych w dniu poprzedzającym biopsję chirurgiczną węzła wartowniczego. Chorym podano śródskórnie w okolicę blizny po zabiegu pierwotnym średnio 0,4 ml radiofarmaceutyku (99mTc Nanocoll; Amersham) o aktywności średnio 2 mCi. Badanie przeprowadzono przy użyciu gamma-kamery scyntylacyjnej Diacam (Siemens) z prostokątnym detektorem o dużym polu widzenia, z kolimatorem niskoenergetycznym wysokorozdzielczym (LEHR). Głowicę ustawiano w okolicy blizny po wycięciu ogniska pierwotnego i regionalnej grupy lub grup węzłów chłonnych. Przy akwizycji dynamicznej i statycznej zastosowano macierz 128x128, zoom 1, a czas/obraz wynosił odpowiednio 30 i 300 sekund. Faza dynamiczna badania trwała od 10 do 30 min od podania radionuklidu. Limfoscyntygrafię statyczną wykonywano po 30 lub 60 min od momentu podania Nanocollu. Lokalizację węzła lub węzłów wartowniczych oznaczano na skórze barwnym markerem w rzucie przednio-tylnym (AP). Badanie przeprowadzono i udokumentowano w Zakładzie Medycyny Nuklearnej UM w Łodzi.

Biopsja chirurgiczna
Zabieg przeprowadzano po ok. 24 godz. od limfoscyntygrafii przedoperacyjnej. 15 min przed operacją podawano śródskórnie w okolicę blizny po zabiegu pierwotnym 1 mililitr barwnika Patentblau V (Guerbet). Chorych poddano znieczuleniu ogólnemu dożylnemu lub dotchawiczemu. Węzeł lub węzły wartownicze lokalizowano przezskórnie przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma (Navigator; Tyco). Pomiaru dokonywano w miejscach zaznaczonych w trakcie limfoscyntygrafii przedoperacyjnej. Następnie, po przecięciu skóry i powięzi powierzchownej głowicę detektora wprowadzano śródtkankowo i lokalizowano węzeł chłonny o najwyższym poziomie promieniowania. Oceniano również jego wybarwienie. Za węzeł wartowniczy uznawano węzeł chłonny o największym poziomie promieniowania i/lub najintensywniej fioletowo wybarwiony. Węzeł ten usuwano. Dokonywano pomiaru promieniowania w preparacie, loży po usuniętym węźle i tła. Zabieg kończono opracowaniem rany.

Analiza statystyczna
Określono odsetek identyfikacji węzła wartowniczego w limfoscyntygrafii przedoperacyjnej, odsetek identyfikacji węzła wartowniczego w trakcie zabiegu operacyjnego oraz odsetek wybarwienia węzła wartowniczego. Wyniki porównano przy pomocy testu χ².

WYNIKI

Podczas limfoscyntygrafii przedoperacyjnej zidentyfikowano węzeł lub węzły wartownicze u wszystkich chorych (100 proc.).
Spływ radiokoloidu do jednej grupy węzłów stwierdzono u 63 chorych (63 proc.); do dwóch – u 34 (34 proc.); do trzech u 3 chorych (3 proc.) (ryc. 1.–3.).
Węzeł lub węzły wartownicze odnaleziono w trakcie zabiegu chirurgicznego u 98 chorych (98 proc.). Wszystkie te węzły zidentyfikowano przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma.
U 78 chorych (78 proc.) węzły wartownicze były fioletowo wybarwione i odpowiadały węzłom o najwyższym poziomie promieniowania.
U żadnego chorego nie stwierdzono obecności tylko wybarwionych węzłów wartowniczych (bez poziomu promieniowania wyższego od tkanek otaczających).
Śródoperacyjnie nie odnaleziono węzła wartowniczego u 2 chorych (2 proc.), pomimo uwidocznienia w limfoscyntygrafii przedoperacyjnej.
Różnica między odsetkiem chorych, u których zidentyfikowano śródoperacyjnie węzeł o najwyższym promieniowaniu (98/100 chorych; 98 proc.) a odsetkiem chorych, u których stwierdzono śródoperacyjnie częściowe lub całkowite wybarwienie węzłów chłonnych (78/100 chorych; 78 proc.) była istotna statystycznie (p<0,05).

OMÓWIENIE WYNIKÓW

U wszystkich 100 chorych (100 proc.) przedoperacyjna limfoscyntygrafia określiła kierunek spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej, uwidoczniła węzły wartownicze oraz umożliwiła zaznaczenie ich rzutu na skórę, co ułatwiało postępowanie operacyjne.
Limfoscyntygrafia przedoperacyjna ma szczególne znaczenie u chorych z guzem położonym na granicy anatomicznych obszarów spływu chłonki do różnych grup regionalnych węzłów chłonnych. U 37 proc. chorych stwierdzono w trakcie limfoscyntygrafii, że chłonka spływa z obszaru guza pierwotnego do więcej niż jednej grupy regionalnych węzłów chłonnych. Byli to chorzy, u których ognisko pierwotne było położone w pobliżu przedniej lub tylnej linii pośrodkowej ciała. U tych chorych wykonanie przedoperacyjnej limfoscyntygrafii jest bezwzględnym warunkiem powodzenia chirurgicznej biopsji węzłów wartowniczych.
W trakcie zabiegu operacyjnego węzeł lub węzły wartownicze odnaleziono i pobrano do badania histopatologicznego u 98 chorych (98 proc.).
Uzyskane wyniki śródoperacyjnej identyfikacji węzła wartowniczego nie odbiegają od doniesień innych autorów, wg których technika izotopowo-barwnikowa pozwala na odnalezienie węzła wartowniczego w 94–100 proc. przypadków [10–12].

W śródoperacyjnej identyfikacji węzła wartowniczego podstawową rolę spełniał pomiar promieniowania gamma. Jednak w przypadku lokalizacji ogniska pierwotnego w pobliżu regionalnych węzłów chłonnych dochodzi do maskowania promieniowania węzła wartowniczego przez promieniowanie z miejsca podania radiofarmaceutyku. Dlatego ważna jest ocena przedoperacyjnego limfoscyntygramu i śródoperacyjne podanie barwnika. Śródoperacyjne podanie barwnika ułatwiało odnalezienie węzłów. Wybarwienie węzła wartowniczego stwierdzono u 78 proc. chorych. Inni autorzy uzyskują wybarwienie węzła wartowniczego u 60 do 92 proc. chorych [10, 13–16].
U części chorych (20/98; 20,4 proc.) węzeł wartowniczy był identyfikowany śródoperacyjnie tylko na podstawie detekcji promieniowania. W związku z tym, naszym zdaniem, nie można stosować biopsji węzła wartowniczego tylko techniką barwnikową u chorych na czerniaka skóry tułowia.
U 2 chorych (2 proc.) nie udało się zidentyfikować śródoperacyjnie żadnego węzła wartowniczego. U jednej chorej z tej grupy ognisko pierwotne położone było w okolicy mostka, limfoscyntygrafia ujawniła 2 węzły wartownicze w dwóch grupach (węzły pachowe i przymostkowe). Pomimo to w trakcie zabiegu nie znaleziono w okolicy pachowej wybarwionego węzła, a poziom radiacji w ranie nie był wyższy od poziomu promieniowania tkanek otaczających. Odstąpiono również od pobrania węzła z grupy węzłów przymostkowych. U drugiej chorej ognisko pierwotne położone było w okolicy międzyłopatkowej, a limfoscyntygrafia wykazała obecność dwóch węzłów wartowniczych w dwóch grupach regionalnych (węzły pachowe obustronnie). Również u tej chorej nie uwidoczniono wybarwionych węzłów, a poziom promieniowania w ranie nie różnił się od tła.
Powyższe niepowodzenia może tłumaczyć fakt, że badania przeprowadzono w fazie nauki.
Odsetek chorych (98 proc.), u których była możliwa identyfikacja węzła wartowniczego dzięki łącznemu zastosowaniu limfoscyntygrafii, śródoperacyjnego pomiaru promieniowania i śródoperacyjnego barwienia jest znacznie wyższy niż odsetek chorych, u których stwierdzono wybarwienie węzłów wartowniczych (78 proc.). Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,05).
Dlatego też, podobnie jak inni autorzy [13, 14, 16–20] uważamy, że limfoscyntygrafia przedoperacyjna stanowi integralną część biopsji węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry tułowia; podstawą śródoperacyjnej identyfikacji węzła wartowniczego jest pomiar promieniowania gamma, a podanie barwnika ułatwia jego odnalezienie.

WNIOSEK

Limfoscyntygrafia przedoperacyjna jest koniecznym elementem biopsji węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry tułowia.

PIŚMIENNICTWO

1. Wronkowski Z, Zwierko M. Epidemiologia czerniaka. Biuletyn Onkologiczny 2003; 3: 35-6.
2. Nejc D. Czerniak. W: Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy. R. Kordek, J. Jassem, M. Krzakowski, A. Jeziorski (red.) Medical Press, Gdańsk 2003; 222-6.
3. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66.
4. Morton DL, Wen DR, Wong JH. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-9.
5. Alex JC, Krag BN. Gamma-probe guided localisation of lymph nodes. Surg Oncol 1993; 2: 137-43.
6. Alex JC, Weaver DL, Fairbank JT, Rankin BS, Krag DN. Gamma-probe guided lymph node localisation in malignant melanoma. Surg Oncol 1993; 2: 303-8.
7. Nejc D. Sentinel node detection in skin melanoma patients with the use of lymphoscintigraphy, intraoperative day mapping and hand-held gamma probe radiation detector. Ann Ac Med Lodz 2002; 43: 5-7.
8. Berner A, Nejc D, Berkan M. Czy biopsja węzła wartowniczego rokuje postęp w leczeniu chorych na czerniaka skóry? Onkol Pol 2000; 3: 1-5.
9. Gracz A, Murawa P. Ocena węzła wartowniczego w czerniaku w oparciu o limfoscyntygrafię. Wybrane zagadnienia z chirurgii. t III, Fund Pol Przegl Chir. Warszawa 1999; 143-6.
10. Gracz A. Ocena wartości biopsji „węzła wartowniczego” (sentinel node) w leczeniu czerniaka skóry. AM w Poznaniu, Poznań 2000.
11. Glass LF, Messina JL, Cruse CW. The use of intraoperative radiolymphoscintigraphy for setinel node biopsy in patients with malignant melanoma. Dermatol Surg 1996; 22: 715-20.
12. Bostick P, Essner R, Glass E, et al. Comparison of blue dye andprobe – assisted intraoperative lymphatic mapping in melanoma to identify sentinel nodes in 100 lymphatic basins. Arch Surg 1999; 134: 43-9.
13. Kalady MF, White DC, Fields RC, et al. Validation of delayed sentinel lymph node mapping for melanoma. Cancer J 2001; 7: 503-8.
14. Leong SP, Steinmetz I, Hhabib F, et al. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma. Arch Surg 1998; 132: 666-73.
15. Wells K, et al. Sentinel lymph node biopsy in melanoma of the head and neck. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 591-4.
16. Doting M, Hoekstra H, Plukker J, et al. Is sentinel node biopsy beneficial in melanoma patients? A report on 200 patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 673-8.
17. Tremblay F, Louffi A, Shibata H, Meterissian S. Sentinel lymph-node biopsy for melanoma of the trunk and extremities: the McGill experience. Can J Surg 2001; 44: 428-31.
18. Sugranes G, Vidal-Sicart S, Piulachs J, et al. Gamma-detecting probe used intraoperatively to locate the sentinel lymph node in patients with malignant melanoma. Eur J Surg 2001; 167: 581-6.
19. Jacobs IA, Chang CK, Salti GI. Significance of dual-basin drainage in patients with truncal melanoma undergoing sentinel lymph node biopsy. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 615-9.
20. Caprio MG, Carbone G, Bracigliano A, et al. Sentinel lymph node detection by lymphoscintigraphy in malignant melanoma. Tumori 2002; 88: 43-5.

Praca finansowana z badań własnych nr 502-11-789.

ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Dariusz Nejc
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
e-mail: dareknejc@op.pl
tel. 0 (prefiks) 42 689 54 41