Preoperative Doppler ultrasound examination of saphenous veins

Wprowadzenie

W ostatnich dziesięcioleciach można zaobserwować dynamiczny rozwój wielu specjalności medycznych. Wydaje się, że prym w postępie wiodą medycyna zabiegowa oraz specjalności diagnostyczne. Głównym powodem takiego stanu rzeczy jest ciągły postęp technologiczny urządzeń wykorzystywanych w tych dziedzinach oraz doskonalenie realizacji procedur medycznych. Nie można zapominać, że szeroko rozumiana współpraca między różnymi specjalizacjami lekarskimi również wpływa na stałe podnoszenie poziomu świadczonych usług medycznych. Obecnie trudno sobie wyobrazić funkcjonowanie i stały postęp w chirurgii bez współpracy całego działu radiologii. Podobne zależności można wykazać między kardiochirurgią i radiologią. Chirurgia serca coraz częściej wykorzystuje diagnostykę radiologiczną dla podnoszenia poziomu leczenia swoich pacjnetów. Współpraca ta przyczynia się również do wprowadzenia i stosowania nowych technik operacyjnych. Okazuje się, że chcąc je zastosować, wystarczy niekiedy zmodyfikować i wzbogacić pewne procedury, wcześniej uznane za standardowe.

Obecnie prawie 70% wszystkich operacji serca stanowi rewaskularyzacja bezpośrednia mięśnia sercowego (ang. coronary artery bypass graft – CABG). Pomimo coraz częstszego stosowania naczyń tętniczych żyła odpiszczelowa nadal pozostaje najczęściej stosowanym materiałem wykorzystywanym do pomostowania miażdżycowo zmienionych naczyń wieńcowych [1]. Niestety, czasami podlega ona różnym patologiom anatomicznym oraz fizjologicznym, które mogą ograniczyć jej zastosowanie [2, 3]. To skłoniło do szukania metod, które pozwoliłyby na wykrycie tych nieprawidłowości oraz na dobranie optymalnych odcinków żył odpiszczelowych w okresie poprzedzającym zabieg operacyjny.

Cel pracy

Celem pracy była ocena przydatności przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego (USG-doppler) żył odpiszczelowych pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów CABG w celu doboru najwłaściwszego materiału żylnego [4–6].

Materiał i metody

Chorzy



Badaniem objęto 200 chorych, u których wykonano CABG z wykorzystaniem własnej żyły odpiszczelowej. Pacjentów z widocznymi żylakami układu powierzchownego obu kończyn dolnych wyłączono z badania. Chorych losowo podzielono na dwie grupy. W grupie I (n = 100) przed pobraniem żyły odpiszczelowej u wszystkich chorych wykonano ultrasonograficzną ocenę żyły, wykorzystując funkcję USG-doppler, a w grupie II, stanowiącej grupę kontrolną, (n = 100) nie stosowono żadnych badań obrazowych w zakresie żył odpiszczelowych. W tej grupie jedyną oceną pozostawoło badanie przedmiotowe przeprowadzone przez chirurga w dniu przyjęcia danego pacjenta do szpitala. Wszystkim chorym żyłę odpiszczelową pobierano metodą tradycyjną – z podłużnego cięcia skórnego nad całym jej przebiegiem. Chorzy z obu grup nie różnili się pod względem płci, wieku, wzrostu i ciężaru ciała oraz częstości występowania chorób wpływających na procesy gojenia się ran (tab. I). Każdy chory po zapoznaniu się z celem badania wyrażał pisemną zgodę na udział w nim.



Badanie przedoperacyjne



Żaden z poddanych badaniu chorych nie zgłaszał przebytych chorób żył i urazów kończyn dolnych. Mierzono obwody goleni i ud (cm). W grupie I w przeddzień operacji wykonywano badanie USG żyły odpiszczelowej obu kończyn dolnych z użyciem głowicy liniowej 7,0 MHz z wykorzystaniem opcji power doppler (aparatem Elegra, Siemens, Niemcy). Badano średnicę (mm) żył odpiszczelowych obu kończyn dolnych (ryc. 1A–B.), które umownie podzielono na trzy odcinki: pierwszy – od kostki przyśrodkowej do połowy podudzia, drugi – do stawu kolanowego, trzeci – udo. Oceniano głębokość (mm) przebiegu żyły odpiszczelowej (ryc. 2A–B.), zaznaczano markerem na skórze liczbę i lokalizację dopływów badanej żyły (ryc. 3. i 4.). Poszukiwano również ewentualnych nieprawidłowości, np. obecności poszerzeń żylakowatych. Elastyczność ściany badanej żyły określano w (subiektywnej) skali (zakres 1–3: 1 – brak elastyczności, 3 – prawidłowa elastyczność). Wszystkie właściwości badanych ultrasonograficznie żył odpiszczelowych zebrano i zamieszczono w tabeli II.

Na skórze zaznaczano przebieg żyły oraz miejsca ujść dopływów. Za optymalny pomost naczyniowy przyjęto żyłę odpiszczelową o możliwie równej średnicy na swym przebiegu (4,0–4,5 mm). Na podstawie wyników badania dokonywano wyboru najodpowiedniejszego odcinka żyły odpiszczelowej (lewej lub prawej kończyny dolnej) wykorzystywanego następnie w zabiegach CABG.



Zabieg operacyjny



U wszystkich chorych wykonano bezpośrednią rewaskularyzację mięśnia sercowego z użyciem krążenia pozaustrojowego. Żyłę pobierano metodą tradycyjną polegającą na wykonaniu cięcia skórnego nad całym przebiegiem żyły odpiszczelowej, rozpoczynając do przodu od kostki przyśrodkowej (ryc. 5.). Bocznice podwiązywano niewchłanialnym szwem 4-0 (Surgidac UCCS Suture, USA). Po odcięciu i zabezpieczeniu wszystkich dopływów podwiązywano dystalny i proksymalny koniec żyły odpiszczelowej. Następnie wypreparowaną żyłę przepłukiwano, podając do jej światła roztwór heparyny, sprawdzając jej szczelność. Tak przygotowany materiał przekazywano głównemu operatorowi. Skórę oraz tkankę pdskórną zamykano szwem ciągłym. W obu grupach zakładano opatrunki uciskowe na operowanej kończyny, które usuwano po 48 godz. W grupie I 

żyłę pobierano z jednej z kończyn, sugerując się wynikiem przedoperacyjnego badania USG, w grupie II bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym – kryterium wyboru kończyny stanowiła jej ocena wizualna (oglądając obie kończyny dolne, wybierano potencjalnie lepszą z nich). W przypadku braku istotnych różnic morfologicznych między obiema kończynami dolnymi żyłę odpiszczelową pobierano z lewej kończyny dolnej. W trakcie wszystkich zabiegów mierzono czas pobrania żyły (od nacięcia skóry do jej zaopatrzenia), długość wypreparowanego odcinka i długość cięcia skórnego. W obu grupach, w przypadku niewielkich uszkodzeń mechanicznych (zaistniałych w trakcie preparowania żył), miejsca te zaopatrywano szwem 7-0 Prolen.



Ocena pooperacyjna



W 7. dobie po zabiegu określano poziom dolegliwości bólowych (w skali 0–3, gdzie 0 oznaczało brak dolegliwości, 1 – niewielkie, 2 – umiarkowane, 3 – bardzo istotne ich nasilenie). Oceniano również zaburzenia czucia (0 – brak,

1 – obecne) i obecność krwiaków (0 – brak, 1 – obecne) oraz proces gojenia się rany. Wykonano kontrolne badanie USG kończyn dolnych, z których pobrano żyłę odpiszczelową.



Analiza statystyczna



Analizy statystycznej danych dokonywano za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych powiązanych i niepowiązanych. Dla zmiennych jakościowych stosowano test c2 z poprawką Yatesa na ciągłość. Dla wszystkich testów statystycznych przyjęto poziom istotności p < 0,05.

Wyniki

W grupie I u wszystkich chorych żyłę odpiszczelową pobrano z jednej kończyny, natomiast w grupie II żyłę z jednej kończyny pobrano u 90% chorych, u pozostałych pacjentów zaistniała konieczność pobrania żyły także z drugiej kończyny. W grupie I u 40 chorych żyłę odpiszczelową pobrano tylko z prawej goleni, u 10 z prawej goleni i prawego uda, u 39 z le-

wej goleni, u 7 z lewej goleni i lewego uda, u 3 chorych tylko z lewego uda. W jednym przypadku, zgodnie z przedoperacyjnym badaniem USG, zrezygnowano z pobierania żyły odpiszczelowej z powodu żylakowatych poszerzeń na całej długości żył odpiszczelowych obu kończyn. W grupie II

u 62 chorych żyłę pobrano z lewej goleni, u 18 z lewej goleni i lewego uda, u 10 chorych z obu kończyn dolnych, u 9 tyl-

ko z prawej goleni, a u 1 nie znaleziono odpowiedniej żyły mimo cięć skórnych na obu goleniach i udach. Aż u 16 chorych z tej grupy żyła odpiszczelowa na goleni (miejsce rutynowego pobierania) nie nadawała się do użytku ze względu na zbyt małą średnicę (11 chorych), żylakowate poszerzenia (5 chorych). W tych przypadkach konieczne było pobranie żyły z innych części kończyn dolnych.

Długość żył użytych do rewaskularyzacji nie różniła się pomiędzy grupami. Natomiast łączna długość cięcia skórnego była istotnie mniejsza w grupie I i wynosiła 34,1 ±8,5 cm vs 50,2 ±7,0 cm w grupie II; p < 0,05. Pobrane w obu grupach fragmenty żył posłużyły do wykonania średnio 2,4 ±0,3 żylnych pomostów u 1 chorego. Łączny czas pobrania żyły odpiszczelowej do CABG był istotnie krótszy (p < 0,05) w grupie I 

(63,3 ±16,4 min) niż w grupie II (76,7 ±18,9 min; tab. III).

W badaniu pooperacyjnym (w 7. dobie) nie obserwowano powikłań w postaci krwawienia, rozejścia się rany czy zakażenia rany u chorych z grupy I. U 2 chorych

w II grupie stwierdzono zakażenie rany i opóźnione jej gojenie. Zaburzenia czucia, obecność krwiaków, obrzęków oraz dolegliwości bólowe w operowanych kończynach występowały równie często w obu grupach (tab. IV). Podczas kontroli USG po pobraniu żyły odpiszczelowej w żadnym przypadku nie stwierdzono patologii w postaci zakrzepicy żył głębokich, krwawienia z kikutów, wykazując jednocześnie drożność wszystkich kikutów żył odpiszczelowych.

Omówienie

Najczęściej stosowaną techniką pobierania żyły odpiszczelowej jest długie cięcie od kostki przyśrodkowej ku górze, w wielu przypadkach przebiegające przez całą goleń, udo i sięgające aż do pachwiny. W przeszłości często – pomimo tak rozległego cięcia skóry – nie udawało się znaleźć żyły odpiszczelowej o odpowiednich parametrach [7, 8]. Zaproponowano zatem, by przed zabiegiem operacyjnym określić, przy użyciu badania USG, topografię żyły i jej dopływów oraz ocenić jej właściwości. Badanie to pomogło dokonać wyboru optymalnego odcinka żyły odpiszczelowej u danego chorego. Jednym z dowodów na korzystny wpływ przedoperacyjnego badania USG jest wskazana w omawianym badaniu rozbieżność pomiędzy rozległością cięcia skórnego u chorych w grupie I i II, pomimo że długość użytych żył odpiszczelowych do CABG nie różniła się statystycznie.

W grupie II różnica pomiędzy długością cięcia skórnego a długością użytej żyły wskazuje, że chirurg, napotykając na żyły, które z różnych powodów nie nadawały się jako pomosty naczyniowe, zmuszony był wykonać dodatkowe cięcia w celu znalezienia korzystniejszego materiału żylnego. W grupie tej zawsze cięcie skórne rozpoczynano na goleni, nieco powyżej od kostki przyśrodkowej. Aż

w 16 przypadkach żyła na goleni nie została użyta ze względu na zbyt mały kaliber lub żylakowe poszerzenia. To spowodowało, że średnia długość cięcia skórnego w grupie II była blisko o 16 cm większa od długości żyły odpiszczelowej użytej do CABG.

Najczęstszą przyczyną braku akceptacji pobranej żyły była jej zbyt mała średnica. Autorzy niniejszego doniesienia są przekonani, że pomost naczyniowy o zbyt wąskim świetle ma gorsze rokowania odległe w zakresie swej drożności. Jest to spowodowane większym ryzykiem wykrzepiania we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym. Z kolei zbyt duża średnica naczynia żylnego, najczęściej wynikająca z żylaków, jest również niekorzystna. Wynika to zarówno z patologii komórek śródbłonka, tkanki łącznej, jak i zbyt dużej dysproporcji pomiędzy światłem pomostu naczyniowego i światłem pomostowanego naczynia w zespoleniu wieńcowym [9–12]. Prowadzi to do istotnych zaburzeń hemodynamicznych tej okolicy. Z obserwacji autorów wynika jednoznacznie, że standardowe badanie przedmiotowe nie pozwala na dokładną ocenę średnicy żyły odpiszczelowej pobieranej w celu wykonania pomostu aortalno-wieńcowego. Zdarza się również, że żylakowate poszerzenia, szczególnie we wczesnym okresie rozwoju choroby lub przy głębszym przebiegu żyły, mogą nie być zauważone podczas podstawowego badania przedmiotowego. Właśnie w takich przypadkach bardzo pomocne okazuje się badanie USG-doppler żylnego układu powierzchownego kończyn dolnych.

Łączny czas trwania procedury chirurgicznej w obu grupach jest istotnie różny, ponieważ w grupie II do ogólnego czasu wliczono również czas potrzebny do pobrania odcinków żylnych, których z różnych powodów nie wykorzystano w rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Wczesne badanie pooperacyjne, wykonane w 7. dobie, nie pokazało istotnych różnic pomiędzy obiema grupami. Warto jednak wspomnieć o 2 chorych z grupy II, u których stwierdzono nieprawidłowe gojenie się rany po pobraniu udowego odcinka żyły odpiszczelowej. W obu przypadkach udowy odcinek żyły odpiszczelowej przebiegał na znacznej głębokości w stosunku do skóry, otoczony grubą warstwą tkanki tłuszczowej. Dodatkowo, ich topografia była również nietypowa, kierując się wyraźnie na tylno-przyśrodkową część uda. To wszystko sprawiło, że chirurg zmuszony był wykonać szerokie nacięcia skórne w celu wypreparowania odcinka żyły. Zdaniem autorów, w tych przypadkach przedoperacyjne badanie USG pozwoliłoby na oznaczenie markerem przebiegu żyły i przyczyniłoby się do znacznego ograniczenia rozległości cięcia skórnego. Omawiając wyniki oceny USG żył układu powierzchownego kończyn dolnych, nie stwierdzono istotnych różnic badanych cech pomiędzy lewą i prawą kończyną dolną. Nasuwają się natomiast wnioski praktyczne. Po pierwsze, różna głębokość położenia żyły odpiszczelowej pomiędzy poszczególnymi odcinkami kończyny dolnej – różnica ta powodowała największe problemy techniczne przy pobieraniu udowych odcinków najgłębiej położonych. Po drugie, porównując grupę badaną pod względem płci, stwierdzono istotnie mniejszą średnicę żyły odpiszczelowej oraz jej głębsze położenie w grupie badanych kobiet. Podobnie mniejsza grubość ściany żylnej, jak i subiektywne odczucie delikatności naczyń żylnych obserwowano w populacji badanych kobiet. Po trzecie, zaobserwowano, że zdecydowanie najrówniejszym odcinkiem żyły odpiszczelowej jest odcinek umownie określony jako goleń I (od kostki do połowy podudzia). Wydaje się, że powodem tego jest istotnie mniejsza liczba dopływów oraz zastawek żylnych obserwowana na tym odcinku.

Przyjmując za wzorzec żyłę odpiszczelową o możliwie równej średnicy, z jak najmniejszą liczbą dopływów, położoną możliwie płytko pod skórą, znajdowała się ona w odcinku goleniowym I.

Wnioski

Przedoperacyjne badanie USG-doppler okazuje się bardzo przydatne w doborze optymalnego odcinka żyły odpisz-

czelowej jako pomostu naczyniowego w CABG. To z kolei powinno mieć wpływ na wyniki odległej drożności wszczepionych pomostów.

Zastosowanie tego badania może niejednokrotnie ograniczyć do minimum niezbędne cięcia skórne, co wydatnie podnosi komfort pooperacyjny pacjentów i efekt kosmetyczny zabiegu [13–19].

Przedoperacyjne określenie charakterystyki i szeregu cech anatomicznych żył odpiszczelowych, uzyskanych w trakcie badania USG, może posłużyć do zastosowania wyszukanych – małoinwazyjnych (ryc. 6.), a także endoskopowych (ryc. 7.) – metod pobierania materiału żylnego dla potrzeb kardiochirurgii.

Łatwy dostęp do aparatury USG oraz stosunkowo niski koszt badania powodują, że powinno być ono szerzej stosowane dla poprawy komfortu pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym oraz przyczyniania się do lepszych wyników odległych w zabiegach CABG.

Piśmiennictwo

1. Kuan P, Bernstein SB, Ellestad MH. Coronary artery bypass surgery mor-

bidity. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 1391-1397.

2. Angelini GD, Newby AC. The future of saphenous vein as a coronary artery bypass conduit. Eur Heart J 1989; 10: 273-280.

3. Lavee J, Schneiderman J, Yorav S, Shewach-Millet M, Adar R. Complications of saphenous vein harvesting following coronary artery bypass surgery.

J Cardiovasc Surg 1989; 30: 989-991.

4. Buczkowski P, Perek B, Jemielity M, Walczak M, Samolewski P, Nowicki M, Misterski M, Dyszkiewicz W. Minimally invasive saphenous vein harvesting preceded by ultrasonography during coronary artery bypass grafting procedures. Pol Prz Chir 2001; 73: 810-818.

5. Nowicki M, Buczkowski P, Miśkowiak B, Konwerska A, Ostalska-Nowicka D, Dyszkiewicz W. Immunocytochemical study on endothelial integrity of saphenous vein grafts harvested by minimally invasive surgery with the use of vascular mayo stripers. A randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 244-250.

6. Gundry SR, Jones M, Ishihara T, Ferrans VJ. Intraoperative trauma to human saphenous veins: scanning electron microscopic comparison of preparation techniques. Ann Thorac Surg 1980; 30: 40-47.

7. Lumsden AB, Eaves FF. Subcutaneous, video-assisted saphenous vein harvest. Persp Vasc Surg 1994; 7: 43-55.

8. Meldrum-Hanna W, Ross D, Johnson D, Deal C. Long saphenous vein harvesting. Aust N Z J Surg 1986; 56: 923-924.

9. Dries D, Mohammad SF, Woodward SC, Nelson RM. The influence of harvesting technique on endothelial preservation in saphenous veins. J Surg Res 1992; 52: 219-225.

10. Kennedy JH, Lever MJ, Addis BJ, Paneth M. Changes in vein interstitium following distension for aortocoronary bypass. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 992-995.

11. Santoli E, Di Mattia D, Boldorini R, Mingoli A, Tosoni A, Santoli C. University of Wisconsin solution and human saphenous vein graft preservation: preliminary anatomic report. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 548-552.

12. Unni KK, Kottke BA, Titus JL, Frye RL, Wallace RB, Brown AL. Pathologic changes in aortocoronary saphenous vein grafts. Am J Cardiol 1974; 34: 526-532.

13. Gandhi RH, Katz D, Wheeler JR, Gregory RT, Snyder SO, Gayle RG, Parent FN 3rd. Vein harvest ischemia: a peripheral vascular complication of coronary artery bypass grafting. Cardiovasc Surg 1994; 2: 478-483.

14. DeLaria GA, Hunter JA, Goldin MD, Serry C, Javid H, Najafi H. Leg wound complications associated with coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 403-407.

15. Cable DG, Dearani JA. Endoscopic saphenous vein harvesting: minimally invasive video-assisted saphenectomy. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1183-1185.

16. Dimitri WR, West IE, Williams BT. A quick and atraumatic method of autologous vein harvesting using the subcutaneous extraluminal dissector.

J Cardiovasc Surg 1987; 28: 103-111.

17. Holme JB, Holme K, Sørensen LS. The anatomic relationship between the long saphenous vein and the saphenous nerve. Relevance for radical varicose vein surgery. Acta Chir Scand 1988; 154: 631-633.

18. Chauhan BM, Kim DJ, Wainapel SF. Saphenous neuropathy: following coronary artery bypass surgery. N Y State J Med 1981; 81: 222-224.

19. Scher LA, Samson RH, Ketosugbo A, Gupta SK, Ascer E, Veith FJ. Prevention and management of ischemic complications of vein harvest incisions in cardiac surgery-case reports. Angiology 1986; 37: 119-123.