Primary carcinoma of the fallopian tube in a patient after strumectomy due to thyroid carcinoma: case study

Pierwotny rak jajowodu należy do najrzadziej spotykanych i najgorzej rokujących nowotworów żeńskich narządów płciowych. Częstość jego występowania waha się wg różnych źródeł między 0,18 a 1,8% wszystkich nowotworów złośliwych narządu płciowego kobiet; zachorowalność ok. 3,6 na 1 mln kobiet/rok [1]. W Polsce w roku 2003 stwierdzono 140 nowych przypadków pierwotnego raka jajowodu (PRJ) w woj. łódzkim [2]. Guz najczęściej występuje jednostronnie, jednak w 10–26% występuje w obu jajowodach. Średni wiek kobiet, u których rozpoznaje się raka jajowodu wynosi 55–60 lat [1, 3]. Ze względu na rzadkość występowania PRJ trudno jest jednoznacznie określić czynniki predysponujące do jego wystąpienia. U 70% pacjentek z PRJ stwierdza się niepłodność pierwotną; częściej, gdy nowotwór występuje obustronnie. Nowotworowi często towarzyszy przewlekły stan zapalny jajowodów, jednak nie uważa się by był to czynnik predysponujący [1, 3–5]. Objawy kliniczne raka jajowodu są zwykle nieswoiste. Są to najczęściej: ból o charakterze przewlekłego ucisku lub kolki w podbrzuszu, krwawienie z dróg rodnych, wodniste upławy. Patognomoniczna triada: ból, wyczuwalny guz, wodniste upławy występuje rzadko. W stadium zaawansowanym guza mogą wystąpić: wodobrzusze, uczucie parcia na mocz, zaburzenia jelitowe, ból w okolicy krzyżowej. Rozpoznanie PRJ ustala się najczęściej przypadkowo podczas zabiegów operacyjnych zmian łagodnych macicy, przydatków, czy zapalenia wyrostka robaczkowego. Najczęstszym typem histologicznym PRJ jest rak gruczołowy brodawkowaty, rzadziej rak lity nisko zróżnicowany, jasnokomórkowy, płaskonabłonkowy, endometrioidalny, mieszany [1]. W rozpoznaniu PRJ pomocne są: badanie przedmiotowe (guz przydatków), badanie we wziernikach (wydzielina śluzowa lub krwista z kanału szyjki macicy), USG przezbrzuszne i przezpochwowe, laparoskopia, poziom CA 125. Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne pobranego materiału. Leczenie PRJ oparte jest na protokołach stosowanych w guzach jajnika. Podstawowym sposobem postępowania jest zabieg operacyjny: całkowite wycięcie macicy z przydatkami, siecią większą, węzłami chłonnymi przyaortalnymi i pozaotrzewnowymi. Obecnie coraz większą rolę odgrywa pooperacyjna wielolekowa chemioterapia, jak również radioterapia.
Opis przypadku
Pacjentka B.C., lat 54, po raz pierwszy przyjęta do Kliniki Ginekologii i Chorób Menopauzy ICZMP w Łodzi w marcu 2006 r. z powodu podejrzenia dysplazji szyjki macicy (cytologia z 13.02.06 r. zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia, CIN II–III st. Pap.). 8 mies. wcześniej operowana z powodu raka brodawkowatego tarczycy; rozpoznanego w materiale z biopsji guzka tarczycy (15.07.06 r.), z wycięciem węzłów chłonnych, następową chemio- i jodoterapią. Pierwsza miesiączka – 13. rok życia, cykle miesiączkowe regularne co 28 dni, krwawienia miesięczne trwające ok. 4 dni, ostatnie w wieku 52 lat. Nie rodziła, nie roniła. W wywiadzie choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze od kilkunastu lat, zapalenie mięśnia sercowego (1986). Wywiad rodzinny niecharakterystyczny. W badaniu ginekologicznym: macica w przodozgięciu, średniej wielkości, ruchoma, przydatki niebadalne, część pochwowa walcowata, drobna, na tarczy zaczerwienienie wokół ujścia zewnętrznego. W badaniu USG: trzon macicy o wymiarach: 51x39x42 mm. Echo endometrium szerokości 1,5 mm (pojedyncza warstwa). Jama macicy poszerzona do 4 mm; ze zmianą o wymiarach 12x5 mm; mogąca odpowiadać polipowi endometrialnemu. Prawy jajnik o wymiarach: 26x11 mm, lewy 20x10 mm, bez form pęcherzykowych. Pacjentkę zakwalifikowano do histeroskopii i diagnostycznego wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy oraz pobrania wycinków z szyjki macicy. Wynik badania histopatologicznego nr 5285/06: w skąpym materiale z jamy macicy znaleziono ognisko przerostu gruczołowego typu gruczolakowatego, bez atypii, zatopione w nieaktywnym otoczeniu śluzówki, w materiale z kanału szyjki – micropolypus glandularis endocervicalis. W wycinkach z tarczy znaleziono cechy infekcji HPV. Pacjentka otrzymała skierowanie na zabieg elektrokonizacji szyjki macicy. Zgłosiła się ponownie do ICZMP w czerwcu 2006 r. Z uwagi na znalezione wcześniej ognisko rozrostu gruczolakowatego, przed wycięciem stożka ponownie wyłyżeczkowano kanał szyjki i jamę macicy. Wynik histopatologiczny (nr 8397/06) materiału z wyłyżeczkowania kanału szyjki: fragmenta parva endocervicitis normalis. Materiał z jamy macicy: Adenocarcinoma endometrioides G-2. W wyciętym stożku szyjki macicy rozpoznano: Dysplasia koilocytica gradu levi focalis in epithelio plano colli uteri. Endocervix normalis. W związku z nowym rozpoznaniem raka endometrium chorą zakwalifikowano do usunięcia macicy wraz z przydatkami i węzłami chłonnymi. W badaniu patomorfologicznym (nr 9414/06) usuniętej macicy wśród atroficznego endometrium nie znaleziono komórek raka; natomiast w obu jajowodach znaleziono nowotwór ogniskowo naciekający ścianę jajowodów (,i>carcinoma male differantiatum oviductuum/G3,/i.): w jajowodzie I – naciek minimalny, w jajowodzie II – naciek do połowy grubości ściany, ujścia jajowodów wolne od nacieków nowotworowych. Pozostały materiał – jajniki, macica, przymacicza, szyjka i, węzły chłonne, bez cech naciekania nowotworowego jajnik. W szyjce macicy cechy przewlekłego ziarninującego zapalenia w podścielisku (stan po EKK), Przebieg pooperacyjny bez powikłań, chora wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym w 6. dobie po operacji. Po konsultacji onkologicznej zakwalifikowana do następowej chemioterapii.
Dyskusja
Pierwotny rak jajnika jest rzadkim nowotworem żeńskich narządów płciowych. Szczyt zachorowań przypada na 6. dekadę życia. Z tego względu nawet w największych ośrodkach onkologicznych opisywanych jest zwykle kilkanaście, rzadziej kilkadziesiąt przypadków tego nowotworu, co ma niewątpliwy wpływ na trudności w jego rozpoznawaniu i leczeniu [1, 3–5]. W opisanej historii PRJ został wykryty przypadkowo. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości, w badaniu ginekologicznym nie znaleziono nieprawidłowości, jedynie w badaniu cytologicznym rozpoznano zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia (CIN II) i to spowodowało, że pacjentkę poddano dalszym zabiegom diagnostyczno-terapeutycznym. W badaniach USG z 19.03.06 r. oraz z 20.06.06 r. nie opisywano zmian ani w jajnikach, ani w jajowodach. W pierwszym badaniu USG, obok cienkiego endometrium 1,5 mm (pojedyncza warstwa), znaleziono mały polip endometrialny 12x5 mm, 3 mies. później, po przeprowadzonej histeroskopii, w USG jedyną opisywaną nieprawidłowością była widoczna warstwa płynu między cienkimi warstwami endometrium (echo 2,1 mm – pojedyncza warstwa). Rozpoznano dysplazję szyjki macicy, a potem raka endometrium w materiale z wyłyżeczkowaniu macicy, ostatecznie – pierwotny rak obu jajowodów u chorej, która 8 mies. wcześniej operowana była z powodu raka tarczycy. Nasuwa się pytanie: czy nowotwory te mają ze sobą jakiś związek? Przypadki przedoperacyjnego rozpoznania raka jajowodu są niezwykłą rzadkością [4]. Eddy i wsp. [6] tylko w 2 z 71 przypadków rozpoznali PRJ jeszcze przed operacją, a McGoldrick i wsp. [7] tylko w jednym z 376 przypadków. Chore najczęściej zgłaszają się powodu zmian łagodnych przydatków lub macicy [8]. Należy podkreślić, że nawet w trakcie zabiegu operacyjnego makroskopowe rozpoznanie PRJ jest trudne (mylne rozpoznanie raka jajnika) i najczęściej możliwe jest tylko w zaawansowanym stadium (torbielowato-guzowate rozdęcie). Wygląd jajowodów u opisywanej pacjentki w trakcie zabiegu operacyjnego: niewielkie obustronne wodniaki, o połyskującej, gładkiej powierzchni, brak zrostów, ruchome, wolne strzępki jajowodów) nie kojarzył się z obrazem jajowodów po przebytych stanach zapalnych. Jednak dopiero weryfikacja histopatologiczna materiału pooperacyjnego ostatecznie zadecydowała o rozpoznaniu PRJ [4]. Spośród najczęstszych dolegliwości, na jakie skarżą się pacjentki z PRJ, takich jak ból podbrzusza, wodniste upławy, guz w jamie brzusznej, krwawienie z dróg rodnych [1, 3–10] opisana pacjentka przypomniała sobie jeden epizod plamienia, przed diagnostyką cytologiczną. Pacjentka nigdy nie chorowała na zapalenie przydatków, nie rodziła, nie roniła, ale twierdzi, że był to jej życiowy wybór, nie leczyła się z powodu niepłodności czy endometriozy. Przypadek nasz potwierdza zatem niejasną etiologię, jak i brak charakterystycznych objawów PRJ. Hardiman i wsp. [9] wskazuje na związek między stanem zapalnym a PRJ, w materiale Płoszyńskiego [5] stwierdzono przewlekłe zapalenie u 6 z 11 badanych pacjentek z PRJ. Większość autorów jednak neguje zależność między stanem zapalnym jajowodów a występowaniem nowotworu [1], jednocześnie wskazując na brak rzetelnych badań na temat długotrwałego wpływu zapalenia na nabłonek jajowodów [5]. Szczyt zachorowań na raka jajowodu przypada na 6. dekadę życia. Istnieją jednak doniesienia o występowaniu PRJ u nastolatek [1]. Opisywana pacjentka przeszła radykalną thyreoidectomię z limfadenectomią z powodu raka brodawkowatego tarczycy. Rak ten stanowi 50–85% wszystkich raków tarczycy. Jego występowaniu sprzyja zwiększona podaż jodu w diecie, promieniowanie jonizujące, uwarunkowania genetyczne, wiek powyżej 45 lat, płeć żeńska. Szerzy się głównie drogą naczyń chłonnych do regionalnych węzłów chłonnych. Podstawą jego leczenia jest leczenie chirurgiczne, a uzupełniająco stosuje się jod promieniotwórczy [10]. Wystąpienie PRJ u pacjentki z wywiadem raka brodawkowatego tarczycy wydaje się przypadkowe. Wskazuje na to różna budowa histologiczna obu nowotworów. Brak również w piśmiennictwie doniesień o współistnieniu tych dwóch nowotworów i wzajemnych między nimi zależnościach. Nasuwa się pytanie czy rozpoznanie raka endometrium (adenocarcinoma endometriale/G2) w materiale pochodzącym z wyłyżeczkowania jamy macicy może być dowodem na współistnienie dwóch niezależnych nowotworów (v. carcinoma male diferentiatum oviductuum/G3) czy były to może zawleczone komórki nowotworowe z jajowodów? W dostępnej literaturze opisano tylko jeden przypadek współistnienia PRJ i raka trzonu macicy, przy czym naciek nowotworowy endometrium okazał się być przerzutem z jajowodu [11]. Nie można wykluczyć, że obok PRJ niezależnie rozwijał się w macicy nowotwór w bardzo wczesnym stadium, który został doszczętnie usunięty podczas wyłyżeczkowania i dlatego nie znaleziono jego śladów 3 tyg. później w materiale pooperacyjnym. W analizowanym przypadku PRJ został rozpoznany we wczesnym stadium zaawansowania: 1b wg klasyfikacji FIGO z 1991 r. (nowotwór w obu jajowodach, w jednym naciek mięśniówki, w drugim minimalny, bez zajęcia surowicówki). Mimo że PRJ rozpoznawany jest zwykle we wcześniejszych stadiach zaawansowania niż rak jajnika, rokowanie wydaje się być gorsze [3]. Średni czas przeżycia pacjentek z PRJ w I stopniu zaawansowania w materiale Płoszyńskiego [5] wynosił w 44,5 mies. Panek podaje, że w jego materiale 5 lat przeżyło 35% pacjentek [12]. Stopień zaawansowania jest przez wielu badaczy określany jako wysoce znamienny czynnik prognostyczny PRJ, choć w literaturze brak jest zgodności w tej kwestii [1, 5]. Inne czynniki prognostyczne w PRJ opisywane w literaturze [1, 4, 5] to dojrzałość histologiczna i głębokość naciekania ściany jajowodu. W analizowanym przypadku stwierdzono raka nisko zróżnicowanego. Panek i inni autorzy [12] podkreślają mniejsze znaczenie stopnia zróżnicowania w przewidywaniu wyników leczenia. Z kolei Rabczyński [8] sugeruje gorsze rokowanie w przypadku raka nisko zróżnicowanego i surowiczego. W analizowanym przypadku naciek przekracza 50% grubości ściany. Panek podaje, że ryzyko zgonu przy takiej grubości nacieku jest 1,4 razy większe niż u chorych z minimalnym naciekaniem [12]. Korzystnym rokowniczo czynnikiem jest brak zajęcia strzępek jajowodu. Strzępki jajowodu to szczególnie niekorzystna lokalizacja PRJ, ze względu na łatwość wysiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnej i wczesne naciekanie jajnika [4]. W omawianym przypadku nie stwierdzono mikroskopowo przerzutów w jajnikach ani obecności komórek nowotworowych w rozmazach cytologicznych z jamy otrzewnowej. Ze względu na brak wiarygodnych badań klinicznych, leczenie PRJ nadal oparte jest na protokołach stosowanych w guzach jajnika. Fundamentem postępowania terapeutycznego i diagnostycznego jest leczenie operacyjne. Polega ono w przypadku choroby ograniczonej do jajowodu, na wycięciu macicy z jajnikami i jajowodami. W przypadku pozytywnego wyniku cytologii z otrzewnej lub stwierdzeniu w jamie brzusznej zmian podejrzanych o nowotworowe zabieg należy poszerzyć. Ponadto usuwa się węzły chłonne miednicy i okołoaortalne [1, 8]. Leczeniem uzupełniającym, podobnie jak w przypadku raka jajnika, są radio- i chemioterapia wielolekowa oparta na cisplatynie i cyklofosfamidzie. W nawrotach PRJ stosuje się leczenie chirurgiczne (zmniejszenie masy guza, zespolenia omijające), jak również chemioterapię [1, 3, 8]. Przypadkowe rozpoznanie PRJ u pacjentki po radykalnej thyreoidectomii, możliwe współistnienie z rakiem endometrium, brak typowych objawów, potwierdzają postulowaną wśród znawców przedmiotu konieczność wieloośrodkowej współpracy, celem wypracowania zasad rozpoznawania i optymalizacji sposobów leczenia tego groźnego i rzadkiego nowotworu.
Piśmiennictwo
1. Markowska J. Onkologia ginekologiczna. Urban&Partner Wrocław 2002; 743-50. 2. Zatoński W, Didkowska J. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 roku. Centrum Onkologii, Warszawa 2005; 84-85. 3. Krasnodębski J, Krysta A, Zemanem-Wojnowska A. Rozpoznanie i leczenie pierwotnego raka jajowodu. Gin Pol 2004; 75: 152-4. 4. Rabczyński J, Wojnar A, Kochman A. Strzępkowa postać pierwotnego raka jajowodu – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Gin Pol 2001; 72: 80-5. 5. Płoszyński A, Grzybowski W, Wojtylak S. Analiza kliniczno-morfologiczna 11 przypadków pierwotnego raka jajowodu. Gin Pol 2000; 71: 1184-8. 6. Eddy GL, Copeland J. Fallopian tube carcinoma. Obstet Gynecol 1984; 64: 546-52. 7. McGoldrick JL, Strauss H. Primary carcinoma of the fallopian tube. Am J Surg 1943; 59: 559-64. 8. Panek G, Kamińska G, Zieliński J. Pierwotny rak jajowodu. Analiza kliniczna 40 przypadków. Gin Pol 1999; 70: 172-78. 9. Krasnodębski J, Korzeniowska M, Dawid P. Przypadek pierwotnego raka jajowodu. Gin Prakt 2003; 11: 40-1. 10. Hardimann P, Nieto JJ, MacLean AB. Infertility et ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000; 76: 1-2. 11. Skok Z, Lewandowski M, Ryć K. Skąpoobjawowy zaawansowany rak pierwotny jajowodu. Post Med Klin i Wojsk 2000; 6: 99-102. 12. Kordek J, Jassem J, Krzakowski M. Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy. Medical Press, Gdańsk 2003; 256-63.