Primary malignant neoplasms of the tongue

Wstęp
Nowotwory złośliwe błony śluzowej jamy ustnej i gardła stanowią 2% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka, a ok. 40% z nich to raki języka [1, 2]. Choroba ta dotyczy głównie ludzi w starszym wieku, ale obserwuje się tendencję do zachorowań wśród młodszych osób, a wzrost zachorowań dotyczy niepalących papierosów i niepijących alkoholu kobiet [1, 3]. Według Popovtzera grupa ta stanowi mniej niż 4% ogólnej liczby chorych na raka języka [4–6]. Wielu autorów uważa, że raki języka u młodych ludzi mają przebieg bardziej agresywny niż u starszych [7], wg innych natomiast nie ma dowodów na gorsze rokowanie u młodych pacjentów [8–9]. Śmiertelność wśród chorych z rakiem języka kształtuje się w granicach 40–50% [1, 10].
Nowotwory złośliwe języka są głównie nowotworami pierwotnymi, bardzo rzadko zdarzają się przerzuty z innych narządów, takich jak nerki czy tarczyca [11].
Pod względem histologicznym najczęstszym nowotworem złośliwym języka jest rak płaskonabłonkowy i stanowi on 90% wszystkich rozpoznań [1, 12]. W języku mogą występować również rzadkie dla tej okolicy gruczolakoraki, charakterystyczne dla gruczołów ślinowych podniebienia [13].
Większość chorych podaje w wywiadzie narażenie na znane czynniki ryzyka rozwoju nowotworu, takie jak spożycie alkoholu, palenie tytoniu i zła higiena jamy ustnej [1, 8, 12].
W trakcie długoletnich obserwacji chorych z rakiem języka, u ponad 20% stwierdzono drugi pierwotny nowotwór i ponad 50% z nich zmarło z jego powodu [14, 15].
Pierwszym zauważalnym objawem nowotworu jest złe samopoczucie lub znaczna utrata masy ciała, jednak pacjenci z reguły zgłaszają się do lekarza dopiero w momencie pojawienia się dolegliwości bólowych w okolicy języka [12, 16, 17]. Objawy kliniczne nowotworów złośliwych języka zależne są od ich umiejscowienia. Chorzy z guzem w przedniej, ruchomej części najczęściej zgłaszają się z powodu widocznego owrzodzenia lub wygórowania, a u chorych z guzem podstawy języka powodem zgłoszenia się do lekarza jest ból [17].
Według Mackla i wsp. oraz Lama i wsp. 21–40% nowotworów języka umiejscawia się w jego nasadzie, a pozostałe w jego przedniej, ruchomej części [7, 17]. Według Gorskiego i wsp. 78% pacjentów z rakiem przedniej, ruchomej części zgłasza się w 1. lub 2. stopniu zaawansowania klinicznego, a wśród chorych z rakiem nasady 92% zgłasza się w 3. lub 4. stopniu zaawansowania klinicznego [1]. U niektórych chorych z wczesnym stopniem zaawansowania i radykalnym leczeniem guza pierwotnego w krótkim czasie dochodzi do zgonu z powodu wznowy i rozległych przerzutów [18].
Ogólnie zalecaną metodą postępowania z guzem pierwotnym jest leczenie chirurgiczne, ale niektórzy autorzy preferują brachyterapię w 1. i 2. stopniu zaawansowania raka języka [19].
W momencie rozpoznania nowotworu języka, u ok. 32–60% stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych [1, 2, 4].
Istnieją trzy metody postępowania z szyjnymi węzłami chłonnymi w przypadku braku klinicznych objawów przerzutów. Pierwsza metoda to profilaktyczna dysekcja szyi w czasie operacji guza pierwotnego, druga to ścisła obserwacja szyi po resekcji guza. Trzecią metodą postępowania w takich przypadkach jest profilaktyczne naświetlanie szyi po wycięciu guza pierwotnego [20]. Lim i wsp. uważają, że w 1. i 2. stopniu zaawansowania raka języka w przypadku niewyczuwalnych klinicznie węzłów (N₀) wskazana jest jednostronna elektywna dysekcja szyi, ale nie wpływa ona na dłuższe przeżycie w porównaniu z grupą chorych poddanych ścisłej kontroli [21].

Materiał własny
W latach 1992–2005 na Oddziale Klinicznym Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej UM w Łodzi hospitalizowano 16 chorych z rozpoznanym pierwotnym nowotworem złośliwym języka, wykluczając grupę pacjentów, u których guz języka był wynikiem naciekania z okolicy dna jamy ustnej. W grupie tej leczonych było 12 mężczyzn w wieku od 27 do 77 lat (średni wiek 57,3) oraz 4 kobiety w wieku od 29 do 74 lat (średni wiek 51,3) (tab. 1.). Wśród badanych pacjentów 3 osoby w chwili rozpoznania nie przekroczyły 40. roku życia.
W grupie młodszych pacjentów nie było osób palących tytoń, natomiast w grupie starszych chorych uzależnienie od nikotyny zgłaszała 1 kobieta oraz 8 mężczyzn. Nadużywania alkoholu nie podał żaden chory. Najgorszą higieną jamy ustnej charakteryzowali się mężczyźni po 60. roku życia.
W chwili rozpoznania jeden guz był w stopniu zaawansowania T₁, 8 w stopniu T₂, natomiast 7 oceniono na zaawansowanie T₃. Przerzutów odległych nie stwierdzono u żadnego chorego. Zajęcie węzłów szyjnych oceniono zaś na N₀ u 8, N₁ u 5 oraz N₂ u 3 badanych chorych.
Najczęstszą lokalizacją guza była boczna powierzchnia ruchomej części języka, która zajęta była u 14 chorych, w tym łącznie z dnem jamy ustnej w 4 przypadkach oraz naciekaniem migdałka podniebiennego u 2 chorych. Guz nasady języka rozpoznano u 2 pacjentów, w tym u 1 proces nowotworowy obejmował migdałek podniebienny (tab. 2.).
Objawy podmiotowe zgłaszane przez chorych przy przyjęciu to głównie ból (10 pacjentów), a także dyskomfort spowodowany guzem (6 przypadków), widoczne owrzodzenie (5) i dysfagia (3 chorych). Czas trwania dolegliwości przed zgłoszeniem się do leczenia wynosił od miesiąca do 7 lat, najczęściej ok. 3 mies. (tab. 3.).
Każdy pacjent przed podjęciem leczenia poddany został diagnostyce histopatologicznej. U 15 chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego, najczęściej w stopniu G2, częściowo rogowaciejącego, a u 1 chorej raka śluzowo-naskórkowego.
Wszyscy chorzy zostali poddani leczeniu chirurgicznemu. U 6 chorych zastosowano wyłącznie leczenie operacyjne, u 5 połączono je z radioterapią pooperacyjną, u 1 chorego wykonano resekcję guza z chemioterapią adjuwantową, a 4 chorych poddano skojarzonej radiochemioterapii pooperacyjnej. W 1 przypadku z ostatniej grupy wykorzystano najpierw przedoperacyjną, ale nieskuteczną brachyterapię (tab. 4.). W leczeniu chirurgicznym stosowano 3 metody postępowania: resekcję guza z uważną obserwacją szyjnych węzłów chłonnych w okresie pooperacyjnym (4 przypadki chorych N0), resekcję guza z jednoczasową dysekcją nadgnykową (7 chorych) oraz resekcję połączoną z operacją Crile’a (5 chorych) – ryc. 1.
W okresie obserwacji chorych stwierdzono wznowę procesu nowotworowego u 10 pacjentów, z czego 9 pacjentów zmarło z powodu choroby zasadniczej. Podkreślenia wymaga fakt, że wszyscy chorzy z grupy poniżej 40. roku życia zmarli w czasie od 3 mies. do 7 lat od momentu rozpoznania.

Dyskusja
Najczęściej na raka języka chorują mężczyźni w średnim wieku, palący tytoń i nadużywający alkoholu [4]. Według Popovtzera i wsp. występowanie wznowy u chorych na raka języka waha się w granicach 50% oraz większa śmiertelność u młodych ludzi występowała w pierwszych 2 latach po zdiagnozowaniu, co jest zgodne z naszymi obserwacjami [4]. W podsumowaniu autorzy ci sugerują, że ważniejsze od różnicowania grup wiekowych jest skoncentrowanie się na identyfikacji pacjentów, u których choroba przebiega agresywniej i którzy wymagają bardziej radykalnego leczenia [4].
W naszym materiale u połowy chorych w chwili zdiagnozowania nie występowały klinicznie przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i jest to zgodne z badaniami innych autorów [1, 2, 4].
Cały czas dyskutuje się nad wartością profilaktycznej dysekcji szyi u chorych na raka jamy ustnej, klinicznie, bez objawów przerzutów do węzłów chłonnych w trakcie leczenie guza pierwotnego. W wynikach leczenia Kaneko i wsp. podają, że lepsze wyniki przeżycia obserwowane były w grupie chorych poddanych profilaktycznej dyssekcji szyi, niż w grupie chorych, u których zastosowano ścisłą kontrolę po zabiegu guza pierwotnego. Według tych autorów wynika to głównie z występowania przerzutów do węzłów chłonnych niewyczuwalnych kliniczne i usunięcia ich podczas pierwszego zabiegu. Jeżeli nie wykonano by tego zabiegu, to kolejna operacja na szyi zostałaby przeprowadzona w momencie dużego stopnia zaawansowania przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych. Autorzy podkreślają jednocześnie postęp w diagnostyce szyi i uważają, że dokładne badania w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym wydają się lepsze, niż profilaktyczna dyssekcja szyi [20]. Iwai i wsp. zaproponowali wykonanie badania MR przedoperacyjnego, stwierdzającego głębokość nacieku nowotworowego w języku i ustalili, że wskazaniem do limfadenektomii szyjnej jest głębokość nacieku równa bądź przekraczająca 6 mm [22]. Z naszych obserwacji wynika, że u większości chorych, u których w momencie diagnostyki nie było powiększonych węzłów chłonnych, wystąpiły przerzuty w krótkim czasie po usunięcia guza pierwotnego języka. Jednak nasza niewielka grupa chorych z rakiem języka nie upoważnia do obiektywnej oceny wartości diagnostycznej sposobu postępowania z węzłami chłonnymi N₀.

Podsumowanie
1. Najczęstszym objawem nowotworu złośliwego języka jest ból.
2. W analizowanej grupie chorych rak języka najczęściej występował u palących mężczyzn w 6. dekadzie życia i dotyczył przedniej, ruchomej części języka.
3. U osób poniżej 40. roku życia śmiertelność wyniosła 100% (w naszym materiale).
4. W przedstawionym materiale najczęstszą lokalizacją guzów była boczna powierzchnia języka, która jest dostępna badaniu klinicznemu. Wysoki stopień zaawansowania miejscowego nowotworów w momencie zgłoszenia się chorych do placówki specjalistycznej świadczył zatem o braku świadomości onkologicznej pacjentów lub zaniedbaniach lekarskich.

Piśmiennictwo
1. Gorsky M, Epstein JB, Oakley C, et al. Carcinoma of the tongue: a case series analysis of clinical presentation, risk factors, staging, and outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 546-52.
2. Najeeb T. Clinicopathological presentation of tongue cancers and early cancer treatment. J Coll Physisians Surg Pak 2006; 16: 179-82.
3. Chitapanarux I, Lorvidhaya V, Sittitrai P, Pattarasakulchai T, Tharavichitkul E, Sriuthaisiriwong P, Kamnerdsupaphon P, Sukthomya V. Oral cavity cancers at a young age: analysis of patient, tumor and treatment charakteristics in Chiang Mai University Hospital. Oral Oncol 2006; 42: 83-8.
4. Popovtzer A, Shpitzer T, Bahar G, Marshak G, Ulanowski D, Feinmesser R. Squamous cell carcinoma of the oral tongue in young patients. Laryngoscope 2004; 114: 915-17.
5. Son YH, Kapp DS. Oral cavity and oropharyngeal cancer in a younger population. Cancer 1985; 55: 441-4.
6. Sarkaria JN, Harari PM. Oral tongue cancer in young adults less than 40 years of age: rationale for aggressive therapy. Head Neck 1994; 16: 107-11.
7. Lam L, Logan RM, Luke C, Rees GL. Retrospective study of survival and treatment pattern in a cohort of patients with oral and oropharyngeal tongue cancers from 1987 to 2004. Oral Oncol 2006; 23, pełna wersja dostępna na stronach internetowych Elsevier.
8. Goldstein DP, Irish JC. Head and neck squamous cell carcinoma in the young patient. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13: 207-11.
9. Konsulov SS. Surgical treatment of anterolateral tongue carcinoma. Folia Med 2005; 47: 20-3.
10. Alho OP, Teppo H, Mäntyselkä P, Kantola S. Head and neck cancer in primary care: presenting symptoms and the effect of delayed diagnosis of cancer cases. CMAJ 2006; 174: 779-84.
11. Torres-Carranza E, Garcia-Perla A, Infante-Cossio P, Belmonte-Caro R, Loizaga-Iriondo JM, Gutierrez-Perez JL. Airway obstruction due to metastatic renal cell carcinoma to the tongue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 76-8.
12. Durazzo MD, de Araujo CE, Brandao Neto Jde S, et al. Clinical and epidemiological features of oral cancer in a medical school teaching hospital from 1994 to 2002: increasing incidence in women, predominance of advanced local disease, and low incidence of neck metastases. Clinics 2005; 60: 293-8.
13. Tincani AJ, Altemani A, Martins AS, Barreto G, Valerio JB, Del Negro A, Araujo PP. Polymorphous low-grade adenocarcinoma at the base of the tongue: an unusual location. Ear Nose Throat J 2005; 84: 794-5, 799.
14. Sessions D, Spector GJ, Lenox J, Haughey B, Chao C, Marks J. Analysis of treatment results for oral tongue cancer. Laryngoscope 2002; 112: 616-25.
15. Merkx MA, van Gulick JJ, Marres HA, Kaanders JH, Bruaset I, Verbeek A, de Wilde PC. Effectiveness of routine follow-up of patients treated for T1-2N0 oral squamous cell carcinomas of the floor of mouth and tongue. Head Neck 2006; 28: 1-7.
16. Cochrane TJ, Cheng L, Crean S. Renal cell carcinoma: A rare metastasis to the tongue – a case report. Dent Update 2006; 33: 186-7.
17. Mackle T, O’Dowyer T. A comparative analysis of anterior versus posterior squamous cell carcinoma of the tongue: a 10-year review. J Laryngol Otol 2006; 120: 393-6.
18. Ulanovski D, Stern Y, Roizman P, Druzd T, Shpitzer T, Gutman D, Feinmesser R. Value of minimal residual disease in patients with early cancer of the tongue. Am J Otolaryngol 2004; 25: 240-4.
19. Umeda M, Komatsubara H, Ojima Y, Minamikawa T, Shibuya Y, Yokoo S, Ishii J, Komori T. A comparison of brachytherapy and surgery for the treatment of the stage I-II squamous cell carcinoma of the tongue. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 739-44.
20. Kaneko S, Yoshimura T, Ikemura K, et al. Primary neck management among patients with kancer of the oral cavity without clinical nodal metastases: a decision and sensitivity analysis. Head Neck 2002; 24: 582-90.
21. Lim YC, Lee JS, Koo BS, Kim SH, Kim YH, Choi EC. Treatment of contralateral N0 neck in early squamous cell carcinoma of the oral tongue: elective neck dissection versus observation. Laryngoscope 2006; 116: 461-5.
22. Iwai H, Kyomoto R, Ha-Kawa S, Lee S, Yamashita T. Magnetic resonance determination of tumor thickness as predictive factor of cervical metastasis in oral tongue carcinoma. Laryngoscope 2002; 112: 457-61.

Adres do korespondencji
dr med. Bogna Zielińska-Kaźmierska Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego ul. Kopcińskiego 22 90-153 Łódź tel./faks +48 42 677 67 88