Primary sarcoma of the heart – case report

Wstęp

Mięsaki to heterogenna grupa nowotworów wywodzących się z mezenchymy. Można podzielić je na dwie kategorie:

• mięsaki tkanek miękkich (soft tissue sarcoma – STS),

• pierwotne nowotwory kości.

Wielka różnorodność histologiczna warunkuje odmienne podejście terapeutyczne do każdego z nich [1]. Jednym z przedstawicieli STS jest mięsak histiocytarny włóknisty (malignant fibrohistiocytoma – MFH), WHO: high grade undifferentiated pleomorfic sarcoma). Nowotwór ten występuje zazwyczaj w 7. dekadzie życia, chociaż czasem wykrywa się go również u znacznie młodszych pacjentów. Najczęstszą lokalizacją MFH są kończyny dolne [2]. Bardzo rzadkim pierwotnym umiejscowieniem tego mięsaka jest serce. Pierwotne nowotwory serca stwierdza się u 0,002–0,28% osób poddawanych badaniu pośmiertnemu. W tej grupie chorych tylko w co czwartym przypadku ma się do czynienia z nowotworem złośliwym [3, 4]. W przypadku MFH bardzo trudno jest określić procentowe występowanie tego nowotworu, jest to bowiem nowotwór bardzo rzadki i w literaturze najczęściej spotyka się opisy pojedynczych przypadków [5–9]. W swojej publikacji Bakeen i wsp. wykazali, że wśród 27 osób operowanych w jednym ośrodku w latach 1999–2007 z powodu pierwotnych nowotworów serca tylko u 4 (14%) zdiagnozowano MFH [7]. Nowotwór ten lokalizuje się zazwyczaj w lewym przedsionku serca [8, 10]. Objawy związane z wewnątrzsercową lokalizacją MFH są często niespecyficzne: spadek masy ciała, gorączka, poty nocne. Objawy często mogą sugerować niewydolność lub chorobę niedokrwienną serca (bóle zamostkowe, zaburzenia rytmu). Konsekwencją wzrostu guza wewnątrz jam serca może być zatorowość lub nagła śmierć związana z ostrą niewydolnością krążenia [7]. Podstawowym narzędziem diagnostycznym w przypadku guzów w obrębie jam serca jest przezklatkowa i przezprzełykowa echokardiografia [11, 12]. W niniejszej publikacji przedstawiono opis przypadku mężczyzny z rozpoznaniem pierwotnego MFH serca.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 52, zgłosił się do szpitala z powodu utrzymującego się od 2 tygodni osłabienia, duszności, gorączki i kaszlu. Chory nie miał obciążonego wywiadu internistycznego i nie pobierał przewlekle żadnych leków. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy z tachykardią niewielkiego stopnia (100/min). Na podstawie obrazu rentgenowskiego klatki piersiowej stwierdzono płatowe zapalenie płuc i wdrożono antybiotykoterapię. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano chwilową poprawę stanu ogólnego pacjenta. W następnych dniach chory zaczął ponownie zgłaszać duszność i osłabienie. W wykonanym przezklatkowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono skrzeplinę w lewym przedsionku, która była obecna również w świetle lewej komory. Mężczyznę przekazano pod opiekę Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcin­kowskiego w Poznaniu. W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym wykonanym w Klinice Kardiologii wykryto patologiczną masę wpuklającą się przez zastawkę mitralną do lewej komory. W lewym przedsionku stwierdzono obecność patologicznej masy wypełniającej prawie całkowicie jego światło, z zachowanym przepływem wzdłuż bocznej ściany lewego przedsionka. Frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 52%. W wykonanej koronarografii nie stwierdzono patologii w obrębie tętnic wieńcowych. W trybie natychmiastowym wykonano transeptalne usunięcie guza lewego przedsionka w krążeniu pozaustrojowym. Kontrolne badanie echokardiograficzne przez­klatkowe wykazało hipokinezę przegrody międzykomorowej oraz płyn w worku osierdziowym. Z rozpoznaniem wysiękowego zapalenia osierdzia pacjenta hospitalizowano w oczekiwaniu na wynik badania histopatologicznego. W badaniu mikroskopowym rozpoznano mięsaka histiocytarnego włóknistego G3 z wysoką ekspresją antygenu proliferacyjnego Ki67 > 40%. Według patologa rozpoznanie pierwotnego mięsaka serca można było ustalić tylko w sytuacji wykluczenia przerzutu do serca sarkoidalnej postaci raka nerki lub pęcherza moczowego. Z uwagi na to, że w wykonanych badaniach obrazowych i cystoskopii nie stwierdzono patologii w obrębie wyżej wymienionych narządów postawiono ostateczną diagnozę MFH serca. Z uwagi na szybki nawrót procesu nowotworowego (w ciągu 4 tygodni) chorego zakwalifikowano do unikalnego zabiegu autotransplantacji serca. W badaniu KT serca wykonanym bezpośrednio przed zabiegiem kardiochirurgicznym wykazano w lewym przedsionku policykliczną masę guzowatą o średnicy ~ 6 cm, naciekającą tylną ścianę lewego przedsionka. Guz ponownie wpuklał się przez zastawkę mitralną do lewej komory, tworząc w jej świetle masę wielkości ok. 1,5 × 3 cm. Wykonany pierwszy raz w Polsce zabieg autotransplantacji serca polegał na czasowym usunięciu serca z klatki piersiowej w celu przeprowadzenia makroskopowo radykalnego zabiegu chirurgicznego z następową plastyką lewego przedsionka i lewej komory. Operacja i rekonwalescencja przebiegły bez powikłań. W badaniu histopatologicznym stwierdzono mikroskopowo nieradykalną resekcję mięsaka serca (nacieki komórek nowotworowych w linii cięcia). Po 19 dniach od zabiegu pacjent w stanie ogólnym dobrym został zwolniony do domu. Z uwagi na wysoką dynamikę procesu nowotworowego oraz nieradykalność zabiegu operacyjnego po konsultacji z Sarcoma Center, MD Anderson Cancer Center Houston, USA (prof. Robert S. Benjamin) chory został zakwalifikowany do chemioterapii wg schematu Gem-Tax (docetaksel 75 mg/m² d1, gemcytabina 900 mg/m² d1,8; q3w). Chory otrzymał łącznie 6 kursów leczenia uzupełniającego, które dobrze tolerował. W dniu rozpoczęcia 7. kursu chory skarżył się na bardzo silne dolegliwości bólowe w lewej okolicy lędźwiowej. W wykonanym w trybie pilnym badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography – PET) zaobserwowano uogólnienie procesu nowotworowego. Zmiany nowotworowe stwierdzono w prawym przedsionku, obustronnie w nadnerczach, w wątrobie, kościach i mięśniach przykręgowych. W wyniku napromieniania zmian przerzutowych w kościach osiągnięto kontrolę bólu. Z uwagi na stwierdzoną w badaniach immunohistochemicznych ekspresję receptora (-type platelet-derived growth factor receptor – PDGFR-) w tkankach guza zadecydowano o próbie leczenia imatinibem w standardowej dawce 400 mg bid. Po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia chory trafił na oddział chemioterapii z powodu znacznego osłabienia, z cechami niewydolności krążenia, neutropenią oraz zmianami zapalnymi na błonach śluzowych. Pomimo zastosowania intensywnego leczenia objawowego stan chorego szybko się pogarszał. Nasiliły się objawy ciężkiej niewydolności nerek. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wykonanym po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia imatinibem stwierdzono dalszą progresję choroby – liczne nowe ogniska przerzutowe w wątrobie i nadnerczach. W konsekwencji gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego chory zmarł w 9. dniu hospitalizacji.

Omówienie

Stopień zaawansowania zmiany, jej wielkość i lokalizacja guza pierwotnego warunkują wybór odpowiedniej strategii leczenia określonego typu mięsaka [1]. Ustalenie optymalnej strategii terapeutycznej w leczeniu mięsaków rozwijających się w rzadkich lokalizacjach, takich jak opisywany pierwotny MFH serca, stanowi duże wyzwanie. Z uwagi na fakt, że jest to niezwykle rzadka postać choroby, nie ma praktycznie możliwości przeprowadzenia kontrolowanych badań klinicznych, które pozwoliłyby ustalić najbardziej optymalne postępowanie terapeutyczne. Dynamiczny rozwój mięsaków zlokalizowanych w sercu i wiążące się z tym gwałtowne pogarszanie stanu ogólnego chorego powodują, że jedynym postępowaniem ratującym życie jest zabieg kardiochirurgiczny. Lokalizacja serca w klatce piersiowej wiąże się z dużymi trudnościami technicznymi przeprowadzania rozległych, radykalnych zabiegów resekcji guzów nowotworowych. Jedną z najbardziej zaawansowanych metod operacji, ale wykonywanych bardzo rzadko (ok. 100 zabiegów wykonanych do tej pory na świecie), jest autotransplantacja serca. Zabieg ten pozwala na przeprowadzenie operacji na sercu „położonym” na stole chirur­gicznym, co umożliwia łatwy dostęp do wszystkich struktur narządu oraz zdecydowanie zwiększa szanse przeprowadzenia radykalnego zabiegu chirurgicznego [7]. W przypadku mięsaków tkanek miękkich można zastosować chemioterapię neoadiuwantową, w monoterapii lub w skojarzeniu z hipertermią. Do tej pory brak jest jednak twardych dowodów naukowych definitywnie potwierdzających zasadność takiego postępowania [13, 14]. Stosowanie chemioterapii pooperacyjnej jest dyskusyjne, jednak metaanaliza prezentowana na ASCO 2008 wykazuje znaczącą korzyść w zakresie 5-letniego czasu przeżycia całkowitego i czasu przeżycia wolnego od choroby po zastosowaniu doksorubicyny [15]. Chemioterapia jest podstawową strategią leczenia miejscowo zaawansowanych lub przerzutowych mięsaków tkanek miękkich [16–19]. W przypadku MFH wykazano istotne korzyści kliniczne po zastosowaniu chemioterapii opartej na skojarzeniu doksorubicyny i gemcytabiny [20–22]. W różnych typach ustalonych linii komórek mięsaka wykazano wysoką skuteczność skojarzenia gemcytabiny i docetakselu zarówno podawanych jednocześnie, jak i w leczeniu sekwencyjnym. W stosunku do linii komórkowej SaOs-2 (mięsak kościopochodny) wykazano synergistyczny efekt obu leków zastosowanych w sekwencji gemcytabina  docetaksel [23–25]. Wysoka ekspresja naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (vascular-endothelial growth factor – VEGF) obserwowana w guzach MFH może wskazywać na potencjalną skuteczność leków ukierunkowanych na oś VEGF/VEGFR (przeciwciała monoklonalne i inhibitory kinaz tyrozynowych receptorów błonowych) [26–28]. Dane dotyczące skuteczności terapii antyangiogennych w leczeniu zaawansowanego MFH są jednak bardzo skąpe, ponieważ wyniki przedstawiano dotąd jedynie w formie nielicznych doniesień zjazdowych. Leczenie chorych z MFH musi być postępowaniem wielodyscyplinarnym w związku z zazwyczaj wysokim zaawansowaniem miejscowym oraz ryzykiem gwałtownej progresji procesu nowotworowego [29, 30]. Nadal nie ustalono optymalnego leczenia systemowego zaawansowanych MFH. W celu poprawy efektywności terapii sys­temowych, w przypadku MFH i innych rzadkich nowotworów tkanek miękkich, konieczne jest określenie kluczowych celów molekularnych i szlaków transdukcji sygnału, których blokowanie może umożliwić kontrolę procesu nowotworowego. Zastosowanie większości dostępnych obecnie leków ukierunkowanych molekularnie w terapii nowotworów litych najczęściej prowadzi do stabilizacji choroby i wydłużenia czasu przeżycia wolnego od progresji, a w rzadszych przypadkach – przeżycia całkowitego. W przypadku chorych z zaawansowanym, dynamicznie postępującym MFH nawet kilkumiesięczne wydłużenie przeżycia wolnego od pro­gresji będzie ogromnym postępem.

Piśmiennictwo

 1. Skubitz KM, D’Adamo DR. Sarcoma. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1409-32.  

2. Brennan M, Singer S, Maki RG, O’Sullivan B. Sarcomas of soft tissue and bone in Cancer: Principles and Practice of Oncology. Wilkins and Wilkins, Philadelphia 2008; 1750.  

3. Mc Alister HA, Fenoglio JJ, Tumors of the cardiovasculator system. Fascicle 15, Second Series Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1987.  

4. Dapper F, Gorlach G, Hoffman C, et al. Primary cardiac tumor-clinical experiences and late results in 48 patients. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 36: 80-5.  

5. Yaliniz H, Salih KO, Tokcan A. Malignant Fibrous Histiocytoma of the heart. Tex Heart Ins J 2008; 35: 84-5.  

6. Fontana A, Sciuchetti JF, Boffi L, Trocino G. Unusual localization of malignant fibrous histiocytoma on the mitral valve. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 77-9.  

7. Bakeen FG, Jaroszewski DE, Rice DC, et al. Outcomes after surgical resection of cardinac sarcoma in the multimodality treatment area. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 1454-60.  

8. Laya MB, Mailliard JA, Bewetra C, Levin HS. Malignant fibrous histiocytoma of heart: case report and review of literature. Cancer 1987; 50: 1026-31.  

9. Glock Y, Binan JP, Coca F, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the right ventricle and pulmonary artery. Apropos of a case. Review of the literature. Ann Radiol (Paris) 1991; 34: 199-203.

10. Donsbeck AV, Ranchere D, Coindre JM, et al. Primary cardiac sarcomas: an immunohistochemical and grading study with long-term follow-up of 24 cases. Histopathology 1999; 34: 295-304.

11. Lastuzzi C, Nicolosi GL, Mimo R, et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in evaluation of paracardiac neoplastic mases. Am J Cardiol 1992; 70: 247-51.

12. Fyke FE, Steward JB, Edwards WD, et al. Primary cardiac tumors: experience with 30 consecutive patients since the introduction of two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 1465-73.

13. Gortzak E, Azzarelli A, Buesa J, et al. A randomised phase II study on neoadjuvant chemotherapy of high-risk adult soft-tissue sarcoma. Eur J Cancer 2001; 37: 1096-103.

14. Issels RD, Abel-Rahman S, Wendtem C, et al. Neoadjuvant chemotherapy combined with regional hyperthermia (RTH) for locally advanced primary or recurrent high-risk adult soft-tissue sarcomas (STS) of adults: Long-term results of phase II study. Eur J Cancer 2001; 37: 1599-608.

15. O’Connor JM, Chacón M, Petracci FE, Chacón RD. Adjuvant chemotherapy in soft-tissue sarcoma (STS): A meta-analysis of published data. J Clin Oncol 2008; 26: (May 20 suppl; abstr 10526).

16. Sajeevan JA, Babu KG, Lakshmaiah KC. Chemotherapy in adult soft tissue sarcoma. Indian J Cancer 2009; 46: 274-87.

17. Lorigan P, Verweji J, Papai Z, et al. Phase III trial of two investional schedules of ifosfamid compared with standard dose doxorubicun in advanced or metastatic soft tissue sarcoma: An European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Study Group study. J Clin Oncol 2007; 25: 3144-50.

18. Brain EG, Rezai K, Weill S, et al. Variations in schedules of ifosfamide administration: a better understanding of its implications on pharmacokinetics through a randomized cross-over study. Cancer Chemiother Pharmacol 2007; 24: 3144-50.

19. Nielsen OS, Dombernowsky P, Mourindsen H, et al. High-dose epirubicin is not an alternative to standard dose doxorubicin in the treatment of advanced soft tissue sarcomas: a study of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Br J Cancer 1998; 78: 1634-9.

20. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al. An adoptivley randomized phase II study of gemcytabine and docetaxel versus gemcytabune alone in patients with metastatic soft-tissue sarcomas. J Clin Oncol 2007; 25: 2755-63.

21. Hensley ML, Maki R, Venkatraman E, et al. Gemcytabine and docetaxel in patients with unresectable leiomyosarcoma: results of phase II trial. J Clin Oncol 2002; 20: 2824-31.

22. Bay JO, Ray-Coquard I, Fayette J, et al. Docetaxel and gemcytabine combination in 133 advanced soft-tisssue sarcomas: A retrospective analysis. Int J Cancer 2006; 119: 706-11.

23. Leu KM, Ostruszka LJ, Shewach D, et al. Laboratory and clincal evidence of synergistic cytotoxity of sequential treatment with gemcytabine followed by docetaxel in treatment of sarcoma. J Clin Oncol 2004; 22: 1706-12.

24. Theodossiou C, Cook JA, Fisher J, Teague D, Liebmann JE, Russo A, Mitchell JB. Interaction of gemcytabine with paclitaxel and cisplatin in human tumor cell lines. Int J Oncol 1998; 12: 825-932.

25. Zoli W, Ricotti L, Dal Susino M, et al. Docetaxel and gemcytabine activity in NSCLC cell lines and in primary cultures from human lung cancer. Br J Cancer 1999; 81: 609-15.

26. Potti A, Ganti AK, Tendulkar K, Sholes K, Chitajallu S, Koch M, Kargas S. Determination of vascular endothelial growth factor (VEGF) overexpression in soft tissue tumors. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 130: 52-6.

27. Vigli CE, Chiaporri AA, Williams CA, et al. Phase II sunitynib Malate (SM) in patients with metastatic soft tissue sarcomas (STS) other than GIST. J Clin Oncol 2008; 26: S560 (Abstract 10535).

28. Sleijfer S, Ray-Coquard I, Papai Z, et al. Pazopanib (GW786034) in patients (pts) with relapsed or refractory soft tissue sarcoma (STS): a phase II study from EORTC STBSG (EORTC 62043). J Clin Oncol 2007; 25: Abstract 10031.

29. Raaf HN, Raaf JH. Sarcomas related to the heart and vasculature. Semin Surg Oncol 1994; 10: 374-82.

30. Odim J, Reeghal V, Laks H, Mehta U, Gishbein MC. Surgical pathology of cardiac tumors. Two decades at urban institution. Cardiovasc Pathol 2003; 12: 267-70.





Adres do korespondencji

Izabela Łasińska

Wielkopolskie Centrum Onkologii

ul. Garbary 15

61-866 Poznań

e-mail: izlas@esculap.pl