Endometriozę definiuje się jako pozamaciczne występowanie komórek gruczołowych i podścieliska błony śluzowej macicy. Odsetek zdiagnozowanych przypadków endometriozy, wg różnych szacunków, wynosi 6–10% kobiet w wieku reprodukcyjnym [1]. Choroba ta objawia się głównie dolegliwościami bólowymi, zaburzeniami płodności lub jednoczesnym występowaniem obu tych problemów. W celu zminimalizowania niekorzystnego wpływu choroby na codzienną aktywność i płodność powinno się prowadzić postępowanie wielo-
specjalistyczne obejmujące zmiany stylu życia, farmakoterapię oraz leczenie operacyjne. To ostatnie wymaga dokładnego określenia wskazań do zabiegu, wykonania badań przedoperacyjnych, doboru odpowiedniej techniki operacyjnej, doświadczenia operatora.
Celem pracy jest przegląd piśmiennictwa w aspekcie aktualnych zasad laparoskopowego usuwania torbieli endometrialnych, a w szczególności:
•porównanie klasycznej laparotomii i laparoskopii w leczeniu torbieli endometrialnych;
•ocena ryzyka nawrotu torbieli, ryzyka nawrotu dolegliwości bólowych oraz przywrócenia płodności w zależności od zastosowanej techniki operacyjnej;
•porównanie metod uzyskania hemostazy oraz ich wpływu na rezerwę jajnikową.
Częstym miejscem występowania endometriozy jest jajnik – być może ze względu na nieregularną powierzchnię, która sprzyja tworzeniu się torbieli endometrialnych. Dokładne badanie przedoperacyjne jest przydatne w określeniu założeń postępowania chirurgicznego oraz umożliwia zaplanowanie operacji. Jak dowodzą badania Moor i wsp. oraz Eskenazi i wsp., najwyższą czułość, dochodzącą do 90%, i swoistość (blisko 100%) w wykrywaniu torbieli endometrialnych ma badanie ultrasonograficzne (USG) miednicy, zwłaszcza z użyciem sondy przezpochwowej [2, 3]. W diagnostyce endometriozy wykorzystywany jest również antygen Ca 125, który spośród wielu markerów biochemicznych charakteryzuje się najwyższą czułością (48%) i swoistością, co podkreślają w swojej pracy Kurdoglu i wsp. [4]. Jego stężenie koreluje z nasileniem zmian i średnicą torbieli. Należy jednak pamiętać, że jest to marker mało specyficzny, charakterystyczny dla wielu stanów fizjologicznych i patologicznych. Ze względu na dużą czułość (78–85,5%) i swoistość (78,3–93%) uznawany jest za najlepszy marker raków jajnika [5]. Planując leczenie operacyjne w przypadku torbieli endometrialnych jajnika, należy wziąć pod uwagę plany pacjentki dotyczące dalszej rozrodczości. Operację zachowawczą mającą na celu przywrócenie płodności najczęściej stosuje się u kobiet w wieku rozrodczym, które w przyszłości planują zajście w ciążę. Leczenie radykalne należy brać pod uwagę u kobiet nieplanujących kolejnych ciąż oraz u kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Głównym celem takiego leczenia jest zniesienie bólu oraz ograniczenie ryzyka raka jajnika (ryzyko transformacji nowotworowej wynosi 0,7%) [6].
Niezależnie od stopnia zaawansowania endometriozy preferowaną techniką leczenia operacyjnego jest laparoskopia. Niemniej jednak w artykule Jones i wsp. z 2002 r. przedstawiono odpowiedzi 651 specjalistów uzyskanych na podstawie kwestionariuszy, z których wynikało, że częstość wykonywanych laparotomii w leczeniu torbieli endometrialnych jajnika w Wielkiej Brytanii wynosiła 42,3% [7]. Wynikać to może z dłuższej krzywej uczenia, niektórych pułapek i ograniczeń chirurgicznego nauczania, które zniechęcają doświadczonych lekarzy do stosowania laparoskopii. Zastosowanie optyki powiększającej umożliwia dokładniejszą wizualizację zmian oraz pozwala na szybszy niż w przypadku laparotomii powrót pacjentki do normalnej aktywności, zapewnia mniejszą liczbę powikłań, mniejsze ryzyko tworzenia zrostów pooperacyjnych, krótszą hospitalizację oraz większą precyzję zabiegu [8]. Oprócz ogólnie znanych zalet laparoskopii liczne prace dowodzą wyższości endoskopii nad klasyczną laparotomią. Catalano i wsp. przedstawili wyniki leczenia 132 kobiet w wieku poniżej 40. roku życia, u których rozpoznano torbiel endometrialną o średnicy nie mniejszej niż 3 cm [9]. Laparoskopie wykonano u 83 pacjentek, a laparotomie u 49, stwierdzając mniejsze ryzyko nawrotu torbieli endometrialnych, mniejsze ryzyko nawrotu dolegliwości bólowych oraz wyższy współczynnik zajścia w ciążę u pacjentek leczonych techniką endoskopową. Bateman i wsp. oraz inni badacze również potwierdzają wyższą wartość terapeutyczną technik endoskopowych nad tradycyjną laparotomią, co pokazują tabele I i II [10–12].
Dane zawarte w tabelach jednoznacznie pokazują, że laparoskopia w porównaniu z laparotomią powinna być standardem w leczeniu torbieli endometrialnych ze względu na: mniejsze ryzyko nawrotu dolegliwości bólowych, wyższy współczynnik zajścia w ciążę, krótszy czas operacji, hospitalizacji i rekonwalescencji oraz mniejszą utratę krwi.
Laparoskopia w porównaniu z laparotomią zmniejsza także ryzyko tworzenia zrostów pooperacyjnych. Potwierdzają to badania Milingos i wsp., w których pacjentki leczone z powodu niepłodności poddane zostały diagnostycznym zabiegom laparoskopii i laparotomii [11]. Następnie w ciągu 3–6 miesięcy wykonano operację typu second look techniką endoskopową, stwierdzając mniejszy odsetek zrostów w przypadku laparoskopii, co pokazuje tabela III.
Wskazaniem do leczenia torbieli endometrialnych jest przede wszystkim ból, niepłodność, a w dalszej kolejności – ryzyko przemiany złośliwej. W wielu pracach zostały opisane różne techniki leczenia endoskopowego endometriozy jajnika: drenaż i koagulacja, technika chirurgicznego oddzielenia torebki torbieli (stripping technique), technika łączona i trójstopniowa zaproponowane przez Donnez i wsp. [13].
Standardem w operacyjnym leczeniu torbieli endometrialnych jest wyłuszczenie pseudotorebki. Metoda strippingu – bo o niej mowa – polega na użyciu dwóch atraumatycznych narzędzi chwytnych, które wykorzystywane są do ciągnięcia torebki torbieli i prawidłowego miąższu jajnika w przeciwnych kierunkach. Wyłuszczenie torbieli może być wykonane na drodze dwóch różnych technik: bezpośrednio od brzegu (ryc. 1.) lub też przez okrężne nacięcie ściany torbieli, a następnie wyłuszczenie (ryc. 2.).
Mossa i wsp. przedstawili analizę 90 chorych leczonych powyższymi metodami [14]. Celem tego prospektywnego badania klinicznego z randomizacją była ocena czasu operacji, uzyskanej hemostazy, dokładności zabiegu, częstości nawrotów oraz współczynnika zajścia w ciążę. U 47 pacjentek wykonano wyłuszczenie torbieli metodą bezpośredniego wyłuszczenia (grupa A), a u 43 metodą okrężnego nacięcia połączonego z wyłuszczeniem (grupa B). W 12-miesięcznym okresie obserwacji stwierdzono:
•krótszy czas operacji w grupie B (55,5 min vs 65 min w grupie A);
•w grupie A całkowicie usunięto ścianę torbieli w 74,5% przypadków w porównaniu z 93% w grupie B (kompletne usunięcie ściany torbieli było głównym wyznacznikiem dokładności);
•całkowite ryzyko nawrotu dolegliwości bólowych w grupie A wynosiło 31% w porównaniu z 23,3% w grupie B (tab. IV);
•współczynnik zajścia w ciążę wyniósł 18,1% w grupie A
w porównaniu z 30,1% w grupie B;
•uzyskanie hemostazy za pomocą bipolarnych kleszczyków było niezbędne w 38,3% przypadków w grupie A oraz w 32,6% przypadków w grupie B.
Badanie to pokazuje, że okrężne nacięcie torbieli, a następnie jej wyłuszczenie wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia, krótszym czasem operacji, mniejszym ryzykiem nawrotu dolegliwości bólowych oraz wyższym współczynnikiem zajścia w ciążę.
Po wycięciu ściany torbieli hemostazę można uzyskać, wykorzystując energię elektryczną lub laser CO2. Laser CO2 charakteryzuje się doskonałą precyzją, ale słabszymi zdolnościami koagulacyjnymi. W Polsce ze względów ekonomicznych bardziej rozpowszechnione jest stosowanie narzędzi bipolarnych. W piśmiennictwie przedmiotu spotykane są również prace, w których porównano technikę wyłuszczenia torbieli z zabiegiem drenażu i zniszczenia torebki przy użyciu energii elektrycznej. W badaniach z randomizacją przeprowadzonych przez Beretta i wsp. przeanalizowano 64 przypadki pacjentek z endometriozą jajnika [15]. Średnia wieku wynosiła 30 lat. Wykazano, że metoda strippingu wykonana w 32 przypadkach, w porównaniu z drenażem i koagulacją, jest skuteczniejszą procedurą leczenia dolegliwości bólowych niezwiązanych z cyklem miesiączkowym (ryzyko nawrotu wynosiło 10% vs 52,9%), bolesnych stosunków płciowych (ryzyko nawrotu 20% vs 75%), bolesnych miesiączek (ryzyko nawrotu 15,8% vs 52,8%). Autorzy zwracają uwagę również na fakt, że w przypadku wyłuszczania torbieli 24-miesięczny skumulowany współczynnik zajścia w ciążę był wyższy w porównaniu z drenażem i koagulacją i wynosił 66,7% vs 23,5%. Ryzyko nawrotu torbieli wynosiło odpowiednio 6,2% dla strippingu i 18,8% dla drenażu z następową koagulacją. Saleh i Tulandi przedstawili w retrospektywnym badaniu wyniki leczenia 231 pacjentek, potwierdzając mniejsze ryzyko reoperacji w przypadku wyłuszczania torbieli, zwracając jednocześnie uwagę na fakt wyższego ryzyka nawrotu u pacjentek ze zmianami o większej średnicy [16]. Również Alborzi i wsp., na podstawie badania z randomizacją, potwierdzają przewagę wyłuszczenia torbieli nad drenażem i koagulacją, szczególnie u pacjentek leczonych z powodu niepłodności oraz dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej [17]. Wyniki tych badań przedstawia tabela V.
W 2005 r. Hart i wsp. dokonali przeglądu bazy Cochrane, którego celem było wskazanie najbardziej skutecznej techniki leczenia torbieli endometrialnych, potwierdzając, że laparoskopowe wyłuszczenie torbieli w porównaniu z drenażem i koagulacją wiąże się ze [18]:
•zmniejszeniem ryzyka nawrotu endometriozy [iloraz szans (odds ratio – OR) 0,41; 95-procentowy przedział ufności (95 percent confidence interval – 95% CI) 0,18–0,93];
•zwiększoną częstością spontanicznych ciąż u kobiet, które wcześniej miały udokumentowaną niepłodność (OR 5,21; 95% CI 2,04–13,29);
•zmniejszeniem częstości nawrotu takich dolegliwości, jak:
–bolesne miesiączkowanie (OR 0,15; 95% CI 0,06–0,38);
–bolesne stosunki płciowe (OR 0,08; 95% CI 0,01–0,51);
–ból niezwiązany z cyklem miesiączkowym (OR 0,10; 95% CI 0,02–0,56).
Niektórzy badacze zakwestionowali laparoskopową technikę wyłuszczenia torbieli endometrialnych jajnika, ponieważ w trakcie oddzielania torebki torbieli może dojść do usunięcia niezmienionej chorobowo tkanki jajnika wraz z możliwością utraty pęcherzyków [19, 20]. W badaniach przeprowadzonych przez Donnez i wsp. wykazano, że jedynie w okolicy wnęki tkanka jajnika usuwana wraz z pseudotorebką torbieli zawiera pęcherzyki pierwotne i wtórne [13]. Natomiast w pozostałej części jajnika tkanki przylegające do pseudotorebki nie wykazują cech morfologicznych normalnego miąższu jajnika – w większości przypadków nie stwierdzono obecności pęcherzyków lub są obecne nieliczne pęcherzyki pierwotne (ryc. 3.).
Potwierdzają to badania Hachisuga i Kawarabayashi, w których w 68,9% przypadków stwierdzono obecność jednego lub więcej pierwotnych pęcherzyków w obrębie usuniętej pseudotorebki [21]. W tej samej pracy zwrócono uwagę na większe uszkodzenie tkanki jajnikowej w przypadku usuwania torbieli endometrialnej w porównaniu z wyłuszczaniem torbieli skórzastej. Podobne wyniki uzyskali Muzii i wsp., zwracając uwagę na fakt usunięcia tkanki jajnika wraz z pseudotorebką w 54% przypadków endometriozy, a w przypadku torbieli nieendometrialnych – w 6% [22]. Stąd też użycie energii elektrycznej (40 W), szczególnie w okolicy wnęki jajnika, w celu uzyskania hemostazy, wymaga dużej precyzji, co pozwala zmniejszyć uszkodzenia termiczne tkanek do powierzchni mniejszej niż 0,2 mm. Muzii i wsp. podkreślają również potrzebę precyzyjnej identyfikacji miejsca nacięcia torbieli oraz oceny miejsca krwawienia.
Alternatywą dla koagulacji może być szycie jajnika. Według Pellicano i wsp. użycie szwów wewnątrzjajnikowych jest prostą, bezpieczną i efektywną procedurą związaną z mniejszym ryzykiem tworzenia zrostów pooperacyjnych w porównaniu z użyciem energii bipolarnej [23]. W przypadku hemostazy uzyskanej za pomocą szwów ryzyko zrostów pooperacyjnych wynosiło 30,8%, natomiast w sytuacji użycia energii elektrycznej – 57,1%. Fedele i wsp. również podkreślają przewagę szycia jajnika jako metody uzyskania hemostazy [24]. Przedstawili oni analizę przypadków 47 kobiet, u których wykonano laparoskopowe wyłuszczenie torbieli jajnika (u 21 pacjentek zastosowano koagulację bipolarną – grupa A; u 26 pacjentek użyto szwów – grupa B). W 12-miesięcznej obserwacji stwierdzono częstsze zaburzenia miesiączkowania w grupie A (29% vs 12%) oraz mniejszy stopień redukcji rezerwy jajnikowej w przypadku zastosowania szwów wewnątrzjajnikowych (grupa B). Również Coric i wsp. zwracają uwagę na mniejsze uszkodzenie jajnika w przypadku użycia szwów w porównaniu z energią elektryczną (tab. VI) [25].
Wyniki zawarte w tabeli pokazują, że szycie jajnika w porównaniu z użyciem energii elektrycznej zmniejsza ryzyko zrostów pooperacyjnych, a także w mniejszym stopniu uszkadza jajnik, co znajduje odzwierciedlenie w liczbie pęcherzyków antralnych (antral follicle count – AFC) oraz w stężeniu folikulotropiny (follicle-stimulating hormone – FSH).
Wielu ginekologów uzależnia metodę postępowania od wielkości torbieli [26]. Zmiany do 5 mm są koagulowane bądź wycinane, a otrzymany materiał zawsze należy przesłać do badania histopatologicznego. W przypadku torbieli o średnicy do 3 cm stosuje się prosty drenaż i koagulację lub leczenie zachowawcze, natomiast torbiele powyżej 3 cm należy wyłuszczać. Donnez i wsp. w przypadku torbieli o średnicy powyżej 3 cm stosują technikę trójstopniową, opisaną po raz pierwszy w 1996 r. [27]. W pierwszym etapie wykonują jedynie drenaż torbieli oraz biopsję, a następnie wdrażają 12-tygodniową terapię analogami gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone – GnRH). Po zakończeniu terapii przeprowadzane jest ostateczne leczenie laparoskopowe polegające na waporyzacji torebki torbieli laserem CO2. Według Tsolakidis i wsp. technika trójstopniowa zaproponowana przez Donnez i wsp. powoduje mniejsze uszkodzenia jajnika w porównaniu z wyłuszczeniem [28]. Potwierdzili to, oznaczając stężenie hormonu antymüllerowskiego (anti-müllerian hormone – AMH), który dzięki swym unikalnym właściwościom należy do markerów odzwierciedlających AFC (rezerwa jajnikowa). Stężenie AMH < 1 ng/ml (wskazuje na znacznie zmniejszoną rezerwę jajnikową) silnie koreluje z ultrasonograficznie wyznaczoną liczbą pęcherzyków AFC, która również była oceniana w badaniach Tsolakidis i wsp. Mniejszą wartość w ocenie rezerwy jajnikowej miały oznaczenia stężeń FSH, luteiny (luteinizing hormone – LH), estradiolu (E2), inhibiny. Wyniki przedstawia tabela VII.
Podobne wyniki uzyskali Donnez i wsp. w opisanej w 2010 r. technice łączonej polegającej na jednoczesnym wyłuszczeniu 80–90% torbieli, a następnie waporyzacji pozostałych 10–20% ognisk endometriozy w okolicy wnęki przy użyciu lasera CO2 [13]. Ta nowa technika łączy najlepsze wyniki uzyskiwane metodą strippingu w zakresie nawrotu torbieli, ponieważ większość ściany zostaje usunięta, a jednoczesna ablacja oszczędza wnękę jajnika przed chirurgicznym uszkodzeniem. Również Malinowski i Maciołek-Blewniewska donoszą o konieczności wyłuszczania torebki przy większych torbielach, co niejednokrotnie jest trudne ze względu na jej ścisłe przyleganie do podścieliska jajnika [29].
W kwestii funkcji jajników po zabiegach operacyjnych dane w piśmiennictwie są sprzeczne. Chociaż Canis i wsp. oraz Marconi i wsp. nie wykazali wpływu wyłuszczenia torbieli na odpowiedź jajników na stymulację, inne dostępne prace wskazują na możliwość uszkodzenia tkanki jajnika przy stosowaniu tej techniki operacyjnej [30, 31]. W 2011 r. Var i wsp. przebadali 48 ko-
biet z obustronną endometriozą jajnika, aby ocenić wpływ dwóch różnych technik laparoskopowych na rezerwę jajnikową ocenianą na podstawie AFC oraz objętości jajnika [32]. Na podstawie tego badania z randomizacją wykazano, że zarówno wyłuszczenie torbieli, jak i koagulacja mają negatywny wpływ na rezerwę jajnikową, aczkolwiek metodą, która w większym stopniu prowadzi do uszkodzenia tkanki jajnika, jest wyłuszczenie pseudotorebki. Wyniki badań przedstawia tabela VIII.
Zmniejszenie odpowiedzi jajników po wyłuszczeniu torbieli endometrialnej potwierdzono także w kilku innych badaniach. Nargund i wsp. wykazali, że w cyklach z indukcją jajeczkowania, w przypadku normalnego jajnika, uzyskano znacznie większą liczbę pęcherzyków i oocytów w porównaniu z jajnikiem, w którym przeprowadzono zabieg wyłuszczenia torbieli endometrialnej [33]. Loh i wsp. zauważyli w swoich pracach zmniejszoną odpowiedź jajników – zarówno w cyklach naturalnych, jak i stymulowanych cytrynianem klomifenu – u kobiet poniżej 35. roku życia, które przeszły zabieg wyłuszczenia torbieli endometrialnej [34]. Ho i wsp. stwierdzili, że leczenie operacyjne endometriozy jajnika wywołuje słabą odpowiedź jajnika na kontrolowaną stymulację w porównaniu z odpowiedzią jajnika strony przeciwnej u tej samej osoby [35]. Te same wnioski potwierdzili Exacoustos i wsp., wskazując na znaczne zmniejszenie objętości jajnika, co może spowodować zmniejszenie rezerwy jajnikowej i upośledzenie funkcji jajnika [36].
Wnioski
1. Metodą z wyboru w leczeniu operacyjnym torbieli endometrialnych powinna być laparoskopia.
2. Wyłuszczanie pseudotorebki jest standardem w operacyjnym leczeniu torbieli endometrialnych.
3. Operacje z powodu torbieli endometrialnych zmniejszają rezerwę jajnikową. Potrzeba dalszych badań oceniających energię elektryczną i szycie jajnika jako metody uzyskania hemostazy oraz ich wpływ na rezerwę jajnikową.Piśmiennictwo
1. Sobstyl M, Tkaczuk-Włach J, Jakiel G. Endometrioza a dolegliwości bólowe u kobiet. Prz Menopauz 2012; 1: 60-4.
2. Moore J, Copley S, Morris J, et al. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 630-4.
3. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, et al. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2001; 76: 929-35.
4. Kurdoglu Z, Gursoy R, Kurdoglu M, et al. Comparison of the clinical value of CA 19-9 versus CA 125 for the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2009; 92: 1761-3.
5. Grzybowski W, Beta J, Fritz A i wsp. Wartość predykcyjna stężenia CA 125 w diagnostyce raka jajnika u kobiet przed i po menopauzie. Ginekol Pol 2010; 81: 511-5.
6. Kamiński P, Mazanowska N. Operacyjne leczenie endometriozy. W: Endometrioza. Wielgoś M (red.). Via Medica, Gdańsk 2010; 39-54.
7. Jones KD, Fan A, Sutton CJ. The ovarian endometrioma: why is it so poorly managed? Indicators from an anonymous survey. Hum Reprod 2002; 17: 845-9.
8. Kowalczyk-Steglińska M, Maciołek-Blewniewska G, Malinowski A. Leczenie operacyjne łagodnych nowotworów jajnika u dziewcząt: laparotomia czy laparoskopia? Ginekol Pol 2008; 79: 483-9.
9. Catalano GF, Marana R, Caruana P, et al. Laparoscopy versus microsurgery by laparotomy for excision of ovarian cysts in patients with moderate or severe endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3: 267-70.
10. Bateman BG, Kolp LA, Mills S. Endoscopic versus laparotomy management of endometriomas. Fertil Steril 1994; 62: 690-5.
11. Milingos S, Loutradis D, Kallipolitis G, et al. Comparison of laparoscopic surgery with laparotomy for the treatment of extensive endometriosis with large endo-metriomata. J Gynecol Surg 1999; 15: 131-6.
12. Busacca M, Fedele L, Bianchi S, et al. Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Hum Reprod 1998; 13: 2271-4.
13. Donnez J, Lousse JC, Jadoul P, et al. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil Steril 2010; 94: 28-32.
14. Mossa B, Ebano V, Tucci S, et al. Laparoscopic surgery for the management of ovarian endometriomas. Med Sci Monit 2010; 16: MT45-50.
15. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, et al. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998; 70: 1176-80.
16. Saleh A, Tulandi T. Reoperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas by excision and by fenestration. Fertil Steril 1999; 72: 322-4.
17. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, et al. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004; 82: 1633-7.
18. Hart R, Hickey M, Maouris P, et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata: a Cochrane Review. Hum Reprod 2005; 20: 3000-7.
19. Hemmings R, Bissonnette F, Bouzayen R. Results of laparoscopic treatments of ovarian endometriomas: laparoscopic ovarian fenestration and coagulation. Fertil Steril 1998; 70: 527-9.
20. Brosens IA, Van Ballaer P, Puttemans P, Deprest J. Reconstruction of the ovary containing large endometriomas by an extraovarian endosurgical technique. Fertil Steril 1996; 66: 517-21.
21. Hachisuga T, Kawarabayashi T. Histopathological analysis of laparosco-
pically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles. Hum Reprod 2002; 17: 432-5.
22. Muzii L, Bianchi A, Crocè C, et al. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril 2002; 77: 609-14.
23. Pellicano M, Bramante S, Guida M, et al. Ovarian endometrioma: postoperative adhesions following bipolar coagulation and suture. Fertil Steril 2008; 89: 796-9.
24. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Bipolar electrocoagulation versus suture of solitary ovary after laparoscopic excision of ovarian endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11: 344-7.
25. Coric M, Barisic D, Pavicic D, et al. Electrocoagulation versus suture after laparoscopic stripping of ovarian endometriomas assessed by antral follicle count: preliminary results of randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet 2011; 283: 373-8.
26. Martin DC, O’Conner DT. Surgical management of endometriosis-associated pain. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30: 151-62.
27. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, et al. Large ovarian endometriomas. Hum Reprod 1996; 11: 641-6.
28. Tsolakidis D, Pados G, Vavilis D, et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertil Steril 2010; 94: 71-7.
29. Malinowski A, Maciołek-Blewniewska G. Chirurgiczne leczenie bólu w endometriozie. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2005; 41: 7-9.
30. Canis M, Pouly JL, Tamburro S, et al. Ovarian response during IVF-embryo transfer cycles after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts of >3 cm in diameter. Hum Reprod 2001; 16: 2583-6.
31. Marconi G, Vilela M, Quintana R, Sueldo C. Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas does not affect the ovarian response to gonadotropin stimulation. Fertil Steril 2002; 78: 876-8.
32. Var T, Batioglu S, Tonguc E, Kahyaoglu I. The effect of laparoscopic ova-
rian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ova-
rian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume: a prospective randomized study. Fertil Steril 2011; 95: 2247-50.
33. Nargund G, Cheng WC, Parsons J. The impact of ovarian cystectomy on ovarian response to stimulation during in-vitro fertilization cycles. Hum Reprod 1996; 11: 81-3.
34. Loh FH, Tan AT, Kumar J, Ng SC. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertil Steril 1999; 72: 316-21.
35. Ho HY, Lee RK, Hwu YM, et al. Poor response of ovaries with endometrioma previously treated with cystectomy to controlled ovarian hyperstimulation. J Assist Reprod Genet 2002; 19: 507-11.
36. Exacoustos C, Zupi E, Amadio A, et al. Laparoscopic removal of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 68-72.
